邢雪燕, 涂淑敏, 張歡, 嚴思益, 武昊天, 馬小蓓

(清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院, 清華大學臨床醫(yī)學院麻醉科, 北京102218)

麻醉恢復室(PACU)入室低體溫是指患者入PACU第一次測量體溫低于35.5 ℃。 PACU入室低體溫率是指PACU入室低體溫患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。 低體溫可增加圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率、 外科傷口感染率, 延長傷口拆線時間、 住院時間, 導致凝血/纖溶功能障礙、 輸血需求增加、 患者術(shù)后蘇醒延遲、 留觀時間延長和寒戰(zhàn)不適等諸多不良結(jié)局[1]。 PACU入室低體溫率為麻醉質(zhì)控指標之一, 控制和降低PACU入室低體溫率一直是科室質(zhì)量管理追求的目標。

集束化護理是指將一系列有循證依據(jù)支持的措施整合在一起用于臨床某種疾患[2]。 美國健康研究所(Institute for Heahhcare Improvement, IHI)指出, 集束化護理方案包括3～5項基于證據(jù)、 相互關(guān)聯(lián)、 簡單明確、 操作性強的循證實踐措施, 且這些措施聯(lián)合實施的治療效果優(yōu)于單獨實施的治療效果[3]。 集束化護理的有效性已被研究證實, 如針對呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化措施, 其有效性已被國內(nèi)外研究證實[4]。 2018年3～9月我院麻醉科運用集束化護理降低PACU入室低體溫率并取得較好效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月1日～4月28日和2018年7月30日～8月26日轉(zhuǎn)入PACU的手術(shù)患者1104例和502例, 按照便利抽樣的方法分為干預前組(n=1104)和干預組(n=502), 分析比較集束化護理干預前后2組手術(shù)患者PACU入室低體溫率的變化。

1.2 方法

干預前組依照當前作業(yè)常規(guī): 僅對長時間(手術(shù)麻醉時間>4 h)、 復雜手術(shù)患者進行體溫監(jiān)測; 利用體溫調(diào)節(jié)床進行術(shù)中體溫保護, 體溫低于35.5 ℃者采取壓力暖風毯作為主動保溫措施。 干預組采用集束化護理措施。

1.2.1 成立預防低體溫小組 由麻醉科質(zhì)控護士長擔任組長, 明確預防低體溫護理小組的工作職責。 利用麻醉信息系統(tǒng)統(tǒng)計2018年3月1日～4月28日數(shù)據(jù)得出PACU入室低體溫案例共53例, 干預前PACU入室低體溫率為4.80%。 針對53例低體溫案例運用麻醉信息系統(tǒng)及調(diào)查問卷收集數(shù)據(jù), 繪制魚骨圖進行根本原因分析, 利用“二八法則”得出: 未形成術(shù)中體溫監(jiān)測的工作常規(guī)、 術(shù)中未采取有效的保溫措施、 無麻醉中患者體溫護理標準作業(yè)規(guī)范、 針對術(shù)中低體溫的教育訓練不足, 此4項為本科室PACU入室低體溫的誘因。

1.2.2 實施集束化干預措施 預防低體溫小組針對上述原因, 通過文獻查證后制訂對應的集束化護理措施, 具體措施如下。

1.2.2.1 加強術(shù)中體溫監(jiān)測 綜合文獻[1]查證后制訂科室工作常規(guī)并列入操作規(guī)范: (1)全身麻醉(>2 h)患者術(shù)中連續(xù)監(jiān)測并記錄患者體溫, 平均每10 min記錄一次; (2)2018年6月15日～7月29日質(zhì)控護士及1名組員輪流每日查核執(zhí)行情況以確保執(zhí)行度。

