再論產(chǎn)后風(fēng)濕癥

陳自佳 韋尼

【摘 要】 產(chǎn)后風(fēng)濕癥臨床表現(xiàn)多樣，且無特異性，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查指標(biāo)也多無異常。西醫(yī)學(xué)尚未將其定義為一種獨(dú)立存在的疾病，但在中醫(yī)學(xué)，將產(chǎn)后風(fēng)濕癥作為一個獨(dú)立性疾病已是不爭的事實(shí)?，F(xiàn)存歷代醫(yī)籍中可見大量關(guān)于產(chǎn)后風(fēng)濕癥病因病機(jī)、辨證分型、治療用藥、名家經(jīng)驗(yàn)等方面的論述，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在此基礎(chǔ)上又有所發(fā)展。如對本病定義的認(rèn)識應(yīng)重視“女性”“產(chǎn)后”這兩個特殊性以及多樣的風(fēng)濕病癥狀與情感異常表現(xiàn);對本病發(fā)病時間的認(rèn)識雖強(qiáng)調(diào)在“產(chǎn)后”，但不應(yīng)拘泥于“產(chǎn)后百日內(nèi)”;對本病在西醫(yī)學(xué)中歸屬性的認(rèn)識要明確不同于產(chǎn)后抑郁焦慮、慢性疲勞綜合征等疾病，但或可作為纖維肌痛綜合征的一種特殊亞型。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后風(fēng)濕癥;產(chǎn)后痹;產(chǎn)后百日;歸屬性

產(chǎn)后風(fēng)濕癥指育齡期女性在產(chǎn)后這一特殊時期出現(xiàn)一系列風(fēng)濕性癥狀的疾病[1]，如關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸脹、沉重、麻木、攣急、屈伸不利等，伴自汗、盜汗、倦怠乏力、氣短、心悸、失眠健忘、頭暈耳鳴、急躁易怒或郁郁寡歡等。本病癥狀多樣，且無特異性，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查也多無異常。目前，西醫(yī)學(xué)并未將其定義為一種獨(dú)立存在的疾病，但門診日益增多的患者也引起了西醫(yī)學(xué)者的重視。他們多將本病歸屬于焦慮、抑郁的軀體化癥狀、慢性疲勞綜合征等范疇[2]，近年來提出的“功能性風(fēng)濕病”[3]概念也似可用來解釋產(chǎn)后風(fēng)濕癥的發(fā)病，但臨床中常規(guī)的抗焦慮及抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥、抗風(fēng)濕藥治療本病的療效卻不盡如人意。中醫(yī)學(xué)將產(chǎn)后風(fēng)濕癥作為一個獨(dú)立性疾病已是不爭的事實(shí)，現(xiàn)存歷代醫(yī)籍中可見大量關(guān)于其病因病機(jī)、辨證分型、治療用藥、名家經(jīng)驗(yàn)等方面的論述。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在此基礎(chǔ)上又有所發(fā)展，且中醫(yī)藥治療臨床療效明確。雖然目前中西醫(yī)學(xué)者已日益重視對本病的研究，但也存在較多爭論，如產(chǎn)后風(fēng)濕癥是否存在明確的定義？現(xiàn)有病名能否準(zhǔn)確反映病情特點(diǎn)？“產(chǎn)后”所指的具體時間范圍又是什么？本病在西醫(yī)學(xué)中疾病歸屬性又是什么？筆者從事產(chǎn)后風(fēng)濕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療研究多年，現(xiàn)結(jié)合自身研究成果對上述爭論點(diǎn)進(jìn)行分析探討，希望對廣大中西醫(yī)工作者有所啟發(fā)。

1 是否存在明確的定義

目前，中醫(yī)、西醫(yī)對產(chǎn)后風(fēng)濕癥均無明確定義，現(xiàn)存中醫(yī)古籍中與本病最為相關(guān)的論述最早見于隋·巢元方《諸病源候論·產(chǎn)后中風(fēng)候》，其云：“產(chǎn)則傷動血?dú)?，勞損腑臟，其后未平復(fù)，起早勞動，氣虛而風(fēng)寒外邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風(fēng)?！睔v代醫(yī)家雖然對本病的論述又有補(bǔ)充與發(fā)展，但均為癥狀描述與病因病機(jī)分析，未形成明確的定義?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對本病的定義多有論述，但側(cè)重點(diǎn)各有不同。婁玉鈐等[4]認(rèn)為，本病是指婦女產(chǎn)后百日內(nèi)因感受外邪出現(xiàn)以四肢和軀干（或頭部）疼痛、酸沉、麻木、怕涼、怕風(fēng)為主要表現(xiàn)的一種病癥，將其定義為“良性風(fēng)濕癥”。胡蔭奇等[5]認(rèn)為，本病是婦人在產(chǎn)褥期及產(chǎn)后百日內(nèi)出現(xiàn)肢體、關(guān)節(jié)、肌肉麻木、疼痛、腫脹的病癥。國醫(yī)大師路志正[6]認(rèn)為，本病是婦人產(chǎn)后正氣虛弱之時外感風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘攣的一種病癥。西醫(yī)學(xué)將產(chǎn)后風(fēng)濕癥定義為焦慮或抑郁軀體化癥狀、慢性疲勞綜合征等，或區(qū)別于“器質(zhì)性風(fēng)濕病”的“功能性風(fēng)濕病”“疼痛類功能性風(fēng)濕病”等來定義。

