黃鑫，趙佳佳，樊俊雅，田欣雨，孔紅嬌，林寧寧，張輝

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心臟康復(fù)中心，河南 鄭州 450014；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

研究表明，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)“冠心病”)患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，針對(duì)藥物治療效果不佳的冠心病患者，目前主要采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)，但現(xiàn)階段針對(duì)部分冠狀動(dòng)脈多支病變患者的效果欠佳[2]。糖尿病被認(rèn)為是冠心病的“等危因素”，越來(lái)越多的研究顯示冠狀動(dòng)脈多支病變患者常合并2型糖尿病[3]。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種治療缺血性疾病的輔助循環(huán)技術(shù)，通過(guò)其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)及血管生物學(xué)效應(yīng)達(dá)到治療效果[4]。本文旨在回顧分析1例冠狀動(dòng)脈多支病變合并2型糖尿病患者經(jīng)EECP的治療和轉(zhuǎn)歸，為臨床工作者在遇到此類(lèi)病例時(shí)提供更多的思路，也為心臟康復(fù)結(jié)合EECP在冠脈多支病變中的臨床應(yīng)用效果提供證據(jù)。

1 病例介紹

患者男性，50歲，以“間斷胸痛、胸悶5 a余”入院。5 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，局限于胸骨正中段后，呈隱痛，無(wú)放射，伴出汗，無(wú)惡心、嘔吐，持續(xù)約3～5 min，自行緩解，此后1周間斷發(fā)作3～5次，性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式均同前，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖示：前間壁異常Q波、ST-T改變。行冠脈造影示：左主干末端狹窄60%，前降支開(kāi)口狹窄85%，遠(yuǎn)端彌漫性狹窄70%，回旋支開(kāi)口狹窄60%，中遠(yuǎn)端彌漫性病變最重處95%，鈍緣支粗大，近中段狹窄95%，右冠近中段狹窄30%，后降支近段狹窄90%。于前降支病變處植入支架2枚，術(shù)后口服拜阿司匹林腸溶片、替格瑞洛等。2 a前無(wú)明顯誘因于夜間出現(xiàn)胸悶、氣喘、胸痛，無(wú)頸部緊縮感、肩背痛、大汗、黑朦、意識(shí)障礙等不適，遂急診至武漢某三甲醫(yī)院就診，行冠脈造影示：前降支近段支架內(nèi)管腔狹窄90%，前降支整體纖細(xì)，近中段管腔狹窄50%～80%，中遠(yuǎn)段管腔狹窄50～90%，第一對(duì)角支狹窄約70%，回旋支開(kāi)口及近段狹窄約70%，右冠遠(yuǎn)端狹窄90%，出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(見(jiàn)圖1)。心臟超聲：左心房收縮末期內(nèi)徑(left atrium diastolic dimension，LAD)44 mm； 左心舒張末期內(nèi)徑(left ventricularend diastolic dimension，LVD) 60 mm ；左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)32%，建議行心臟移植術(shù)，患者及家屬拒絕，故給予保守治療，堅(jiān)持口服鋁鎂匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀鈣、螺內(nèi)酯、美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯、曲美他嗪、阿卡波糖癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后上述癥狀仍間斷發(fā)作。為求進(jìn)一步治療，遂至鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診，門(mén)診診斷：(1)冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛 PCI術(shù)后，慢性心功能不全NYHA分級(jí)3級(jí)；(2)2型糖尿病。自發(fā)病來(lái)，神志清，精神差，睡眠較差，飲食一般，大小便正常，近期體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往史：糖尿病病史10余年，應(yīng)用阿卡波糖、諾和銳30門(mén)冬胰島素，規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，控制欠佳；否認(rèn)高血壓病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；無(wú)外傷史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史；吸煙史20 a，每日約15支，戒煙4 a，偶少量飲酒；父母已故，父親患有高血壓，同胞無(wú)高血壓病史。

A為RAO30°+CAU30°左冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(RAO：右前斜位；CAU：足位)；B為L(zhǎng)AO45°右冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(LAO：左前斜位)。

