黃卓雅 劉英霞 王秀平 廖鵬娟 鐘鳴 蘇桂曉 王曉冰 趙文麗

【摘要】 目的：分析宮頸神經內分泌癌的臨床及病理特征，進一步揭示其生物學本質，為正確的病理診斷提供科學證據。方法：收集惠州市中心人民醫(yī)院及惠州市第一人民醫(yī)院2008年1月-2019年12月診斷原發(fā)性宮頸神經內分泌癌患者共10例，分析其臨床、病理特征，采用免疫組化方法確定其神經內分泌標記物表達特征并進行隨訪。病理切片由3位病理醫(yī)生獨立評估。結果：10例患者年齡33～78歲，中位年齡47歲，平均年齡（50.1±15.1）歲。9例小細胞型，1例大細胞型;8例單純性，2例混合性。1例液基細胞學提示陽性結果。1例二代測序檢測出攜帶體細胞突變。免疫組化染色癌細胞CK陽性率100%（9/9），Ki67增殖指數60%～90%。神經內分泌標記物Syn、CgA、NSE、CD56陽性率分別為90.0%（9/10）、55.6%（5/9）、83.3%（5/6）、85.7%（6/7），癌細胞CK陽性率最高。獲得隨訪資料3例患者均發(fā)生遠處轉移，最常見轉移部位胰腺、肝臟。結論：宮頸神經內分泌癌病理類型以單純性小細胞型最常見，正確診斷基于HE及免疫組化染色，液基細胞學檢查可有陽性發(fā)現但診斷價值有限。宮頸神經內分泌癌是一組罕見而高度惡性腫瘤，遠處轉移常見，預后差，除放化療外還需更加個體化的靶向精準治療。

【關鍵詞】 宮頸 神經內分泌癌 免疫組化 二代測序 臨床病理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.075 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-0-04

[Abstract] Objective： To analyze the clinical and pathological features of cervical neuroendocrine carcinoma， further reveal its biological essence and provide scientific evidence for correct pathological diagnosis. Method： A total of 10 patients with primary cervical neuroendocrine carcinoma diagnosed in Huizhou Central People's Hospital and Huizhou First Peoples Hospital from January 2008 to December 2019 were collected. The clinical and pathological features were analyzed， and the expression characteristics of neuroendocrine markers were determined by immunohistochemical method and followed up. The biopsies were evaluated independently by 3 pathologists. Result： The 10 patients aged 33～78 years， with a median age of 47 years and an average age of （50.1±15.1） years， 9 cases were small cell type and 1 case was large cell type， 8 cases were simple and 2 cases were mixed. Liquid - based cytology indicated a positive result in 1 case. One case of somatic cell mutation was detected by second-generation sequencing. Immunohistochemical staining showed CK positive rate of 100% （9/9） and Ki67 proliferation index of 60%～90%.The positive rates of neuroendocrine markers Syn， CgA， NSE and CD56 were 90.0% （9/10）， 55.6% （5/9）， 83.3% （5/6） and 85.7% （6/7）， respectively， with the highest positive rates of CK. During the follow-up period， 3 patients suffered from recurrence and metastasis， the most common metastatic location was pancreas and liver. Conclusion： Pure small cell type is the most common type of cervical neuroendocrine carcinoma in pathogy. The effective diagnosis is based on HE and immunohistochemical staining. Liquid-based cytology might be positive but the diagnostic value was quite limited. Cervix neuroendocrine carcinoma is a very rare but trulyaggressive disease， that requires an individualized multidisciplinary management.

[Key words] Cervix Neuroendocrine carcinoma Immunohistochemistry Second-generation sequencing Clinicopathological

First-authors address： Huizhou Municipal Central Hospital， Huizhou 516001， China

神經內分泌腫瘤在女性生殖系統(tǒng)的所有部位均罕見。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）對子宮內膜、宮頸、陰道和外陰的神經內分泌腫瘤的分類進行了更新[1-2]，采用低級別神經內分泌腫瘤（low-grade neuroendocrine tumour）和高級別神經內分泌癌（high-grade neuroendocrine carcinoma）這兩個定義，以區(qū)別兩者截然不同的生物學行為，避免過度治療，后者包括小細胞型（neuroendocrine carcinoma of small cell type，SCNEC）和大細胞型（neuroendocrine carcinoma of large cell type，LCNEC）。