筆者認(rèn)為，產(chǎn)后風(fēng)濕癥的定義應(yīng)包括兩個特殊性與一個多樣性，即女性這一特殊群體、產(chǎn)后這一特殊時期以及多樣性的風(fēng)濕病癥狀，此外還要加上或可伴有情感異常和認(rèn)知功能障礙這一補(bǔ)充條件。因?yàn)榕R床上本病患者可表現(xiàn)出普遍性、多樣化的風(fēng)濕病癥狀卻不具備代表性，同時并非所有的患者都伴有情感異常和認(rèn)知功能障礙。因此，筆者嘗試將產(chǎn)后風(fēng)濕癥定義為：女性在產(chǎn)后出現(xiàn)以關(guān)節(jié)肌肉病變?yōu)橹鞯囊幌盗酗L(fēng)濕病癥狀，或可伴有情感異常和認(rèn)知功能障礙的一種疾病[7]。

2 現(xiàn)有病名能否準(zhǔn)確反映病情特點(diǎn)

現(xiàn)存中醫(yī)古籍中尚無與產(chǎn)后風(fēng)濕癥完全對應(yīng)的病名記載，多以“產(chǎn)后中風(fēng)”“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后腰痛”“產(chǎn)后雞爪風(fēng)”等命名，也有現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將其稱為“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”。國醫(yī)大師路志正建議將本病命名為“產(chǎn)后痹”;楊倉良在對本病相關(guān)病名進(jìn)行總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出了中醫(yī)病名“產(chǎn)后痹”和中西醫(yī)結(jié)合病名“產(chǎn)后風(fēng)濕病”[8]。以上觀點(diǎn)也得到了較多學(xué)者的認(rèn)可。筆者認(rèn)為，與“產(chǎn)后中風(fēng)”“產(chǎn)后身痛”等病名相比，“產(chǎn)后痹”和“產(chǎn)后風(fēng)濕病”更能準(zhǔn)確地體現(xiàn)出本病的病情特點(diǎn);但我們也提出是否可將本病命名為“產(chǎn)后風(fēng)濕癥”，因?yàn)楝F(xiàn)有病名中的“產(chǎn)后”是對患者及發(fā)病時期特殊性的體現(xiàn)，“風(fēng)濕”是對其臨床主要表現(xiàn)的概括，而“病”或“癥”是對其性質(zhì)的初步定位。本病臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，即有以關(guān)節(jié)肌肉病變?yōu)橹鞯娘L(fēng)濕病癥狀，也可伴有情感異常和認(rèn)知功能障礙;雖然患者眾多，但仍不屬于國際疾病分類（ICD10）中的某種具體疾病，其性質(zhì)或可為某種獨(dú)立疾病，或?yàn)槟撤N具體疾病的特殊表現(xiàn)形式。鑒于此，我們認(rèn)為，現(xiàn)階段亦可將本病命名為“產(chǎn)后風(fēng)濕癥”。

