姚敏 包蕓 沈麗娟

[摘要] 目的 研究持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗清除氣囊上滯留物對(duì)經(jīng)口氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilation associated pneumonia，VAP）的影響。 方法 選擇2015年1月～2017年10月在我院綜合ICU病房機(jī)械通氣（Mechanical ventilation，MV）>48 h的80例經(jīng)口氣管插管患者，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組40例。對(duì)照組采用常規(guī)間斷聲門下吸引法清除囊上滯留物，試驗(yàn)組采用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗法清除囊上滯留物。比較兩組患者囊上滯留物吸引量、VAP發(fā)生率、嗆咳、囊上分泌物含菌量、氣道黏膜受損出血及吸引管堵塞情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的VAP總發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.459，P=0.000）;試驗(yàn)組患者囊上分泌物分離出細(xì)菌數(shù)較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.552，P=0.011）;試驗(yàn)組患者嗆咳、吸引管堵塞發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組囊上滯留物吸引量平均為（52.23±7.08）mL/d，較對(duì)照組（45.02±7.27）mL/d明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者肉眼可見(jiàn)血性液體、隱血試驗(yàn)陽(yáng)性發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者采取持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗法較常規(guī)吸引法更有效清除氣囊上滯留物，進(jìn)而減少嗆咳、吸引管堵塞相關(guān)并發(fā)癥，降低VAP發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 聲門下吸引;聲門下灌洗;經(jīng)口氣管插管;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[中圖分類號(hào)] R563.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）26-0171-05

[Abstract] Objective To study the effect of continuous subglottic suction（CSS） combined with intermittent subglottic lavage to remove subglottic secretion on ventilator-associated pneumonia（VAP） of the patients undergoing orotracheal intubation. Methods A total of 80 orotracheal intubation patients who underwent mechanical ventilation（MV） for more than 48 h in the comprehensive ICU ward of our hospital from January 2015 to October 2017 were selected and divided into the experimental group and the control group with 40 patients in each group. The control group was treated with conventional intermittent subglottic suction to remove subglottic secretion， while the experimental group was treated with CSS combined with intermittent subglottic lavage to remove subglottic secretion. The two groups of patients were compared in terms of the amount of subglottic suction drainage， the incidence rate of VAP， choking cough， bacteria content in subglottic suction， airway mucosa damage and hemorrhage， and drainage tube blockage. Results The total incidence of VAP in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（χ2=14.459， P=0.000）. The amount of bacteria isolated from subglottic secretion of the patients in the experimental group was less than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（Z=2.552， P=0.011）. The incidence of choking cough and suction tube blockage in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the average amount of subglottic suction drainage in the experimental group was（52.23±7.08）mL/d， which was significantly higher than（45.02±7.27）mL/d in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of bloody fluid visible to the naked eye and positive result of occult blood test（P>0.05）. Conclusion CSS combined with intermittent subglottic lavage is more effective than conventional suction in removing subglottic secretion for patients undergoing MV through orotracheal intubation， thus reducing the complications related to choking cough and drainage tube blockage，and lowering the incidence of VAP. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Subglottic suction; Subglottic lavage; Orotracheal intubation; Ventilator-associated pneumonia

