靳浩, 傅春花, 黃文忠

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科, 重慶 401120)

分娩會(huì)帶來(lái)劇烈疼痛, 對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生不良生理及心理影響, 可能造成胎盤血流減少, 導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧等情況, 對(duì)母嬰安全造成不良影響[1]。 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以安全有效減輕產(chǎn)痛, 可使用單純硬膜外鎮(zhèn)痛以及腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式[2]。 舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類藥物, 可與脊髓μ受體結(jié)合產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用, 分娩鎮(zhèn)痛中可單獨(dú)鞘內(nèi)使用, 也可與局麻藥配伍使用從而降低局麻藥物濃度及消耗, 減輕對(duì)下肢肌力及循環(huán)的影響[3]。 因此, 本研究對(duì)比分析了單純舒芬太尼與舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射用于分娩鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 術(shù)前產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。 選取我院產(chǎn)科2016～2018年收治的90例分娩產(chǎn)婦。 將產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、 B、 C 3組, A組蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛, B組蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼和羅哌卡因聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛, C組單純硬膜外鎮(zhèn)痛, 每組30例。 A組產(chǎn)婦平均年齡為(24.49±4.36)歲, 平均孕周為(38.25±1.74)周; B組產(chǎn)婦平均年齡為(24.78±4.31)歲, 平均孕周為(38.56±1.85)周; C組產(chǎn)婦平均年齡為(24.49±4.18)歲, 平均孕周為(38.37±1.40)周。 納入標(biāo)準(zhǔn): ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí), 單胎且足月初產(chǎn)婦; 年齡<30歲; 身體素質(zhì)、 產(chǎn)道及胎兒情況均正常, 宮口開至2～3 cm, 產(chǎn)程進(jìn)入活躍期。 排除標(biāo)準(zhǔn): 不適宜經(jīng)陰道分娩; 有椎管內(nèi)麻醉禁忌證; 有嚴(yán)重妊娠合并癥; 有精神疾病及溝通障礙; 依從性差產(chǎn)婦; 拒絕分娩鎮(zhèn)痛等。

1.2 麻醉方法

監(jiān)測(cè)3組產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征及胎心監(jiān)護(hù), 建立靜脈通道, 于宮口開至2～3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛。 囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位, 選擇L2-3間隙, A、 B組行腰硬聯(lián)合穿刺, 于蛛網(wǎng)膜下腔注射2 mL預(yù)先配制好的藥液后硬膜外置管, 置入深度3～4 cm后產(chǎn)婦平臥, 推注試探劑量2.5%氯普魯卡因3 mL, 5 min后確認(rèn)無(wú)誤連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCA泵)。 C組行硬膜外穿刺置管, 流程同前, 試探計(jì)量后給予PCA泵內(nèi)藥物8 mL作為首次劑量, 具體配方下文詳述, 并連接PCA泵。

蛛網(wǎng)膜下腔用藥A組舒芬太尼5 μg; B組舒芬太尼 5 μg +鹽酸羅哌卡因2.5 mg, 均用生理鹽水稀釋至 2 mL。 硬膜外鎮(zhèn)痛泵使用統(tǒng)一配方: 0.1%鹽酸羅哌卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL, 背景劑量8 mL, 自控追加5 mL/次, 鎖定時(shí)間15 min。 操作完畢后產(chǎn)婦低流量吸氧 30 min, 產(chǎn)程中密切觀察胎心、 宮縮、 產(chǎn)婦生命體征、 鎮(zhèn)痛效果、 肌力等各項(xiàng)指標(biāo)。 使用VAS評(píng)分(0～10分)評(píng)估產(chǎn)婦疼痛, 3分以下為輕度疼痛, 分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。 使用Lovett分級(jí)法評(píng)估產(chǎn)婦下肢肌力。 于分娩結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察記錄產(chǎn)婦生命體征、 胎心監(jiān)護(hù)、 產(chǎn)程時(shí)間等基本情況; (2)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間: 注藥后至VAS評(píng)分≤3分的時(shí)間; (3)觀察麻醉前、 麻醉后30 min、 2 h、 宮口開全時(shí)的VAS評(píng)分、 血壓、 肌力; (4)觀察產(chǎn)婦出現(xiàn)瘙癢、 惡心嘔吐等異常情況; (5)分娩后發(fā)放滿意度評(píng)估表(已證明可行性及可行度)讓產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛評(píng)分, 總分100分, >80分表示為滿意, 統(tǒng)計(jì)滿意例數(shù); (6)用Apgar評(píng)分在新生兒出生1、 5 及 10 min 后評(píng)價(jià)其出生時(shí)窒息情況, 分別從呼吸、 心率、 肌張力、 皮膚顏色、 皺眉動(dòng)作5個(gè)方面評(píng)估新生兒身體狀況, 總分10分, 分?jǐn)?shù)越低表明窒息越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