3 “產(chǎn)后”所指的具體時間范圍如何

目前，對于本病中“產(chǎn)后”所對應(yīng)的時間范圍也存在較多爭論，不同的學(xué)者仍持不同觀點(diǎn)。較多學(xué)者認(rèn)為“產(chǎn)后”是指產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百天內(nèi)[9]，但也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)“產(chǎn)后”即為產(chǎn)后1個月內(nèi)。究其原因，一方面，我國自古就有婦女產(chǎn)后“坐月子”的傳統(tǒng)，將“產(chǎn)后1個月內(nèi)”視為產(chǎn)婦的重要時期，強(qiáng)調(diào)在這一時間段應(yīng)臥床休養(yǎng)、避風(fēng)寒、補(bǔ)充營養(yǎng)等，否則就有可能出現(xiàn)“月子病”，不少患者也確實(shí)因在這一時間段感受風(fēng)寒等外邪后發(fā)病。另一方面，產(chǎn)婦機(jī)體正氣強(qiáng)弱各有不同，致病邪氣又有輕重之分，不少患者產(chǎn)后1個月后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉癥狀，此時仍應(yīng)屬產(chǎn)后風(fēng)濕癥。西醫(yī)學(xué)中產(chǎn)褥期是指從胎兒、胎盤娩出后，產(chǎn)婦全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)的一段時間，一般6～8周，即42～56 d。由此可見，傳統(tǒng)“月子期”包含于產(chǎn)褥期，更為強(qiáng)調(diào)“產(chǎn)后1個月內(nèi)”這一時間段。上述2種觀點(diǎn)，只是強(qiáng)調(diào)本病癥狀出現(xiàn)的時間點(diǎn)不同，但均以產(chǎn)褥期作為基礎(chǔ)。

臨證中發(fā)現(xiàn)，本病患者既有產(chǎn)后1個月內(nèi)發(fā)病者，也有產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百天內(nèi)發(fā)病者，但產(chǎn)后幾年、十幾年、甚至幾十年才發(fā)病者也不在少數(shù)。因此，產(chǎn)后風(fēng)濕癥發(fā)病必在產(chǎn)后，但不應(yīng)拘泥于產(chǎn)后百日內(nèi)[10]。對于機(jī)體正氣較足、感邪不重的產(chǎn)婦，其正氣尚可抗邪，故暫未發(fā)病，或已發(fā)病，但癥狀不明顯，未予重視。但產(chǎn)婦產(chǎn)后體質(zhì)“多虛多瘀”[11]，若病邪不除，蟄伏體內(nèi)，隨著年齡增長，正氣逐漸虧虛，不能抗邪，終會發(fā)病。此類患者雖發(fā)病時間較晚，但究其病因病機(jī)與孕產(chǎn)有關(guān)，故亦可歸屬產(chǎn)后風(fēng)濕癥。

4 在西醫(yī)學(xué)疾病中的歸屬性如何

雖然本病特殊的發(fā)病人群與發(fā)病時間似乎使診斷并不困難，但“特殊”并非“特異”，由于缺乏異常的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)，導(dǎo)致本病需與眾多疾病鑒別診斷，這不僅對醫(yī)生診療水平提出了較高的要求，也增加了臨床診療中誤診、漏診的可能性。雖然本病當(dāng)前研究仍以病因病機(jī)探討、個人治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及小樣本量的中醫(yī)藥干預(yù)療效觀察為主，缺乏血清學(xué)、組織學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)等方面可能相關(guān)的研究。因此，探討本病在西醫(yī)學(xué)中的疾病屬性勢在必行。

4.1 產(chǎn)后風(fēng)濕癥與纖維肌痛綜合征（FMS） FMS是一種病因不明的、以全身廣泛性疼痛為主要臨床表現(xiàn)的風(fēng)濕病，常伴有疲勞、失眠、頭暈以及情感異常和認(rèn)知功能障礙等多種癥狀[12]，好發(fā)于20～70歲女性，男女比可高達(dá)1∶9。有文獻(xiàn)報道，F(xiàn)MS發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，占風(fēng)濕免疫科門診就診病因的第2位[13]。臨床上將產(chǎn)后風(fēng)濕癥診斷為FMS的情況屢見不鮮，但需要注意的是，大部分產(chǎn)后風(fēng)濕癥患者難以符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的FMS分類標(biāo)準(zhǔn)，即同時滿足存在持續(xù)3個月以上廣泛分布的肌肉骨骼疼痛癥狀和18個壓痛點(diǎn)中至少11個陽性，從這一點(diǎn)似可將兩者區(qū)分開。