近年來(lái)，隨著重癥醫(yī)學(xué)和護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，在機(jī)械通氣技術(shù)手段的廣泛使用過(guò)程中，VAP也因其高發(fā)病率和死亡率日益得到重視[1-2]。人工氣道的建立不僅破壞了呼吸道防御屏障的基本作用，而且更主要的是破壞聲門和會(huì)厭的防御功能，同時(shí)經(jīng)口氣管插管也增加了口咽部護(hù)理的難度，在人工氣道建立后這些口咽部的分泌物和胃內(nèi)返流的致病菌往往聚集于氣管導(dǎo)管的氣囊上方。氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物培養(yǎng)得到的菌株具有一致性，同時(shí)，體位、氣道管徑改變及氣囊壓力降低均會(huì)引起氣囊上滯留物通過(guò)導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁間隙進(jìn)入下呼吸道，是VAP重要的發(fā)病機(jī)制之一[3-4]。因此，清除氣囊上滯留物可有效降低VAP發(fā)生率[5-6]。目前聲門下吸引已成為清除氣囊上滯留物主要方法之一[7-8]，但關(guān)于持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引對(duì) VAP 預(yù)防的研究結(jié)論不一[9-10]。本研究通過(guò)使用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗與常規(guī)間斷聲門下吸引的對(duì)比研究，探討其對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生的影響，為臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年10月在我院綜合ICU病房MV>48 h的80例經(jīng)口氣管插管患者，其中男46例，女34例，年齡21～91歲，平均（58.26±18.01）歲，其中多發(fā)傷18例，腦血管意外11例，外科大手術(shù)后23例，急性呼吸衰竭9例，中毒5例，重癥胰腺炎4例，其他10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：插管后48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染者;插管前有急、慢性呼吸道感染者;在入院前已行氣管插管機(jī)械通氣者;口咽部、食管、氣管外傷或手術(shù)者;燒傷和鼻竇炎者。共入選80例患者，根據(jù)入院時(shí)間順序?qū)?015年1月1日～2016年5月31日收治的40例患者納入對(duì)照組，將2016年6月1日～2017年10月31日收治的40例患者納入試驗(yàn)組。對(duì)照組采用常規(guī)間斷聲門下吸引方法清除氣囊上滯留物，試驗(yàn)組采用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗的方法。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。兩組在性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、主要疾病等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均選用同一廠家生產(chǎn)的帶聲門下吸引導(dǎo)管的高容低壓型氣管插管，監(jiān)測(cè)氣囊壓力q4h并保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，在病情允許下使患者床頭均抬高30°～45°，對(duì)所有患者行口腔護(hù)理（3次/d）、翻身叩背等胸部物理治療（2 h/次）。所有患者均選用伺服型加溫加濕器及一次性呼吸機(jī)管路[11]。所有操作均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

1.2.1 試驗(yàn)組采用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗方法 ?將一次性集痰器一端接中心負(fù)壓吸引裝置系統(tǒng)的連接管，另一端接氣管插管的遠(yuǎn)端附加管，保持恒定負(fù)壓60～80 mmHg持續(xù)通過(guò)附加管吸引囊上滯留物，每6小時(shí)進(jìn)行聲門下灌洗1次，在灌洗前用氣囊測(cè)壓表將氣囊壓力增加至40 cmH2O，用無(wú)菌注射器吸10 mL無(wú)菌生理鹽水，吸引前吸盡囊上滯留物，向附加管內(nèi)低壓注入2 mL生理鹽水，然后接負(fù)壓吸引吸出灌洗液，如此反復(fù)5次為一次聲門下灌洗過(guò)程。治療結(jié)束后先將附加管與負(fù)壓吸引相連再將套囊內(nèi)壓降至在25～30 cmH2O。每日更換一次性集痰器并計(jì)算囊上分泌物吸引量（每日囊上滯留物吸引量=每日吸引總量-每日沖洗量40 mL）。

1.2.2 對(duì)照組采用間斷聲門下吸引方法 ?同樣將一次性集痰器一端接中心負(fù)壓吸引裝置系統(tǒng)的連接管，另一端接氣管插管的遠(yuǎn)端附加管，保持恒定負(fù)壓60～80 mmHg，每2小時(shí)吸引一次，每日更換一次性集痰器并計(jì)算囊上分泌物吸引量。

