李文龍

長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410001

2型糖尿病是一種以慢性血糖升高為主要特征的代謝性疾病[1]，90% 以上的糖尿病患者為2型糖尿病患者[2]。糖尿病有較高的發(fā)病率、致殘率，一旦患病將面臨長(zhǎng)期治療，甚至威脅生命，造成個(gè)人、家庭極大的經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)。臨床發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病早期主要表現(xiàn)為空腹血糖受損和糖耐量減低，疾病的進(jìn)展有一個(gè)很長(zhǎng)時(shí)間的欲病階段，及時(shí)早期治療尤為重要。因此中醫(yī)治未病的未病先防、既病防變思想越來(lái)越被人們所關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)決定著發(fā)病與不發(fā)病，決定病情的傳變和預(yù)后，而痰濕體質(zhì)與糖尿病關(guān)系密切[3-4]。筆者根據(jù)我院治未病中心10余年工作經(jīng)驗(yàn)積累，用中醫(yī)治未病方案治療痰濕體質(zhì)防治早期2型糖尿病臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月至2018年10月長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院收治的126例痰濕體質(zhì)早期2型糖尿病患者的臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)表法分為基礎(chǔ)組40例，其中男22例，女18例，年齡22～57歲，平均(48.68±7.45)歲，病程3～24月，平均(11.48±1.34)月；對(duì)照組41例，其中男21例，女20例，年齡23～60歲，平均(45.26±7.38)歲，病程2～24月，平均(11.34±1.17)月；觀察組45例，組中男24例，女21例，年齡20～60歲，平均(46.57±8.12)歲，病程5～24月，平均(11.65±1.24)月。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2013年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國(guó)2型糖尿病防治指南的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 中醫(yī)體質(zhì)診斷 參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷 參照 《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(證候部分)》 制定。脾虛痰濕證主癥： 多食易饑、頭身困重、胸院腹脹；次癥：體形體肥胖、腹部增大或見(jiàn)倦怠乏力、納呆、便塘、口淡無(wú)味或粘膩；舌質(zhì)淡有齒痕、苔薄白或膩，脈濡緩。具備主證2項(xiàng)及次證2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者, 參考舌象、 脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者知情同意，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② FPG≤10.0 mmol/L，2hPG≤ 15.0 mmol/L；③初次診斷早期2型糖尿?。虎苣挲g在20～60歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)辨證不屬于痰濕質(zhì)消渴病者；②繼發(fā)于其他疾病引起血糖高者；③1型糖尿病或近1月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷史；④有嚴(yán)重心臟病，明顯肝腎功能障礙、消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；⑤有精神病史；⑥治療依從性差以及不愿參與本研究的。

1.5 治療方法 基礎(chǔ)組：對(duì)患者進(jìn)行治未病健康教育，個(gè)性化膳食指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)處方，情志調(diào)節(jié)指導(dǎo)，不服用任何藥物。對(duì)照組：基礎(chǔ)治療同時(shí)給予二甲雙胍片口服(湖南安邦制藥有限公司，批號(hào)H43020362)，0.25 g∕片，開(kāi)始劑量每次 1粒，每日 2 次，以后視療效調(diào)整，療程為12 周。觀察組：給予治未病綜合治療，治未病基礎(chǔ)治療+健脾消癉方+針灸。中藥健脾消癉方：黨參12 g，黃芪15 g，制蒼術(shù)9 g，茯苓10 g，澤瀉9 g，佩蘭10 g，冬瓜皮10 g，荷葉10 g，山楂10 g，蒲黃10 g，生地10 g等。每日1劑，加涼水500 mL，煮取量200 mL，復(fù)煎1次，分兩次溫服，12周為1個(gè)療程；針灸治療主穴：中脘、氣海、足三里、曲池、合谷等;配穴：脾俞、陰陵泉、豐隆。操作患者取仰臥位，準(zhǔn)確定穴，局部常規(guī)消毒后，使用直徑華佗牌無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)，20010020號(hào))，按體形肥胖程度以及穴位所在部位，選長(zhǎng)40～70 mm毫針進(jìn)針得氣后，各穴均取平補(bǔ)平瀉法。每5分鐘行針1次，每次行針2 min，均留針20 min。每周行治療3次。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察0、12周的FPG、2hPG、HbA1c、中醫(yī)證候積分、中醫(yī)體質(zhì)積分及24周血糖達(dá)標(biāo)率。隨訪觀察：治療12周后，停用健脾消癉方、針灸療法、二甲雙胍，維持治未病基礎(chǔ)治療，隨訪觀察至24周，監(jiān)測(cè)血糖譜每周2次，當(dāng)患者在2周內(nèi)出現(xiàn)3次以上FBG≥8.0 mmol/L和2hPG≥11.1 mmol/L，該患者列人24周隨訪不達(dá)標(biāo)病例，可應(yīng)用其他治療。