1.2.2.2 加強術(shù)前及術(shù)中體溫保護 有研究指出預保溫有助于維持手術(shù)患者體溫正常[5], Torossian等[6]推薦對患者進行預保溫以預防圍術(shù)期低體溫, 實施主動預保溫干預患者比未實施預保溫措施患者, 術(shù)中復溫速率快且圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率明顯減少[7]。 科室形成工作常規(guī)并列入操作規(guī)范: (1)麻醉誘導前體溫調(diào)節(jié)床預保溫至少20 min; (2)患者體溫<36 ℃立即采取主動保溫(壓力暖風毯、 輸液加溫儀等)措施直至患者體溫≥36 ℃; (3)2018年6月15日～7月29日質(zhì)控護士及另一名組員輪流每日查核執(zhí)行情況以確保執(zhí)行力度。

1.2.2.3 加強術(shù)中低體溫相關(guān)教育訓練 科內(nèi)護理人員針對圍術(shù)期患者低體溫防治相關(guān)知識不了解。 小組成員結(jié)合《圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)》在科內(nèi)進行專題講解, 包括概念、 影響因素、 不良影響及防治措施等內(nèi)容。 針對課程內(nèi)容制作“圍術(shù)期低體溫認知調(diào)查問卷”, 用于教育訓練前后測驗。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析, 采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PACU入室低體溫率

通過以上干預措施, 2018年7月30日～ 8月26日經(jīng)麻醉信息系統(tǒng)得出轉(zhuǎn)入PACU的手術(shù)患者共502例, 其中術(shù)中低體溫共11例, 干預后PACU入室低體溫率為2.19%(P<0.05, 表1)。

表1 干預前后PACU入室低體溫率比較 [n(%)]

為排除2組間低體溫危險因素差異的干擾, 分別針對干預前后2組的低體溫危險因素進行統(tǒng)計學分析: 患者年齡、 基礎(chǔ)體溫、 合并代謝性疾病情況(P>0.05)、 手術(shù)間溫度、 手術(shù)類型、 手術(shù)時間及麻醉時間比較均無統(tǒng)計學意義。

2.2 圍術(shù)期低體溫認知情況

科內(nèi)運用“圍術(shù)期低體溫認知調(diào)查問卷”進行術(shù)中低體溫教育訓練結(jié)果的評價, 教育訓練前測驗得分為57.00%, 教育訓練后測驗得分為80.74%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

圍術(shù)期低體溫的影響因素包括患者因素、 手術(shù)因素、 麻醉因素及環(huán)境因素, 在科室日常質(zhì)控管理過程中已針對術(shù)中體溫保護進行改善, 包括手術(shù)室溫度常規(guī)維持在22～25 ℃, 沖洗液常規(guī)加溫至 38～40 ℃, 但PACU入室低體溫率改善效果不佳。 有研究指出提高手術(shù)室環(huán)境溫度、 輸注液體及沖洗液加溫結(jié)合升溫毯、 主動充氣保溫系統(tǒng)[8]等的多模式保溫措施, 可降低術(shù)中低體溫的發(fā)生[9-10]。 有研究指出有效的護理品管方法可以降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率[11-12], 本研究納入品管工具中的特性要因圖(魚骨圖)和柏拉圖作為PACU入室低體溫的原因分析工具, 通過集束化護理開展和實施, 實施規(guī)范統(tǒng)一的干預方案, 在圍術(shù)期為手術(shù)患者提供規(guī)范、 連續(xù)的體溫護理措施, 可有效降低PACU入室低體溫的發(fā)生率, 值得臨床上借鑒和推廣。 麻醉科實施集束化護理的過程包含多學科團隊的組建與協(xié)調(diào)、 過程與結(jié)局評價指標體系的全面構(gòu)建, 需要研究者與實踐者共同探索與分析, 使集束化護理更規(guī)范、 更嚴謹, 確保應用有效、 安全[3]。 本研究是對圍術(shù)期體溫管理實踐的探索, 以后可針對圍術(shù)期低體溫問題開展持續(xù)和深入的研究和分析, 以期指導臨床工作。