入院查體，體溫36.7 ℃，脈搏每分鐘89次，呼吸頻率每分鐘16次，血壓105/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音清，心律齊，雙下肢無(wú)水腫。入院后完善普通心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、靜息核素心肌灌注顯像、彩超等檢查及血脂、血糖、心肌酶、心肌標(biāo)志物、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血尿糞常規(guī)等檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。心電圖示：陳舊性心肌梗死，ST-T改變；心臟彩超示：LAD、LVD增大，LVEF減少伴室壁運(yùn)動(dòng)異常；靜息心肌灌注顯像示：靜息狀態(tài)下，左室心腔擴(kuò)大，前間壁-心尖區(qū)心肌血流灌注明顯減低/缺損，前壁、側(cè)壁及下后壁心肌血流灌注減低。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：陳舊性心肌梗死，心肌缺血，平均心律偏快，偶發(fā)房性期前收縮；低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇偏高；血糖及糖化血紅蛋白升高，余檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：(1)冠心病 PCI術(shù)后，心功能NYHA分級(jí)3級(jí)；(2)2型糖尿病；(3)外周動(dòng)脈粥樣硬化。

積極給予心臟康復(fù)五大處方：(1)運(yùn)動(dòng)處方(根據(jù)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)結(jié)果制定)；(2)藥物處方[營(yíng)養(yǎng)心肌(磷酸肌酸鈉)，抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片)，調(diào)脂(瑞舒伐他汀鈣片)，擴(kuò)血管(單硝酸異山梨酯片)，降糖(二甲雙胍片、阿卡波糖、諾和銳30門(mén)冬胰島素)，控制心室率(美托洛爾緩釋片)，改善能量代謝(曲美他嗪片)，心衰“金三角”(卡托普利片+美托洛爾緩釋片+螺內(nèi)酯片)]；(3)心理處方(根據(jù)焦慮、抑郁及生存質(zhì)量量表制定)；(4)營(yíng)養(yǎng)處方(由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定)；(5)戒煙處方，并實(shí)施EECP治療4個(gè)療程(采用PSK-Health公司生產(chǎn)的增強(qiáng)型體外反搏裝置，氣囊壓力0.025～0.035 MPa，每次30 min，每日2次，30 d為1個(gè)療程)。整個(gè)康復(fù)過(guò)程中LAD、LVD呈減小趨勢(shì)，LVEF整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，達(dá)正常范圍(見(jiàn)表1)，與治療前相比LVEF增加28%、LAD減少12 mm、LVD減少15 mm，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常也逐漸消失。靜息核素心肌灌注顯像心肌灌注情況明顯較前明顯改善(見(jiàn)圖2)，6分鐘步行試驗(yàn)較前明顯好轉(zhuǎn)(療程前∶療程后=150 m∶400 m)，患者生活狀態(tài)基本恢復(fù)正常，可行簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)，生活可基本自理。

A為2017年10月11日治療前；B為2019年10月9日治療后結(jié)果。

表1 患者治療期間心臟超聲部分結(jié)果

2 討論

冠心病合并糖尿病較單純冠心病患者發(fā)生急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床表現(xiàn)及相關(guān)癥狀更重，且死亡率也顯著上升[5]。研究表明冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變更加復(fù)雜，如多支病變、彌漫性病變、分叉病變等[6]?；颊吖跔顒?dòng)脈病變復(fù)雜與自身胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、過(guò)度炎癥、血管反應(yīng)性異常具有一定的相關(guān)性[7]。近幾年有關(guān)冠心病合并2型糖尿病治療方案的研究成為焦點(diǎn)，普遍存在的爭(zhēng)議為進(jìn)行PCI術(shù)還是CABG術(shù)。PCI術(shù)在冠脈多支病變的治療方面具有很大的挑戰(zhàn)性，冠脈多支病變通常需要植入更多支架或長(zhǎng)支架，但隨之而來(lái)的是支架再狹窄率和心血管不良事件發(fā)生率的不斷升高，常伴有無(wú)復(fù)流、慢血流以及心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[8-10]。針對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變合并2型糖尿病治療方式的探究在不斷進(jìn)行。

