陳鯀　張星　李嘉根　叢玲華

[摘要] 目的 探討前哨淋巴結(jié)活檢技術在甲狀腺乳頭狀癌外科手術中的應用價值及其可行性。 方法 選取2017年5月～2019年3月我院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者88例，根據(jù)觀察指標分析，對腫瘤分期：局部晚期（N3、M0或T2～3、N2;T4、所有N、M0）或早期（T2～3、N0～1、M0），采取隨機化前完成所有必須的基線實驗室測定和影像學檢查。使用前哨淋巴結(jié)活檢技術進行手術。前哨淋巴結(jié)活檢技術作為重要的標準。探討了檢出結(jié)果分析、檢出位置分析、腫瘤部位與SLN位置分析、SLNB的靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率及準確率計算。結(jié)果 88例前哨淋巴結(jié)患者中，1枚淋巴結(jié)28例，占31.8%;2枚淋巴結(jié)32例，占36.4%;3枚淋巴結(jié)15例，占17.0%;4枚13例，占14.8%。所有檢測出前哨淋巴結(jié)的甲狀腺乳頭狀癌的患者中，靈敏度為39.8%（35/88）;特異度為98.86%（87/88），假陰性率為11.4%（10/88），假陽性率為0，準確率為73.9%（65/88）。結(jié)論 在甲狀腺乳頭狀癌外科手術中，前哨淋巴結(jié)活檢技術可以提高手術的效果。

[關鍵詞] 前哨淋巴結(jié)活檢技術;甲狀腺乳頭狀癌;外科手術;峽部腫瘤

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0129-04

The application value and feasibility of sentinel lymph node biopsy in surgery of papillary thyroid carcinoma

CHEN Gun1 ZHANG Xing2 LI Jiagen2 CONG Linghua1

1.Department of Pathology， Yinzhou Hospital Affiliated to Ningbo University School of Medicine， Yinzhou? ?301040， China; 2.Department of Thyroid and Breast Surgery， Yinzhou Hospital Affiliated to Ningbo University School of Medicine， Yinzhou? ?301040， China

[Abstract] Objective To explore the value and feasibility of sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcinoma. Methods Eighty-eight patients with papillary thyroid carcinoma from May 2017 to March 2019 admitted to our hospital were selected. According to the analysis of observation indicators， the tumor was staged： early （T2-3.N0-1.M0） or locally advanced （T2-3， N2 or N3， M0， T4， all N.M0）. The baseline laboratory determination and imaging must be completed before randomization. The sentinel lymph node biopsy technique was used for the operation. The sentinel lymph node biopsy technique was used for surgery and as an important standard. The detection result analysis， detection position analysis， tumor site and SLN position analysis， SLNB sensitivity， specificity， false negative rate， false positive rate and accuracy calculation were explored. Results Of the 88 patients with sentinel lymph nodes， 28 had 1 lymph node， accounting for 31.8%; 32 had 2 lymph nodes， accounting for 36.4%; 15 patients had 3 lymph nodes， accounting for 17.0%; 13 had 4 lymph nodes， accounting for 14.8%. Of all patients with papillary thyroid carcinoma who were detected with sentinel lymph nodes， the sensitivity， specificity， false negative rate， false positive rate and the accuracy rate was 39.8%（35/88）， 98.86%（87/88）， 11.4%（10/88）， 0， and 73.9%（65/88）. Conclusion In the surgery of papillary thyroid carcinoma， the sentinel lymph node biopsy technique can improve the effect of the surgery， and also has certain guiding significance. It should be further promoted and applied clinically.