A、 B組麻醉起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且均快于C組(P<0.05)。 A、 B組麻醉 30 min后VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 明顯低于C組。 三組麻醉后2 h及分娩時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05, 表1)。

表1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 三組產(chǎn)婦下肢肌力比較

麻醉后30 min、 2 h時(shí)A組Lovett分級(jí)高于B、 C組(P<0.05); 分娩時(shí)3組Lovett評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

表2 三組產(chǎn)婦肌力影響比較

2.3 三組產(chǎn)婦瘙癢發(fā)生率及滿意度比較

C組瘙癢發(fā)生率及滿意率低于A、 B組(P<0.05, 表3)。

表3 瘙癢發(fā)生率及滿意度比較 [n=30, n(%)]

2.4 三組產(chǎn)婦總產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分比較

三組總產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

分娩疼痛劇烈, 導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生生理和心理的不良反應(yīng), 使產(chǎn)婦喪失對(duì)自然分娩的信心, 并對(duì)胎兒造成負(fù)面影響。 研究表明疼痛程度越高、 產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)越易影響產(chǎn)婦產(chǎn)生不良情緒, 且負(fù)面情緒也增加疼痛, 如此惡性循環(huán)導(dǎo)致分娩困難, 有效的分娩鎮(zhèn)痛可以降低因疼痛帶來(lái)的一系列生理及心理的負(fù)面影響[4]。 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是可靠、 并廣泛使用的分娩鎮(zhèn)痛方法, 硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯均可應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。 研究顯示腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式在成功率、 起效時(shí)間等方面優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛[5-6]。 羅哌卡因和舒芬太尼是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的常用藥物, 舒芬太尼具有高脂溶性, 蛛網(wǎng)膜下腔注射能直接對(duì)機(jī)體脊髓及脊神經(jīng)產(chǎn)生作用, 不影響產(chǎn)婦宮縮、 產(chǎn)程及產(chǎn)力, 適用于分娩鎮(zhèn)痛[7-8]。 羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥, 低濃度可實(shí)現(xiàn)有效的感覺(jué)阻滯及有限的運(yùn)動(dòng)阻滯作用, 廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛[9-11]。 目前, 雖然有指南及針對(duì)性的研究推薦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的藥物使用, 但并未就最佳藥物配比達(dá)成共識(shí)[12-15]。

本研究結(jié)果顯示, A、 B組起效時(shí)間及VAS評(píng)分沒(méi)有顯著差異, 麻醉后2 h內(nèi)明顯優(yōu)于C組, 說(shuō)明蛛網(wǎng)膜下腔分娩鎮(zhèn)痛在麻醉后2 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單純硬膜外鎮(zhèn)痛。 A、 B組瘙癢發(fā)生率較C組更高, 但產(chǎn)婦表示可以耐受, 通常在30 min內(nèi)消退, 經(jīng)過(guò)麻醉前充分的告知和解釋, 產(chǎn)婦并未對(duì)瘙癢癥狀表示不滿。 B組的運(yùn)動(dòng)評(píng)分較A、 C組稍差, 提示蛛網(wǎng)膜下腔注射羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生更多的負(fù)面影響, 雖然在分娩結(jié)局上并不存在顯著差異, 但在滿意度評(píng)分上有所體現(xiàn)。 滿意度評(píng)分方面, A、 B組基于蛛網(wǎng)膜下腔快速可靠的鎮(zhèn)痛表現(xiàn)顯著優(yōu)于C組。 而A、 B組間雖然在鎮(zhèn)痛效果、 副作用等方面沒(méi)有顯著差異, 但B組麻醉后產(chǎn)婦普遍反映下肢力量有所減退, 降低了產(chǎn)婦待產(chǎn)期間參與助產(chǎn)活動(dòng)的意愿, 同時(shí)由于顧慮循環(huán)波動(dòng)需要更積極的監(jiān)護(hù)使產(chǎn)婦面臨更大的心理壓力, 在滿意度方面A組具有更好的表現(xiàn)。 三組產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分無(wú)顯著差異, 說(shuō)明3種椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)母嬰均無(wú)明顯影響, 可放心使用。

本研究具有一定的局限性, 由于樣本量有限, 僅針對(duì)目前常用的分娩鎮(zhèn)痛啟動(dòng)時(shí)機(jī)(宮口開大2～3 cm)做研究, 未將產(chǎn)程各階段的產(chǎn)婦納入研究樣本, 需要更進(jìn)一步的研究。

綜上所述, 蛛網(wǎng)膜下腔單純注射舒芬太尼可以實(shí)現(xiàn)快速有效的分娩鎮(zhèn)痛, 用藥更加單一, 對(duì)下肢肌力和循環(huán)影響更小, 產(chǎn)婦滿意度更高, 值得臨床推廣使用。