郝泉水 盧 柱 李太子 吳耀華 付麗莎

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院麻醉科，黃岡 438000)

胸腔鏡術后疼痛是麻醉醫(yī)師和胸外科醫(yī)師需要處理的重要臨床問題。術后疼痛控制不當可能影響康復，延長住院時間，并可發(fā)展為慢性疼痛[1]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛是臨床常規(guī)應用的鎮(zhèn)痛方法，但阿片類藥物具有致惡心嘔吐作用[2]。術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)明顯延長患者麻醉復蘇室(post-anesthesia care unit，PACU)停留時間，增加意外入院的可能，且醫(yī)療費用增加，降低患者滿意度[3,4]。因此，能否既滿足術后鎮(zhèn)痛又減輕惡心嘔吐是需要解決的問題。隨著超聲可視化技術在麻醉學領域的應用，越來越多的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術應用到術后疼痛管理。前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)與阿片類藥物聯(lián)合使用為解決這一問題提供了新的方案。SAPB為2013年Blanco等[5]首次描述，最初用于乳腺手術，通過在前鋸肌表面或深部間隙注入局麻藥，阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面，提供良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果。SAPB用于胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛的效果和安全性尚存在爭議，既往發(fā)表的SAPB用于胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛有效性和安全性的隨機對照研究[6～8]更多地關注鎮(zhèn)痛效果，以鎮(zhèn)痛效果為主要研究目標的研究方案樣本量偏小，影響安全性評價的能力。本研究采用meta分析的方法對SAPB用于術后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性進行全面評價，以期評估SAPB是否可以更好地用于胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛，能否減少術后阿片類藥物及PONV，為臨床醫(yī)師提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Ovid、Cochrane Library、ISI Web of knowledge、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫。英文文獻檢索式：“serratus anterior plane block”or“serratus plane block”；中文文獻檢索式：“前鋸肌阻滯”或“前鋸肌平面阻滯”。檢索文獻起止時間均為建庫至2019年12月，并追查已納入文獻的參考文獻，手工檢索《中華麻醉學雜志》、《臨床麻醉學雜志》、《國際麻醉與復蘇雜志》及會議論文集，以獲取未檢索到的相關信息。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 研究對象 擇期全麻下胸腔鏡手術，年齡及原發(fā)疾病不限。

1.2.3 干預措施 試驗組為超聲引導下SAPB；對照組為注入安慰劑或不阻滯。

1.2.4 評價指標 主要指標為術后惡心嘔吐發(fā)生情況，術后阿片類藥物累積使用量；次要指標為術后各時點靜息、運動狀態(tài)疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)。

1.2.5 排除標準 排除非胸腔鏡手術、綜述及無可用數(shù)據(jù)的文獻，排除未正確使用盲法的文獻以及低質(zhì)量文獻(Jadad≤3分)。

1.3 資料提取

文獻篩選由2名評價者獨立進行，首先通過閱讀文題、摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，難以判斷時詳細閱讀全文，所有文獻是否納入由2名評價者共同決定，如有不同意見提請第三人裁定。對符合納入標準的研究按統(tǒng)一的資料提取表提取以下信息：題目、作者、發(fā)表時間、研究對象的一般情況、各組患者的基線、干預措施、結(jié)局指標、研究的隨機方法、分配隱藏方法、盲法及有無失訪等。提取資料過程中，對于采用中位數(shù)及極差或均數(shù)±標準誤的方式呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊提供的方式統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為均數(shù)±標準差[9]。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)改良Jadad評分表[10,11]，由2名評價者獨立對納入文獻的質(zhì)量進行評價，如有不同意見提請第三人裁定。評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、撤出或退出。記分為1～7分。1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3進行meta分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當各研究間有統(tǒng)計學同質(zhì)性(P≥0.05)，采用固定效應模型對各研究進行分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.05)，分析其異質(zhì)性來源，進行亞組分析或敏感性分析，若仍未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，則采用隨機效應模型進行分析。計數(shù)資料和計量資料分別采用相對危險度(risk ratio，RR)和均數(shù)差(mean difference，MD)作為合并統(tǒng)計量。各效應量均以95%CI表示。若提供的數(shù)據(jù)不能進行meta分析時采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

共檢索到相關文獻550篇。經(jīng)過篩選，剔除無關文獻，收集到RCT 17篇，應用改良Jadad評分對文獻質(zhì)量進行評價，排除評分≤3分以及未對隨訪醫(yī)生進行盲法的文獻，納入meta分析的文獻共12篇[6～8,12～20]，其中英文文獻3篇，中文文獻9篇，包括703例患者，文獻篩選流程圖見圖1，納入研究的基本特征及Jadad評分見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征及Jadad評分