在子宮內膜和宮頸中，高級別比低級別常見，發(fā)生于宮頸比子宮內膜常見。在廣義的神經內分泌腫瘤中，小細胞癌代表了較差的分化程度及更具侵襲性的生物學行為。在宮頸原發(fā)性惡性腫瘤中，以鱗狀細胞癌最常見，腺癌次之，神經內分泌癌僅占所有宮頸癌0.9%～1.3%[3-4]，小細胞癌的生存率比宮頸鱗癌或腺癌明顯更差。本文主要探討的宮頸SCNEC罕見，預后比其他病理學類型差。Atienza-Amores等[3]認為由于宮頸神經內分泌癌（NEC）發(fā)生率低和缺乏實驗平臺，其分子病理特征仍然有許多未知，導致有針對性的分子靶向治療尚無臨床應用，類似于肺小細胞癌，宮頸SCNEC的基因組表型特征可用于鑒定出治療該疾病的分子靶向藥物。為了深入了解該組疾病的本質，筆者收集了2008年1月-2019年12月診治的10例宮頸NEC患者，分析其臨床、病理、分子特征，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市中心人民醫(yī)院及惠州市第一人民醫(yī)院2008年1月-2019年12月診治的原發(fā)性宮頸NEC患者共10例。納入標準：原發(fā)性宮頸神經內分泌腫瘤。排除標準：手術前經綜合治療的宮頸神經內分泌腫瘤。年齡33～78歲，中位年齡47歲，平均年齡（50.1±15.1）歲。年齡段分布：31～40歲3例，41～50歲3例，51～60歲2例，>60歲2例。

1.2 儀器及試劑

CK、Syn、CgA、NSE、CD56、Ki67抗體均購自上海長嘉生物技術開發(fā)有限公司;全自動免疫組化機購自Roche公司。

1.3 方法

免疫組化SP二步法：操作遵循試劑盒說明書進行，所有病例標本均經10%中性甲醛固定液固定、規(guī)范取材，石蠟包埋，連續(xù)切片厚度3 μm。切片脫蠟水化。3%H2O2水溶液處理10 min，PBS洗滌。加一抗4 ℃孵育過夜。其中，癌細胞CK檢測患者9例，Syn檢測患者10例，CgA檢測患者9例，NSE檢測患者6例，CD56檢測患者7例。

1.4 免疫組化判讀標準

CK、Syn、CgA及NSE胞漿陽性，CD56胞膜陽性，Ki67胞核陽性。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，計數資料以率（%）表示。

2 結果

2.1 組織學

8例為單純性，2例為混合性（1例合并宮頸腺癌，1例合并鱗狀細胞癌），單純性占80%;1例為大細胞型，9例為小細胞型，小細胞型占90%。鏡下特征：腫瘤呈不規(guī)則巢狀、小梁狀、片狀、單個散在、“玫瑰花環(huán)”樣或彌漫分布結構模式;核漿比增高、胞漿稀少、可見裸核，見大量核分裂象，可見腫瘤性凝固性壞死。神經內分泌特征包括染色質細膩、碳粉樣核染色質、核仁不明顯，見圖1。

2.2 液基細胞學

其中3例患者曾行TCT檢測，1例細胞學診斷意義不明鱗狀上皮病變，不除外高級別上皮內瘤變（ASC-H），活檢診斷SCNEC;余2例陰性。液基細胞學制片可見呈巢團狀排列腫瘤細胞，排列紊亂、無極性，瘤細胞體積小、核漿比增高、核膜不規(guī)則、胞核深染、染色質粗糙。

2.3 免疫組化

瘤細胞CK陽性率100%（9/9），Syn陽性率90.0%（9/10），CgA陽性率55.6%（5/9），NSE陽性率83.3%（5/6），CD56陽性率85.7%（6/7）;Ki67增殖指數60%～90%。提示癌細胞CK陽性率最高，CgA陽性率較差，應當與其他標記物聯(lián)合應用;CD56在小細胞癌嚴重擠壓的區(qū)域，胞漿可陽性，包膜信號不明顯，見圖2、圖3。

2.4 臨床結局

獲得隨訪資料3例患者均發(fā)生全身多處轉移，以單純性小細胞型多見，最常見轉移部位胰腺、肝臟。報告如下：（1）患者35歲，2013年3月宮頸TCT檢查示ASCH，2013年6月宮頸活檢病理診斷為SCNEC，2014年6月行宮頸TCT檢查示ASCH，2018年3月診斷胰尾高級別神經內分泌癌，癌細胞CK、Syn、CgA、NSE、CD56及CK19均陽性，Ki67增殖指數80%;腫瘤無進展生存期12個月。（2）患者48歲，2013年1月宮頸活檢診斷SCNEC，行放化療，2014年12月多器官轉移，包括肝臟、脾臟、腹膜后淋巴結等;該例腫瘤無進展生存期10個月。