[Key words] Sentinel lymph node biopsy technique; Papilloma of thyroid; Surgery; Tumor of isthmus

對于頸部淋巴結(jié)陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者的治療方案一直存在爭議，鑒于前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌和黑色素瘤疾病上的應用，國內(nèi)外許多學者在探討將其用于甲狀腺乳頭狀癌治療，提出如果前哨淋巴結(jié)陽性，則根據(jù)前哨淋巴結(jié)部位行頸部淋巴結(jié)清除術加術后碘131放療，反之，則行甲狀腺次全或全部切除。前哨淋巴結(jié)活檢的技術主要運用到甲狀腺乳頭狀癌外科手術中的應用價值是可行性的。本文以88例臨床病例為基礎，分析了前哨淋巴結(jié)的檢出結(jié)果、檢出位置、靈敏度及特異度等，為前哨淋巴結(jié)技術在甲狀腺乳頭狀癌手術中的應用提供了一定的理論基礎。在頭頸部位中最為常見的惡性腫瘤為甲狀腺乳頭狀癌，乳頭狀癌在分化型甲狀腺乳頭狀癌中，會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，臨床中的檢查或肉眼就可以看出轉(zhuǎn)移，測定轉(zhuǎn)移率為14.5%～51.0%[1]。然而淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移率較高，達24.6%～85.9%，所以在臨床中，淋巴結(jié)陰性的處理方式有很多爭議。在黑色腫瘤以及乳腺癌中，SLNB（前哨淋巴結(jié)活檢）可以更好地判斷淋巴結(jié)受累[2]。為了解前哨淋巴結(jié)活檢技術在甲狀腺乳頭癌手術的可行性及應用價值，本文選取2017年5月～2019年3月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者88例進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2019年3月我院甲狀腺乳頭狀癌患者88例，納入標準：①患者術前經(jīng)過B超檢查，及下細針穿刺細胞檢查而確診;②無化療史、且未行過甲狀腺手術;③年齡>46歲;④患者對本研究知情同意并表示配合，并簽署相關同意書。排除標準：①經(jīng)過CT、體檢、超聲等檢查，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;②有甲狀腺手術史;③腦、肺、骨等出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;④患有其他惡性腫瘤。甲狀腺乳頭狀癌患者88例，男26例，女62例，年齡52～73歲，平均（62.5±1.6）歲。

1.2 入組標準

①患者術前經(jīng)B超檢查及細針穿刺細胞檢查而確診;②患者無化療史、且未行過甲狀腺手術;③年齡>46歲;④患者對本研究知情同意并表示配合，并簽署相關同意書;⑤對染料無過敏史。

1.3 排除標準

①經(jīng)過CT、體檢、超聲等檢查，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;②有甲狀腺手術史;③腦、肺、骨等出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;④患有其他惡性腫瘤。

1.4 方法

前哨淋巴結(jié)活檢技術作為金標準。手術前1 d對患者進行B超引導下的細針穿刺細胞學檢查，確診為甲狀腺乳頭狀癌[3]。術中對患者進行全麻，將頸部行L型皮紋切口，然后將頸中線及頸前皮瓣進行分離，將甲狀腺表面全部暴露出來，確定腫瘤位置，使用2%的美蘭抽取0.1 mL對腫瘤部位進行注射，盡量將甲狀腺保持在最初的位置，然后找到位于藍染淋巴管末端尚未染色的淋巴結(jié)及接近甲狀腺的藍染淋巴結(jié)，確定為前哨淋巴結(jié)[4]。在尋找中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的過程中還要注意頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)。當將前哨淋巴結(jié)切除后，將腫瘤側(cè)頸部改良性清掃、側(cè)次全切除、甲狀腺患葉峽部切除，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、脊副神經(jīng)，最后將其他未染色淋巴結(jié)分區(qū)和前哨淋巴結(jié)送病理科檢測。

乳房切除術后標本。88例標本中，原發(fā)腫瘤31例。根據(jù)NAC Miran范圍擴展的膨脹，將乳腺標本切掉呈徑向放射狀向外面擴散3 cm，在-20℃冰箱冷卻樣品12～24 h。從乳腺皮膚外面取刀痕，用雙色涂片法標記位置點，沿乳腺組織方向各個部位切片。放置自制大斷面臺，間隔3 mm。取樣，被切割成層封三圖5。

