秦華強(qiáng)，袁文生

(睢縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外一科，河南 商丘 476900)

隨著平均壽命不斷的延長(zhǎng)以及高血壓發(fā)病率的不斷提高，高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)發(fā)病率也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，發(fā)病率高居所有腦血管疾病的第2位，僅次于缺血性腦卒中。病理學(xué)研究顯示，HICH患者顱內(nèi)水腫、血腫是導(dǎo)致其出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷的主要原因，故HICH的治療關(guān)鍵在于及時(shí)清除顱內(nèi)血腫、水腫，進(jìn)而保護(hù)患者的神經(jīng)功能[1]。外科手術(shù)是目前臨床治療HICH的重要手段，可快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，從而抑制患者病情進(jìn)一步惡化，但傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著近些年微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展以及新型醫(yī)療器械的不斷普及，神經(jīng)外科手術(shù)也逐漸趨于微創(chuàng)化[2]。本研究回顧性分析2018年1月至2019年3月在睢縣人民醫(yī)院就診的80例HICH患者的臨床資料，探討腦室鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)手術(shù)方法將2018年1月至2019年3月在睢縣人民醫(yī)院就診的80例HICH患者分為常規(guī)組和腦室鏡組，各40例。常規(guī)組：男21例，女19例；年齡53～74歲，平均(62.48±4.63)歲；出血量33～56 mL；平均(45.68±5.16)mL；出血量≤45 mL共18例，>45 mL共22例；發(fā)病至入院時(shí)間1～5 h，平均(2.87±0.32)h。腦室鏡組：男21例，女19例；年齡54～76歲，平均(62.60±3.72)歲；出血量32～58 mL；平均(45.75±5.22)mL；出血量≤45 mL共17例，>45 mL共23例；發(fā)病至入院時(shí)間1～6 h，平均(2.83±0.34)h。常規(guī)組和腦室鏡組性別、年齡、出血量、發(fā)病至入院時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)睢縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床資料完整；(2)符合HICH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)出血量30～60 mL；(4)格拉斯哥昏迷評(píng)分≥6分；(4)術(shù)前未出現(xiàn)腦疝；(6)無(wú)顱腦手術(shù)史；(7)發(fā)病至入院≤24 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)其他類型腦血管疾??；(2)顱腦外傷史；(3)因動(dòng)脈瘤破裂、顱腦外傷等其他因素引發(fā)的腦出血；(4)重要器官功能不全；(5)嚴(yán)重感染；(6)凝血功能、免疫功能異常；(7)長(zhǎng)期服用抗凝、抗血小板類藥物；(8)惡性腫瘤；(9)精神障礙；(10)認(rèn)知障礙。

1.4 手術(shù)方法常規(guī)組接受常規(guī)開顱血腫清除術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，全麻后在血腫中心體表投影處做切口，翻轉(zhuǎn)皮瓣，暴露顱骨并進(jìn)行顱骨穿孔，擴(kuò)大骨窗后切開硬腦膜，在顳下回切開皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔，直視狀態(tài)下使用吸引器清除血腫，沖洗血腫腔，放置引流管，常規(guī)縫合包扎。腦室鏡組接受腦室鏡輔助微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療：對(duì)患者行氣管插管全麻，術(shù)前通過(guò)顱腦CT明確血腫位置和出血量，在出血量最大的CT層面距離頭皮最近處做3～4 cm的切口，牽開頭皮后進(jìn)行顱骨鉆孔(2.5 cm×2.5 cm)，使用骨蠟進(jìn)行骨緣止血，并在電凝過(guò)的硬腦膜上劃開1個(gè)小口；沿管道置入腦室鏡，清除血腫，術(shù)中使用電凝止血或凝膠海綿填塞止血，血腫清除完畢后使用生理鹽水沖洗血腫腔，放置引流管，常規(guī)縫合包扎。常規(guī)組和腦室鏡組術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療，24～48 h后拔出引流管。

1.5 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(術(shù)后引流量、住院時(shí)間)。(2)神經(jīng)功能：使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后7 d 神經(jīng)功能情況。(3)預(yù)后：術(shù)后持續(xù)隨訪3個(gè)月，使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)分級(jí)評(píng)估患者預(yù)后情況。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)與常規(guī)組比較，腦室鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少(P<0.001)。見表1。

表1 常規(guī)組和腦室鏡組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)水平比較

2.2 神經(jīng)功能術(shù)前，常規(guī)組和腦室鏡組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，常規(guī)組和腦室鏡組NIHSS評(píng)分低于術(shù)前，且腦室鏡組NIHSS評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.001)。見表2。

表2 常規(guī)組和腦室鏡組術(shù)前及術(shù)后7 d NIHSS 評(píng)分比較分)

2.3 預(yù)后術(shù)后3個(gè)月腦室鏡組GOS分級(jí)優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 常規(guī)組和腦室鏡組術(shù)后3個(gè)月GOS分級(jí)比較[n(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥腦室鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 常規(guī)組和腦室鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

HICH具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，可在發(fā)病數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至頂峰，不僅會(huì)直接影響腦組織供血、供氧，大量血腫、水腫還會(huì)壓迫腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，最終損害神經(jīng)功能，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至威脅患者生命[4-5]。

如何有效治療HICH一直是近些年臨床研究的重點(diǎn)，雖然藥物保守治療不會(huì)給患者帶來(lái)二次創(chuàng)傷，但藥物保守治療起效較慢，且臨床效果并不是十分理想，故多用于出血量較少的輕度腦出血患者。外科手術(shù)在HICH治療中具有重要地位，而傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)是臨床最為常用的一種術(shù)式，該術(shù)已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中能有效清除血腫，但該術(shù)需要將顱骨大范圍切除，手術(shù)操作復(fù)雜程度較高，且容易對(duì)其他正常組織帶來(lái)一定的損傷，故患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[6-7]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科應(yīng)用也愈發(fā)廣泛，本研究進(jìn)一步探討了腦室鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH的效果，結(jié)果顯示接受腦室鏡手術(shù)治療的腦室鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少，且腦室鏡組術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于接受傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療的常規(guī)組，術(shù)后3個(gè)月腦室鏡組GOS分級(jí)優(yōu)于常規(guī)組。相較于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，腦室鏡輔助手術(shù)治療具有操作簡(jiǎn)單、視野清晰、定位準(zhǔn)確、分辨率高、凝血效果良好等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)腦室鏡放大局部視野不僅可有效提高操作精細(xì)度，減少術(shù)中操作對(duì)正常腦組織的損傷，還能提高對(duì)死角部位的血腫清除率，而通過(guò)塑料管道進(jìn)出腦室鏡可進(jìn)一步減少對(duì)腦組織的過(guò)度牽拉，從而進(jìn)一步提高手術(shù)安全性[8-9]。

綜上所述， 接受腦室鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的HICH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且神經(jīng)功能恢復(fù)較好，預(yù)后更佳，該術(shù)式可作為治療HICH的首選術(shù)式。