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 術后4 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻中分別有6項研究[7,12～14,16,17](364例)、3項研究[12,14,16](160例)比較了術后4 h靜息狀態(tài)、 運動狀態(tài)SAPB組與對照組鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術后4 h靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。2組鎮(zhèn)痛方式結(jié)果提示異質(zhì)性，故對每篇文獻進行敏感性分析，逐一剔除這6篇文獻數(shù)據(jù)。但其結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯臨床異質(zhì)性。

2.2.2 術后12 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻中分別有9項研究[6～8,13～17,19](564例)、3項研究[14,16,19](160例)比較術后12 h靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)SAPB組與對照組鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術后12 h靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.2.3 術后24 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻中分別有10項研究[6～8,12～17,19](624例)、4項研究[12,14,16,19](200例)比較術后24 h靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)SAPB組與對照組鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術后24 h靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 術后不同時點靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)視覺模擬評分(VAS)meta分析結(jié)果

2.2.4 術后惡心嘔吐發(fā)生率 7項研究[7,14～18,20](419例)報告術后惡心嘔吐情況。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術后惡心嘔吐發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.36，95%CI：0.20～0.65，P=0.0006)，見圖2。

圖2 PONV發(fā)生率的meta分析結(jié)果

2.2.5 術后24 h嗎啡累積使用量 5項研究[6,8,14,15,17](300例)報告術后24 h阿片類藥物累積使用量，將其換算成嗎啡用量。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術后24 h嗎啡累積使用量較少，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.51，95%CI：-1.93～-1.10，P<0.00001)，見圖3。

圖3 術后24 h嗎啡累積使用量的meta分析結(jié)果

3 討論

本meta共納入12項研究，大部分研究在各方面均為低偏倚，因此文獻質(zhì)量較高。本研究對胸腔鏡手術行SAPB鎮(zhèn)痛患者術后阿片類藥物消耗和惡心嘔吐發(fā)生率進行系統(tǒng)評價，研究結(jié)果顯示：對于胸腔鏡手術，SAPB對于降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率，減少術后24 h阿片類藥物消耗有明顯優(yōu)勢。

SAPB早期用于乳腺術后鎮(zhèn)痛，隨后得到廣泛應用。大量研究報道重點關注聯(lián)合神經(jīng)阻滯多模式鎮(zhèn)痛可以降低術后疼痛評分，較少關注減少阿片類藥物消耗和降低惡心嘔吐發(fā)生率[21,22]。SAPB能否對胸腔鏡手術提供完善的術后鎮(zhèn)痛，并減少阿片類藥物引發(fā)的惡心嘔吐存在爭議。Park等[6]觀察到SAPB可減少額外的阿片類藥物消耗和惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。然而Semyonov等[7]研究顯示，SAPB組與對照組術后惡心嘔吐的發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，術后曲馬多用量差異亦無顯著性(P>0.05)。本研究對SAPB減輕阿片類藥物所致惡心嘔吐進行系統(tǒng)評價，評估SAPB的安全性，為臨床應用提供指導。Gan等[3]的研究表明，使用無阿片類藥物的全憑靜脈麻醉、多模式鎮(zhèn)痛、無阿片類藥物的區(qū)域阻滯等麻醉技術可降低PONV發(fā)生率。多項研究[6～8]證實，SAPB多模式鎮(zhèn)痛可以降低術后疼痛評分，并減少其他阿片類藥物需求以及惡心嘔吐等不良反應，患者舒適度和滿意度較高，與本研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果還顯示，對于胸腔鏡手術，SAPB在減輕術后疼痛方面有明顯優(yōu)勢，靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)下各時點VAS評分均低于對照組，在胸腔鏡術后疼痛管理中發(fā)揮重要作用。Mayes等[23]在尸體前鋸肌平面注射亞甲藍，觀察到肋間神經(jīng)有多個部位染色，證明前鋸肌平面注射局麻藥物可以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，其阻滯范圍為肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面，提供良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果。盡管許多研究表明SAPB能緩解胸外科手術后疼痛，但證據(jù)不足而無法廣泛推廣，本研究基于循證醫(yī)學方法提供了強有力的證據(jù)。

本meta分析存在一定的局限性。雖然納入研究為胸腔鏡手術，但手術類型及疼痛程度不完全相同，且病變良惡性不一致，也可能影響PONV等不良反應和VAS評分，使醫(yī)生們不能根據(jù)手術類型及疼痛程度對2組患者PONV及鎮(zhèn)痛效果進行全面評價，建議進行大樣本多中心的臨床研究為臨床應用提供進一步支持驗證。

綜上所述，SAPB能降低胸腔鏡術后惡心嘔吐發(fā)生率，減少術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，用于胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛安全有效。