為了對組織變性進行預防，將肽夾加入固定，對切片標本進行計數(shù)。病理區(qū)，將病理大切片包埋臺自行制作出來，將組織切片切斷包埋。（徠卡）一種大的切片機，各個蠟塊切片，切片厚度，He染色印章。制作步驟為：福爾馬林固定24 h，二甲苯ⅠH.ERANSE 15～20 min;70%酒精脫水1 h，二甲苯ⅡH.E染色15～20 min，80%酒精脫水1 h，100%酒精ⅠH.E染色3～5 min，85%酒精脫水1 h，100%酒精Ⅱ HE染色3～5 min，90%酒精脫水1 h，95%酒精HE染色3～5 min，100%酒精脫水1 h，蘇木素HE染色5～10 min，100%酒精脫水1 h，1%鹽酸HE染色30 s;二甲苯透明2 h，0.2%氨水HE染色30～60 s，二甲苯透明2 h，伊紅HE染色1 min，二甲苯透明2 h，90%酒精HE染色2～3 min;石蠟進蠟6 h，90%酒精HE染色2～3 min，石蠟進蠟6 h，100%酒精 Ⅱ、100%酒精Ⅰ、二甲苯Ⅲ、二甲苯Ⅳ分別HE染色2～3 min、3～5 min、3～5 min、5～10 min、5～10 min。

5～10分88例患者中，26例在超聲引導下將原發(fā)腫瘤置入，然后在超聲引導下置入放射性粒子，在此過程中嚴格根據(jù)原標記物的位置，根據(jù)原美蘭標記物的范圍確定原發(fā)腫瘤范圍，前面一個標識以及另外一個放射性粒子（圖1）。以標記物以及放射性粒子為中心，分離乳腺標本，從原發(fā)腫瘤中放射切掉腫瘤，在冰箱中冷卻12～24 h。乳房皮膚的表面數(shù)平行于方向，并將幾個刀痕畫出來。標記定位點的乳腺組織，在此過程中運用平行雙色涂片法，切片放在自己做的的斷面采樣表及間隔時間上。軸與采樣平行，取平均切片（圖1）。分別登記切片，標識取出放射性核素，病理面積，將大型病理切片包埋表自行制作出來，包埋切斷的組織切片，（徠卡）一種大的切片機，各個蠟塊切片，切片厚度。對組織變形進行預防，鐵夾固定。下一步如表3。病理區(qū)將大型病理切片包埋臺自行制作出來，包埋切取組織切片。（徠卡）一種大的切片機，各個蠟塊切片，給密封件染色。制作步驟為：福爾馬林固定24 h，二甲苯ⅠH.ERANSE 15～20 min;70%酒精脫水1 h，二甲苯ⅡH.E染色15～20 min，80%酒精脫水1 h，100%酒精ⅠH.E染色3～5 min，85%酒精脫水1 h，100%酒精Ⅱ HE染色3～5 min，90%酒精脫水1 h，95%酒精HE染色3～5 min，100%酒精脫水1 h，蘇木素HE染色5～10 min，100%酒精脫水 1 h，1%鹽酸HE染色30 s;二甲苯透明2 h，0.2%氨水HE染色30～60 s，二甲苯透明2 h，伊紅HE染色1 min，二甲苯透明2 h，90%酒精HE染色2～3 min;石蠟進蠟6 h，90%酒精HE染色2～3 min，石蠟進蠟6 h，100%酒精Ⅱ、100%酒精Ⅰ、二甲苯Ⅲ、二甲苯Ⅳ分別HE染色2～3min、3～5 min、3～5 min、5～10 min、5～10 min。

甲狀腺乳頭狀癌保乳術后標本：在原發(fā)腫瘤的情況下7例保乳手術標本，根據(jù)NAC Miran前美蘭范圍擴展的膨脹。將切掉的腺體標本由原發(fā)腫瘤向外展開，用平行針包埋標記位點。步驟如下：乳腺切掉術后準備標本（圖1）。乳腺組織切片放大切片取材臺、3 mm間隔區(qū)間，Y軸平行采樣，將平均3～10個層面切取出來（圖1）。切片標記計數(shù)，對組織發(fā)生變形進行預防，用鐵夾固定。病理區(qū)自制大型病理切片包埋臺，切取組織切片包埋。（徠卡）大型組織切片機，各個蠟塊切片2～3張，切片厚度4～6 μm。HE染色封片。