1.7 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①參照脾癉(糖尿病前期)中醫(yī)診療方案(試行)中醫(yī)證候積分療效標(biāo)準(zhǔn)[8]制定。治愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥90%； 顯效：臨床癥狀體征明顯改善，70%≤癥狀積分減少<90%； 有效：臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀積分減少< 70%；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)明顯改善甚或加重癥狀積分減少 <30%，按照尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)(n) =[(治療前積分一治療后積分)+治療前積分]×100 %。②血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG 4.4～6.1 mmol/L，2 hPG 4.4～8.0 mmol/L，HbA1c≤6.5%，達(dá)標(biāo)率=療后達(dá)標(biāo)例數(shù)/療前總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后中醫(yī)證候有效率比較 觀察組中醫(yī)證候總有效率93.02%，對(duì)照組總有效率70.73%，基礎(chǔ)組總有效率 62.50%。觀察組中醫(yī)證候總有效率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組總有效率高于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后中醫(yī)證候總有效率比較 (例)

2.2 3組治療前后痰濕體質(zhì)量化積分對(duì)比 各實(shí)驗(yàn)組治療前痰濕體質(zhì)量化積分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各實(shí)驗(yàn)組痰濕體質(zhì)量化積分治療后較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后痰濕體質(zhì)量化積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組與基礎(chǔ)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后痰濕體質(zhì)量化積分對(duì)比 (分,

2.3 3組治療前后血糖、糖化血紅蛋白比較 3組治療12周后較治療前FPG 、2hPG、HbA1c明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 觀察組與基礎(chǔ)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后血糖、糖化血紅蛋白比較

2.4 3組隨訪24周FPG、HbA1c，2hPG達(dá)標(biāo)率比較 觀察組隨訪24周FPG 、HbA1c，2hPG達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于其他兩組，觀察組與基礎(chǔ)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組隨訪24周FPG 、HbA1c、2hPG達(dá)標(biāo)率比較 [例(%)]

3 討論

《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”?！端貑?wèn)·奇病論》所說(shuō)“此肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。過(guò)食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，釀生痰濕，日久導(dǎo)致肥胖，胰島素敏感性降低引起糖尿病。劉艷驕等[2]采用流行病學(xué)的方法,探討肥胖人痰濕體質(zhì)與糖尿病的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)被調(diào)查的 370 例患者中,痰濕體質(zhì)的發(fā)生率是 64.94%,其中肥胖人痰濕體質(zhì)的發(fā)生率98.93%，痰濕體質(zhì)與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切聯(lián)系。清代醫(yī)家王燕昌在《王氏醫(yī)存·肥人多痰》中說(shuō)：“肥人之病，皆因脾濕至胃生痰……脾受濕傷，不能消食，宿食惟在胃資濕生痰；脾受濕則氣下陷而不能溫升，胃生痰則氣上逆而不能清降”。脾胃虛弱是痰濕體質(zhì)產(chǎn)生的機(jī)理，因此治以健脾利濕化痰降濁為法則，改善痰濕體質(zhì)為根本即“治病求本”。痰濕體質(zhì)既是病理體質(zhì)又是糖尿病的易感體質(zhì)。就糖尿病的治療療效而言，改善體質(zhì)問(wèn)題，是對(duì)此進(jìn)行有效防治的重要手段。本課題組研究3組均以治未病飲食、運(yùn)動(dòng)及情志調(diào)理為基礎(chǔ)治療改善患者痰濕體質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)3組對(duì)體質(zhì)的改善均有效果，以治未病綜合治療果最佳，觀察組與對(duì)照組治療后12周后監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白，療效顯著，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24周隨訪達(dá)標(biāo)率觀察組要優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明痰濕體質(zhì)的改善，對(duì)降低血糖、長(zhǎng)期穩(wěn)定血糖有重要作用。