（3）患者35歲，2015年6月因“產后陰道流血4月”行宮頸癌根治術，診斷LCNEC，Ⅰb2期，后經放化療，2016年5月盆腔復發(fā)，多發(fā)淋巴結轉移，2017年3月全身多發(fā)遠處轉移，至肝臟、脾臟、胰腺等器官;腫瘤無進展生存期11個月。該例癌組織二代測序檢測，檢出2個具有臨床意義的體細胞變異，ERBB3（p.A232V）c.695C>T及MAP2K1（p.L375I）c.1123C>A;ERBB3第6外顯子A232V錯以突變在腫瘤體細胞突變數據庫COSMIC中記錄為致病的突變，有小型研究支持其對靶向藥物阿法替尼（afatinib）敏感。

3 討論

最近，Xing等[5]證明宮頸SCNEC中涉及MAPK，P13K/AKT/mTOR和TP53/BRCA通路的體細胞突變。該研究報道8例患者基于二代測序技術的基因變異檢測結果。顯示1例攜帶4種基因變異，3例攜帶3種基因變異，1例攜帶2種基因變異，3例攜帶1種基因變異。其中攜帶TP53突變最常見（4/8），PIK3CA次之（3/8），還包括cMyc、BRCA、ERBB2、KRAS、PTEN、RB1等。值得關注的是檢出BRCA1/2基因變異。一般認為，BRCA 2突變患者可選擇的靶向藥物為PARP抑制劑，即尼拉帕利（Niraparib）、魯卡帕利（Rucaparib）和奧拉帕尼（Olaparib）等。另外，Rose等[6]報道1例宮頸NEC患者攜帶BRCA 2外顯子缺失變異，采用PARP抑制劑治療獲益?？梢娀驒z測可能會提供更多有用的信息，以揭示宮頸NEC分子特征和指導潛在的個體化治療靶點。

宮頸NEC屬罕見腫瘤，據報道，其發(fā)病中位年齡范圍34～43歲，中位總生存期范圍22.8～33.3個月[7-9]。特點為好發(fā)于較年輕患者、易復發(fā)轉移等[8]。免疫組化染色CD56陰性者復發(fā)率高，總體預后差[9-10]，Ki67增殖指數高亦預測復發(fā)及較差的臨床結局[10]。分型方面，小細胞型占68.7%～90%[7，11];5年生存率44.9%[7]，死亡率28%～40%[7，11]，總體預后與年齡、腫瘤成分為單純性或混合性均無顯著相關性[7]。在本研究中，患者中位年齡47歲，較集中于30～50歲年齡段，小細胞型占90%，單純性占80%;宮頸NEC以單純性小細胞型多見。獲得隨訪資料3例患者均發(fā)生復發(fā)、遠處轉移，與上述文獻報道結果基本一致[7-11]。另一方面，由于缺乏隨訪資料，目前尚無直接證據支持CD56陰性者復發(fā)率較高。

馮敏等[11]報道國內最大宗宮頸NEC研究，免疫組化檢測癌細胞Syn、CD56、NSE、S-100及CgA陽性率依次分別為93.9%、84.2%、74.4%、64.6%及51.2%;Syn陽性率最高，CgA陽性率最低。支文雪等[12]報道宮頸NEC患者無特異性臨床表現。免疫組化染色Syn、CgA、CD56及CK陽性率均為100%，指出Syn、CgA及CD56均為敏感性較高的診斷標志物。Ganesan等[4]報道大宗國外宮頸NEC系列研究，指原發(fā)性宮頸NEC僅占同期宮頸癌1.3%。NEC患者生存率明顯低于非NEC患者，前者中位生存期33.3個月，后者中位生存期315.0個月。值得關注的是，他們提出明確的形態(tài)學和免疫組化的標準來診斷宮頸NEC，確定Syn是神經內分泌方向分化敏感性、特異性最高的陽性標記物。最近，Tempfer等[13]報道一項描述宮頸NEC臨床病理特征、治療、預后的薈萃分析，包括112項研究358例患者，免疫組化檢測癌細胞Syn、NSE、CgA及CD56陽性率依次分別為80%、70%、66%及60%;Syn陽性率最高，CD56陽性率最低。本研究結果顯示，免疫組化檢測癌細胞癌細胞CK、Syn、NSE、CgA、CD56陽性率分別為100%（9/9）、90.0%（9/10）、83.3%（5/6）、55.6%（5/9）、85.7%（6/7）;CK陽性率最高，Syn次之。復習文獻[12-14]，筆者認為CK、Syn均為診斷宮頸NEC敏感性較高標志物。