5例保乳手術標本在超聲引導下，以標記夾放置前后的放射性粒子（圖2）為中心，將切掉的樣本從原發(fā)腫瘤向外擴張，并在平行針道內(nèi)嵌入線標記定位點。在自制的大切片提取臺上放置乳腺標本。間隔平行軸，平均切3～6個層面圖1。切片標記計數(shù)，放射性核素I125標記取出，病理區(qū)，將病理大切片包埋臺自行制作出來，包埋切斷組織切片。Leica Microm TP（徠卡）1020大組織切片機切片，各個蠟塊切片1～3張，切片厚度4～6 μm。HE染色封片。

1.5 觀察指標

腫瘤分期：晚期（T2～3、N2或N3、M0;T4.所有N.M0）或早期（T2～3、N0-1、M0）。

1.5.1 受體狀態(tài)? 已知激素受體狀態(tài)（ER及PgR）。

1.5.2 ECOG體力狀況? ≤1（東部腫瘤協(xié)作小組ECOG的體力狀況量表0級：充分活躍，能在患病前不受限制地從事所有活動;1級：限于劇烈的體力活動;2級：不臥床還可以自理但不能做其他工作?！?0%清醒時可以起床走動;3級：可以很少的自我護理。≥50%清醒時只能在床上及椅子上;4級：完全喪失能力不能照顧自己，完全躺在床上或局限在椅子上;5級：死亡）。

2結(jié)果

2.1檢出結(jié)果分析

88例前哨淋巴結(jié)患者中，1枚淋巴結(jié)28例，占31.8%;2枚淋巴結(jié)32例，占36.4%;3枚淋巴結(jié)15例，占17.0%;4枚淋巴結(jié)13例，占14.8%。

2.2檢出位置分析

88例患者中，處于中央?yún)^(qū)53例，占60.2%;處于頸靜脈區(qū)35例，占39.8%。

2.3腫瘤部位與SLN位置分析

88例患者中，上級腫瘤27例、中級腫瘤38例、下級腫瘤21例、峽部腫瘤2例;上級腫瘤中Ⅲ區(qū)12例，占44.4%;其中Ⅳ區(qū)11例，占40.7%;其中Ⅵ區(qū)4例，占14.8%。中級腫瘤中Ⅲ區(qū)16例，占42.1%;Ⅳ區(qū)14例，占36.8%;Ⅵ區(qū)8例，占21.1%。下級腫瘤中Ⅲ區(qū)6例，占28.6%;Ⅳ區(qū)13例，占61.9%;其中Ⅵ區(qū)2例，占9.5%。峽部腫瘤中Ⅵ區(qū)2例，占10.0%。見表1。

2.4 SLNB的靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率及準確率計算

所有檢測出前哨淋巴結(jié)的甲狀腺乳頭狀癌患者中，靈敏度39.8%（35/88）;特異度98.86%（87/88），假陰性率11.4%（10/88），假陽性率0，準確率為73.9%（65/88）。

3 討論

3.1術前檢查及觸診對是否有淋巴結(jié)無可靠診斷意義

前哨淋巴結(jié)活檢技術能更好地探查患者的淋巴結(jié)[5]。在46歲以上的患者中，盡管淋巴結(jié)的狀態(tài)相對較小，但淋巴結(jié)的狀態(tài)與甲狀腺乳頭狀癌的分期密切相關[6]。目前均無有效手段可以檢查患者是否淋巴會轉(zhuǎn)移，對甲狀腺乳頭狀癌的治療也存在爭論。國外相關文獻提示應行中央淋巴結(jié)清掃術。這種方法雖然可以減少常規(guī)解剖的一些并發(fā)癥，但在手術過程中會遺漏較小的腫瘤。如果是腫瘤較大的患者或無轉(zhuǎn)移的患者，進行此手術沒有意義[7]。因此，在臨床治療中可以準確判斷患者淋巴結(jié)的位置及狀態(tài)，同時也給患者帶來輕微創(chuàng)傷的治療。前哨淋巴結(jié)活檢術經(jīng)過多年的研究，可以預測甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移，對患者的手術有較大的影響，具有一定的治療意義。