本病例患者診斷明確，入院時(shí)已無(wú)冠狀動(dòng)脈介入治療及旁路移植術(shù)適應(yīng)證，建議行心臟移植術(shù)，心臟移植是終末期心臟病患者的一種有效治療方法，但由于供體缺乏、免疫排斥等原因，心臟移植在臨床工作中開(kāi)展受限[11]。本例患者及家屬?gòu)?qiáng)烈反對(duì)行心臟移植術(shù)，故3 a前至鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟康復(fù)中心開(kāi)始在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上行心臟康復(fù)及增強(qiáng)型體外反搏治療。療程結(jié)束后患者一般狀況較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、胸痛次數(shù)較前減少，6分鐘步行試驗(yàn)較前明顯改善，心電圖、彩超、靜息核素心肌灌注顯像等檢查指標(biāo)均較治療前有所提高。

隨著冠心病發(fā)病率的不斷提高，在臨床工作中冠狀動(dòng)脈多支病變患者越來(lái)越常見(jiàn)，針對(duì)冠脈多支病變患者的治療手段目前主要有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈介入治療及心臟移植術(shù)等[12]。但每種治療方式都是其適應(yīng)證及禁忌證，對(duì)這類(lèi)患者PCI或CABG解決的均為局部問(wèn)題，效果不好，對(duì)于冠脈多支彌漫性病變患者來(lái)說(shuō)，不少醫(yī)患認(rèn)為只能采取藥物對(duì)癥治療，該病例通過(guò)心臟康復(fù)體外反搏綜合治療，改變了其結(jié)局，值得醫(yī)界深入思考。有研究表明EECP結(jié)合心臟康復(fù)在冠心病治療中具有顯著效果[13]。

心臟康復(fù)治療在臨床工作中呈現(xiàn)全面長(zhǎng)期的特點(diǎn)，治療過(guò)程涉及多個(gè)學(xué)科，主要采用綜合治療手段，涉及醫(yī)療相關(guān)評(píng)估、五大處方(運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、心理處方、營(yíng)養(yǎng)處方、戒煙處方)，減少心臟危險(xiǎn)因素，通過(guò)咨詢(xún)及教育手段預(yù)防或減少心血管事件的發(fā)生，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命的最終目的[14]。EECP是一項(xiàng)綠色、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的無(wú)創(chuàng)體外循環(huán)治療方式，在心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療等方面作用顯著。EECP的作用機(jī)制主要包括即時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制和特殊的血管生物學(xué)效應(yīng)：(1)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，EECP具有特殊的雙脈動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)特征，可不同程度的提高動(dòng)脈舒張期平均壓并降低動(dòng)脈收縮壓；EECP可改善左心室功能，平均提高心排出量25%；在增加心排出量的同時(shí)，可增加冠狀動(dòng)脈血流速度及壓力。(2)血管生物學(xué)效應(yīng)，EECP可在不損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的情況下，增加血管內(nèi)血流切應(yīng)力；EECP還可通過(guò)增加血漿一氧化氮及降低血漿內(nèi)皮素-1等改善血管內(nèi)皮功能；除此之外，EECP還可通過(guò)降低血漿腫瘤壞死因子-α及單核細(xì)胞趨化蛋白-1等水平，抑制炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激。有研究表明，EECP可促進(jìn)血管再生及側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放等[15]。一項(xiàng)關(guān)于EECP治療的2型糖尿病的研究顯示，EECP不僅可以降低即時(shí)的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖，還可降低糖化血紅蛋白水平，且其改善效果最長(zhǎng)可持續(xù)3個(gè)月，EECP可降低糖尿病患者胰島素抵抗程度，提升胰島素敏感指數(shù)，從而達(dá)到持續(xù)降糖的效果[16]。

綜上所述，EECP不僅在治療冠心病方面效果顯著，而且具有一定的輔助降糖作用，針對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變合并2型糖尿病的患者具有良好的適應(yīng)證。