治療方面，Tempfer等[13]認為目前主要治療方法是根治性手術聯(lián)合放、化療，且沒有標準的化療方案，順鉑/卡鉑和依托泊苷是最常用的方案。免疫檢查點抑制劑和靶向藥物可能使患者獲益，但仍缺乏有力證據。Morgan等[14]采用免疫組化法檢測10例宮頸NEC的PD-L1表達情況，陽性率70%，呈局灶性表達，提示部分患者可能適合接受免疫檢查點抑制劑治療，作為這種高度侵襲性疾病的有前景的替代療法。據報道，宮頸NEC患者接受根治性手術和輔助化療后，2年和5年總體生存率為分別為60.3%和38.6%，輔助放療并不能提高生存率[15];伴遠處轉移的宮頸SCNEC患者3年生存率僅為9.4%[16]。由于該病罕見，因此沒有針對其臨床管理的前瞻性試驗。治療通常以較常見的肺SCNEC為參照模型。在發(fā)生遠處轉移的情況下，主要采用卡鉑和依托泊苷治療[17]。Xu等[18]認為根治性手術結合類似于小細胞肺癌的治療方案可能是SCNEC的潛在治療方法?？梢?，肺外NEC的預測因素仍是未知之數，鮮有研究按部位評估肺外NEC的發(fā)病率和生存率。經手術、化療、放療等綜合手段治療，宮頸NEC的預后仍舊不理想。免疫檢查點抑制劑、靶向藥物、類似于小細胞肺癌的治療方案等具有廣闊的應用前景。

最后，在本研究中，包括1例順產后4月診斷LCNEC攜帶體細胞突變患者，1例SCNEC液基細胞篩查陽性患者。Xing等[5]已證實宮頸SCNEC中存在體細胞突變，使靶向治療成為可選擇的治療手段之一。關于宮頸LCNEC研究十分有限，且局限于細胞學及免疫組化檢測層面。Erdem等[19]報道1例31歲孕32周患者行宮頸息肉切除術后診斷為宮頸LCNEC，宮頸陰道涂片檢查陽性。觀察到非典型/意義不明細胞，細胞體積增大，核漿比增高，核染色質粗糙、不均勻。Habeeb等[20]報道1例33歲宮頸LCNEC患者，免疫組化顯示癌細胞Syn強陽性表達和高Ki67增殖指數。經姑息放療及化療，于首次確診后21個月死亡。筆者報道1例基于NGS技術檢測出LCNEC患者攜帶體細胞變異：ERBB3（p.A232V）c.695C>T及MAP2K1（p.L375I）c.1123C>A;證據級別為：有研究支持ERBB3對靶向藥物阿法替尼敏感。NGS技術可以用少量DNA篩選基因的熱點變異，并且突變檢測的靈敏度更高。盡管NGS的數據分析和解釋更為復雜，但可以同時檢測幾種重要的突變類型，例如插入、缺失、融合、點突變和拷貝數變異等。因此筆者有理由相信，基于NGS檢測技術的靶向治療，將成為宮頸NEC治療新的研究方向。另有1例宮頸SCNEC患者液基細胞學篩查陽性，診斷為非典型鱗狀上皮細胞。Nishiumi等[21]曾報道1例宮頸原位腺癌伴SCNEC患者的細胞學特點，指出在炎癥背景中，神經內分泌癌細胞體積小而圓、核漿比增高、核圓形、碳粉狀核染色質、核仁不明顯。筆者認為，小細胞型在宮頸細胞學篩查中很難發(fā)現且易誤診為異常鱗狀上皮。分析原因，液基細胞制片小細胞癌的細胞特征為體積小、核漿比增高、可為裸核，核染色質深等，易漏診、易與炎癥細胞、宮頸管腺細胞、特別是高級別上皮內瘤變相混淆;反之，在診斷宮頸鱗狀上皮/腺上皮病變時，需要仔細觀察以免漏診神經內分泌癌成分。