3.2 腫瘤分布

88例患者中，上級腫瘤27例、中級腫瘤38例、下級腫瘤21例、峽部腫瘤2例;上級腫瘤中Ⅲ區(qū)12例，占44.4%;其中Ⅳ區(qū)11例，占40.7%;其中Ⅵ區(qū)4例，占14.8%。中級腫瘤中Ⅲ區(qū)16例，占42.1%;Ⅳ區(qū)14例，占36.8%;Ⅵ區(qū)8例，占21.1%。下級腫瘤中Ⅲ區(qū)6例，占28.6%;Ⅳ區(qū)13例，占61.9%;其中Ⅵ區(qū)2例，占9.5%。峽部腫瘤中Ⅵ區(qū)2例，占10.0%。

3.3 目前手術方式選擇的意義、價值及存在的問題

在陰性邊緣及全乳放療隨訪的前提，分布2個以上腫瘤病灶（多灶）可以接受保乳治療，多灶/多中心乳頭狀甲狀腺癌有可能會有不一樣的生物學特性及不好的預后。但專家一致認為，在保留乳腺癌手術的前提下，應考慮到負面的切緣、美容效果及全乳放療。只要能準確評價殘留腫瘤的范圍，多個中心殘留患者也能較好的控制。

3.4 腫瘤切除

向心型體積變小的腫瘤，其范圍是非常好辨認，若對它進行切片檢查后出現(xiàn)陰性的檢測結(jié)果，則可以同意患者采取不切掉乳房的化療方式;非向心型退縮的腫瘤易裂化，在進行化療之后會列成數(shù)個很小的腫瘤范圍，它們的范圍太多且很模糊，根本無從判斷其所處的正確范圍，加之部分切掉后會有腫瘤清除不干凈，這些剩余的腫瘤分布在多個范圍。若不切掉乳房，其特別容易部分性的復發(fā)或惡化而導致另一側(cè)也會出現(xiàn)感染。

3.5 前哨淋巴結(jié)活檢的主要方法

前哨淋巴結(jié)在甲狀腺乳頭狀癌手術中是無風險的，治愈率為78%～100%。前哨淋巴結(jié)活檢的主要方法有：①核素關節(jié)定位法;②生物染色示蹤法;③核素淋巴顯像+γ探針法以及生物染色示蹤法。敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率以及準確率分別為39.5%、100%、11.6%、0%及73.9%，說明該技術對患者有一定的意義，具有較好的可行性。它能反映甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)狀況，判斷甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，這種情況可作為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種治療方法[9-15]。

3.6活檢的優(yōu)點

活檢的優(yōu)點是沒有放射性污染，簡單而便宜。最終的結(jié)果也與醫(yī)生的經(jīng)驗以及手術水平有關。有研究表明，甲狀腺乳頭狀癌活檢檢出率為66%～97%。雖然有失敗的案例，但只是在早期，具體原因是注射后針眼沒有及時封閉，導致活檢溢出、污染及注射過程中快速注入更多液體造成污染。因為美蘭在淋巴結(jié)停留的時間較短，注射后要密切觀察患者。

4 結(jié)論與分析

4.1 成功率高于其他方法

用于患者的外科手術中具有一定的可行性。對預測甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定道理，為患者手術制定的方案也得到了肯定，由于的預后較好，因此在臨床上具有較高的實用價值。

4.2不一樣的退行方式手術方式的選擇不一樣

腫瘤需要以心臟回縮或單個殘留病灶的形式切掉。如果邊緣沒有腫瘤，多腫瘤殘留或散在消退的患者需要負邊緣距離，分子分型有助于患者個體選擇，降低局部復發(fā)率。

綜上所述，前哨淋巴結(jié)活檢可以提高手術效果，也具有一定的指導意義，值得在臨床上進一步推廣應用。

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（收稿日期：2019-12-20）

[基金項目] 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金項目（2017KY613）