1.2.3 標(biāo)本采集 ?采集兩組在插管后48 h、3 d、5 d、7 d的氣囊上滯留物、下呼吸道分泌物進(jìn)行檢驗(yàn)。（1）氣囊上滯留物：由統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資護(hù)士操作，兩組分別自相連于可吸引氣管導(dǎo)管的一次性集痰器中出現(xiàn)分泌物開(kāi)始，每次用無(wú)菌5 mL注射器抽取1 mL分泌物，進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)。（2）下呼吸道分泌物：由ICU專職醫(yī)生采用纖維支氣管鏡，吸引下呼吸道分泌物于痰液收集杯中。標(biāo)本收集完畢即刻送檢驗(yàn)科由專人進(jìn)行檢驗(yàn)。含菌量判定：將氣囊上分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)室，采用半定量培養(yǎng)法，分三區(qū)涂抹培養(yǎng)基，培養(yǎng)48 h后觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，細(xì)菌生長(zhǎng)1個(gè)區(qū)域?yàn)椤?”，細(xì)菌生長(zhǎng)2個(gè)區(qū)域?yàn)椤?+”，細(xì)菌生長(zhǎng)3個(gè)區(qū)域?yàn)椤?++”。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）MV后48 h、3 d、5 d、7 d同步留取下呼吸道、囊上滯留物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng);（2）根據(jù)病情檢查胸部X線片、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白及PCT;（3）監(jiān)測(cè)體溫和聽(tīng)肺部呼吸音q4h;（4）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[2]，由主管醫(yī)生及相關(guān)護(hù)士結(jié)合患者的臨床癥狀及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，每日上午共同判斷有無(wú)VAP的發(fā)生并記錄發(fā)生時(shí)間;其中，早發(fā)性VAP定義為氣管插管或人工氣道建立≤4 d發(fā)生者。晚發(fā)性VAP定義為氣管插管或人工氣道建立≥5 d發(fā)生者[12]。（5）統(tǒng)計(jì)每日囊上分泌物總吸引量，記錄顏色及性狀;（6）觀察吸引物的顏色，觀察有無(wú)肉眼可見(jiàn)的血性液體，同時(shí)每日留取2 mL吸引物送檢，進(jìn)行隱血試驗(yàn)，注意排除口咽部位出血者;（7）觀察患者有無(wú)嗆咳;（8）檢查氣管導(dǎo)管的聲門下吸引管有無(wú)堵塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者囊上分泌物含菌量和VAP發(fā)生率比較

試驗(yàn)組囊上分泌物含菌量分離出細(xì)菌數(shù)較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.552，P=0.011）。試驗(yàn)組患者的VAP總發(fā)生率（30.0%）較對(duì)照組（72.5%）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.459，P=0.000），試驗(yàn)組早發(fā)性VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（χ2=7.813，P=0.005），而試驗(yàn)組遲發(fā)性VAP發(fā)生率仍低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.851，P=0.091）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者嗆咳4例，囊上滯留物吸引量平均（52.23±7.08）mL/d，吸引管堵塞0例，對(duì)照組患者嗆咳13例，囊上滯留物吸引量平均（45.02±7.27）mL/d，吸引管堵塞5例，該三項(xiàng)并發(fā)癥比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者肉眼可見(jiàn)血性液體3例，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性5例，對(duì)照組患者肉眼可見(jiàn)血性液體2例，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性3例，該兩項(xiàng)并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 兩種清除囊上滯留物方法與VAP發(fā)生的關(guān)系