本課題組研究對(duì)象主要為糖尿病早期患者，屬中醫(yī)“脾癉”范疇，《素問(wèn)·奇病論》：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也?！逼渲委煟秲?nèi)經(jīng)》提出“治之以蘭，除陳氣也?！薄捌D”主要是由于飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味引起脾失健運(yùn)，因脾作為生痰之源，會(huì)造成痰濕內(nèi)生，久而久之郁結(jié)從而化熱，濕熱日久煎熬真陰，會(huì)產(chǎn)生消渴。臨床治療的重點(diǎn)是調(diào)理脾胃，并恢復(fù)脾胃原有運(yùn)化功能。因此，可予以芳香醒脾藥物作為主藥，發(fā)揮健脾祛濕、清化濕熱作用?！稖?zé)嵴摗分刑岬剑骸吧嗌习滋︷つ仯鲁鰸釢庀涯?，其口必甜?！辈⑻岢鰧?duì)應(yīng)治療干預(yù)中予以芳香醒脾之佩蘭葉，達(dá)到除濕運(yùn)脾治療“脾癉”。健脾消癉方是我中心針對(duì)痰濕體質(zhì)及其相關(guān)疾病早期2型糖尿病調(diào)理的基礎(chǔ)方，由黨參、黃芪、制蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、佩蘭、冬瓜皮、荷葉、山楂、蒲黃、生地等藥組成。黨參、黃芪益氣健脾；制蒼術(shù)、佩蘭燥濕運(yùn)脾；茯苓、澤瀉、冬瓜皮、荷葉健脾滲濕泄?jié)幔簧介钛?，合蒲黃活血祛瘀，再根據(jù)患者不同癥候，隨病癥加減治療，如肥胖用蒼術(shù)、海藻等化痰消脂，高尿酸血癥用土茯苓、川萆薢等泄?jié)崤哦荆咧Y蒲黃、絞股藍(lán)、姜黃等活血化痰消脂；高糖血癥用生地、黃連等滋陰降火；高血壓用天麻、決明子清肝瀉火。針灸治療考慮疾濕的產(chǎn)生與脾胃相關(guān)，《醫(yī)宗必讀·痰飲》指出：“按痰之為病， 十常六七，而《內(nèi)經(jīng)》敘痰飲四條皆因濕土為害，故先哲云，脾為生痰之源 ……脾復(fù)健運(yùn)之常，而疾之化矣”。穴位取穴以手足陽(yáng)明經(jīng)、足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴為主，共奏健脾滲濕、化痰泄?jié)嶂?。本研究證實(shí)健脾消癉方結(jié)合治未病非藥物綜合方案治療早期2型糖尿病患者，療效顯著，能改善臨床癥狀，降低血糖并能長(zhǎng)期穩(wěn)定血糖。對(duì)于痰濕體質(zhì)偏頗人群及痰濕體質(zhì)易患疾病，中醫(yī)治未病綜合治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)規(guī)范制定痰濕體質(zhì)易發(fā)疾病如中風(fēng)、冠心病、糖尿病、高血壓、代謝綜合征調(diào)理方案，制定這些疾病的中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，規(guī)范治未病干預(yù)痰濕體質(zhì)藥物與非藥物療法治療標(biāo)準(zhǔn)及流程，這也是將來(lái)防治慢性疾病的新方向。