隨著研究的深入，越來越強(qiáng)調(diào)多樣性的癥狀才是診斷FMS的核心。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出了新的FMS分類標(biāo)準(zhǔn)，剔除了對壓痛點(diǎn)數(shù)量的要求，取而代之的是對疼痛部位數(shù)量及主要伴隨癥狀（疲勞、睡醒后萎靡不振和認(rèn)知障礙）嚴(yán)重程度的量化評分[14];有研究表明，新分類標(biāo)準(zhǔn)對FMS的診斷率較老標(biāo)準(zhǔn)有所提高，且納入了部分經(jīng)醫(yī)生臨床診斷但不能滿足老標(biāo)準(zhǔn)的FMS患者。我們嘗試將FMS新分類標(biāo)準(zhǔn)用于部分產(chǎn)后風(fēng)濕癥患者的診斷中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一方面兩者均存在廣泛分布的關(guān)節(jié)肌肉疼痛癥狀;另一方面，疲勞、睡醒后萎靡不振和認(rèn)知障礙是兩者共存的主要伴隨癥狀。若再滿足病程持續(xù)3個月以上且排除其他可以解釋疼痛的疾病，產(chǎn)后風(fēng)濕癥就符合FMS新分類標(biāo)準(zhǔn)。那么產(chǎn)后風(fēng)濕癥是否可作為FMS的一種特殊亞型呢？即女性在產(chǎn)后這一特殊時期發(fā)病的FMS。雖然，F(xiàn)MS新分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性與特異性還有待進(jìn)一步證實(shí)，但不可否認(rèn)的是，這的確為產(chǎn)后風(fēng)濕癥在西醫(yī)學(xué)中疾病歸屬性研究提供了一個可行的思路。

4.2 產(chǎn)后風(fēng)濕癥與產(chǎn)后抑郁、焦慮 臨床中，將產(chǎn)后風(fēng)濕癥診斷為產(chǎn)后抑郁、焦慮者也不在少數(shù)，尤其在當(dāng)今社會精神心理疾病發(fā)病率日益增加的條件下，再加上長期疼痛本身就可促使抑郁、焦慮的發(fā)生?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦在妊娠期間會出現(xiàn)較多身心方面的改變，導(dǎo)致一系列心理疾病的發(fā)生，其中產(chǎn)后抑郁、焦慮發(fā)病率較高，且危害性大[15]。雖然，產(chǎn)后抑郁、焦慮患者可伴有軀體癥狀，但其本質(zhì)仍是一種心理障礙疾病，雖有關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)，但并不突出，通常不作為就診時的主訴癥狀。另外，產(chǎn)后抑郁、焦慮的情感癥狀也與產(chǎn)后風(fēng)濕癥存在較多不同，通常表現(xiàn)為一種長時間的情感精神問題，如明顯缺乏興趣或愉悅、精神運(yùn)動性興奮或阻滯、失眠或睡眠過度、遇事皆感毫無意義或自罪感、思維力減退或注意力渙散，甚至反復(fù)出現(xiàn)死亡想法，且上述情感癥狀出現(xiàn)在軀體癥狀之前。因此，可認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)濕癥與產(chǎn)后抑郁、焦慮并不是同一種疾病，甚至產(chǎn)后風(fēng)濕癥也不是產(chǎn)后抑郁、焦慮的一種特殊表現(xiàn)形式。王玉明等[16]也認(rèn)為，產(chǎn)后痹與產(chǎn)后郁是兩種不同的疾病，雖可同時出現(xiàn)，但仍存在較多不同，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對兩者的辨識能力。

4.3 產(chǎn)后風(fēng)濕癥與慢性疲勞綜合征（CFS） 本病還常被誤診為CFS，兩者均有關(guān)節(jié)肌肉疼痛、疲勞乏力、睡眠障礙、記憶力下降等表現(xiàn)，但CFS更多以不明原因的強(qiáng)烈持續(xù)性全身乏力為主訴，關(guān)節(jié)肌肉疼痛多為伴隨癥狀，也可不出現(xiàn)，30～50歲人群高發(fā)，男女均可見。CFS又名肌痛性腦脊髓炎，病毒感染、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能異常被認(rèn)為與其發(fā)病相關(guān)[17]，且血清可見異常指標(biāo)。以上均與產(chǎn)后風(fēng)濕癥發(fā)病不符，故可鑒別。

5 小 結(jié)

臨床上中西醫(yī)風(fēng)濕科醫(yī)師面對著越來越多的產(chǎn)后風(fēng)濕癥患者，要進(jìn)一步加強(qiáng)對本病的認(rèn)識與研究。中醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后風(fēng)濕癥認(rèn)識較早，對其病因病機(jī)、治療原則、遣方用藥論述豐富，且臨床療效明確，具有一定的優(yōu)勢。令人欣喜的是，近年來已經(jīng)有中醫(yī)學(xué)者開展了對產(chǎn)后風(fēng)濕癥血清學(xué)指標(biāo)、中醫(yī)證候規(guī)律等方面的研究，而對本病多爭論點(diǎn)進(jìn)行探討也有助于增加西醫(yī)學(xué)對中醫(yī)藥在本病治療中良好療效的關(guān)注程度，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥的診療水平。

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收稿日期：2020-01-05;修回日期：2020-03-29