建立人工氣道行機(jī)械通氣是ICU病房患者主要的生命支持治療方式之一，人工氣道的建立直接破壞了人體氣道正常的生理性屏障，使患者咳嗽排痰能力和吞咽功能減弱，進(jìn)而不能有效清除呼吸道分泌物，同時(shí)口咽部的分泌物及胃內(nèi)的致病菌通過(guò)胃食管反流聚集于氣管導(dǎo)管的氣囊上方形成氣囊上滯留物，患者體位的改變、氣囊壓力降低或由于吸痰等操作均可使氣囊上方滯留物從氣囊和氣管壁之間進(jìn)入下呼吸道，進(jìn)而引起VAP的發(fā)生[3，11]。VAP是ICU患者行機(jī)械通氣后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間和增加醫(yī)療成本[13]，所以，積極預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)機(jī)械通氣患者改善預(yù)后和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦采用聲門下吸引的方式清除氣囊上滯留物[2，14-15]，但最有效的操作方法仍存在爭(zhēng)議，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)直接比較持續(xù)吸引與間斷吸引何種方法更優(yōu)，指南中也未查詢到統(tǒng)一的吸引方法。本研究通過(guò)對(duì)比持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗與間斷聲門下吸引兩種清除囊上滯留物方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的VAP總發(fā)生率（30.0%）較對(duì)照組（72.5%）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.459，P=0.000），試驗(yàn)組早發(fā)性VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.813，P=0.005），而試驗(yàn)組遲發(fā)性VAP發(fā)生率仍低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.851，P=0.091），這與王瑩等[16]研究結(jié)果相似，但也有研究[5]結(jié)果表明聲門下引流可降低遲發(fā)性VAP的發(fā)生，可能與本研究樣本量少有關(guān)，有待大樣本、多中心、雙盲隨機(jī)病例對(duì)照資料進(jìn)一步研究。雖然本研究?jī)山M患者遲發(fā)性VAP的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗減少了早發(fā)性VAP的發(fā)生并可使VAP發(fā)生的時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)行持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗方法清除囊上分泌物時(shí)，口咽部和胃腸道反流入聲門下的分泌物可被及時(shí)吸除，避免或減少囊上滯留物移行至下呼吸道從而降低VAP和延遲VAP發(fā)生，而間斷聲門下吸引時(shí)，聲門下滯留物在氣囊上停留時(shí)間長(zhǎng)，當(dāng)患者體位的改變、氣囊壓力降低或由于吸痰等操作均可使氣囊上方滯留物從氣囊和氣管壁之間進(jìn)入下呼吸道，進(jìn)而引起VAP的發(fā)生。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組囊上滯留物含菌量較對(duì)照組均明顯降低，試驗(yàn)組囊上滯留物吸引量較對(duì)照組明顯增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在使用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗時(shí)，可充分引流囊上滯留物并有效減少氣囊上滯留物的含菌量，這與劉芬蓮等[6]研究結(jié)果相似。

3.2 兩種清除囊上滯留物方法的相關(guān)并發(fā)癥

高永霞[17]研究報(bào)道采取間歇聲門下吸引可使氣囊上方的氣道黏膜溫、濕度變化小，減少負(fù)壓對(duì)黏膜的損傷作用進(jìn)而減少氣道黏膜出血風(fēng)險(xiǎn)，但與曾定芬等[18]的研究結(jié)果相反，其認(rèn)為間斷負(fù)壓吸引使患者氣道抽吸壓力不恒定，造成黏膜損傷出血風(fēng)險(xiǎn)較持續(xù)的負(fù)壓吸引大。本研究顯示兩組患者肉眼可見(jiàn)血性液體和隱血試驗(yàn)陽(yáng)性并發(fā)癥發(fā)生率較低，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需要多中心、大樣本資料進(jìn)一步研究。其次，聲門下吸引管管徑很細(xì)，容易發(fā)生堵塞現(xiàn)象，當(dāng)滯留物黏稠時(shí)更容易堵塞。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組吸引管堵塞0例，較對(duì)照組患者（5例）發(fā)生率明顯減少（P<0.05），考慮持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗可以防止吸引管的堵塞，這一結(jié)果與其他學(xué)者研究相似[19-20]。此外，當(dāng)囊上分泌物沿著氣囊囊壁和氣道囊壁間隙移行至下呼吸道時(shí)會(huì)刺激患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者嗆咳4例，較對(duì)照組嗆咳（13例）發(fā)生率低（P<0.05），考慮為對(duì)照組患者囊上滯留物引流量少，且在非吸引間歇期移行至下呼吸道的量較試驗(yàn)組明顯增多，進(jìn)而引起患者嗆咳發(fā)生率升高。

綜上所述，對(duì)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者采取持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗較間斷聲門下吸引清除囊上分泌物更有效，可以明顯增加囊上滯留物吸引量，進(jìn)而減少嗆咳、吸引管堵塞相關(guān)并發(fā)癥，降低VAP發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。但本研究也存在不足之處，樣本量較少，沒(méi)有對(duì)口咽部、囊上分泌物、下呼吸道分泌物培養(yǎng)出的病原菌進(jìn)行更直觀的定性定量分析，有一定的局限性，需后期大樣本、多中心、雙盲隨機(jī)病例對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-12-30）