王凱杰 范光偉 蔡新旺 劉 歡 劉 寬 崔建忠

(河北省唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外二科，唐山 063000)

高血壓腦出血患病率高、致殘率高、致死率高，危害大，給患者家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[1，2]。目前，高血壓腦出血的治療理念是盡快清除血腫,解除血腫的占位效應(yīng)及血腫代謝產(chǎn)物對周圍正常腦組織的毒性反應(yīng)，以保留更多的功能[3]。如何快速有效地清除顱內(nèi)血腫是目前腦出血治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。近年來，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢在腦出血手術(shù)治療中占有越來越重要的地位[4～9]。謝方民等[10]對血腫的形態(tài)分型，在平掃CT圖像上觀察血腫密度及形態(tài)，分為規(guī)則形和不規(guī)則形。規(guī)則形定義為血腫形態(tài)為腎形或類圓形，密度均一，邊界清楚；不規(guī)則形定義為血腫的形態(tài)或邊界不規(guī)則，密度不均勻，部分血腫有間隔。本研究探討高血壓腦出血手術(shù)前血腫形態(tài)對微創(chuàng)置管引流術(shù)血腫清除率的影響，旨在為高血壓腦出血治療方式的選擇提供一些參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月我科應(yīng)用愛福迪恩顱腦手術(shù)頭架(唐山德高醫(yī)療科技有限公司，批文號：冀械注準(zhǔn)20172540357)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的原發(fā)性高血壓史；②影像學(xué)檢查提示基底節(jié)區(qū)或丘腦出血(≥30 ml)或小腦出血(≥10 ml)；③CTA、MRA、DSA檢查排除其他腦血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②肝硬化合并肝功能嚴(yán)重異常；③口服抗血小板藥物或抗凝藥物。符合標(biāo)準(zhǔn)90例，納入本研究。男48例，女42例。年齡29～85歲，(55.3±12.4)歲。突發(fā)頭痛伴一側(cè)肢體活動不利39例，突發(fā)意識障礙伴一側(cè)肢體活動不利42例，突發(fā)頭痛9例?；坠?jié)區(qū)出血61例，丘腦出血23例，小腦出血6例。合并原發(fā)性高血壓90例，2型糖尿病39例，高脂血癥37例。按術(shù)前血腫形態(tài)分為規(guī)則組53例和不規(guī)則組37例。2組患者性別、年齡、術(shù)前GCS評分、出血至手術(shù)時間、術(shù)前血腫量等差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血腫體積測量方法 血腫體積采用多田公式[11]計算法, 血腫體積 V=1/2×血腫最大層面的長徑×寬徑×層面數(shù)×層厚。

1.2.2 手術(shù)方法 ①根據(jù)患者已有CT，于頭部貼上定位標(biāo)記，進(jìn)行CT掃描；②在CT自帶工作站進(jìn)行血腫三維重建，進(jìn)行手術(shù)入路規(guī)劃(包括入針點(diǎn)、穿刺方向及穿刺深度)；③入手術(shù)室麻醉、消毒，鋪無菌單，在患者頭部安裝顱腦手術(shù)頭架，利用定位針及探針對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)及穿刺方向；④切開頭皮，電鉆鉆透顱骨；⑤退出電鉆，用硬膜穿刺針試探硬膜是否穿破，如已穿破，按手術(shù)計劃的預(yù)計深度置入穿刺管；⑥無阻力抽吸血腫直到感到阻力，停止抽吸；⑦固定穿刺管，撤頭架，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后尿激酶用法 術(shù)后給予生理鹽水3 ml+尿激酶30 000 U血腫腔注射，每天2～3次，血腫殘余15 ml以下或<10%拔管。

1.3 評價指標(biāo)

①術(shù)后殘余血腫量：術(shù)后即刻和術(shù)后1、3 d進(jìn)行CT平掃，采用多田公式分別計算殘余血腫量。②術(shù)后血腫清除率：根據(jù)術(shù)前血腫量及術(shù)后即刻和術(shù)后1、3 d血腫殘余量分別計算血腫清除率，血腫清除率=[(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量]×100%。③術(shù)后再出血率：以出血2周內(nèi)血腫增加1/3或12.5 ml作為血腫增加的標(biāo)準(zhǔn)[12]。④以術(shù)后3個月改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)評分作為判定預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[13]：預(yù)后良好MRS<3分，預(yù)后不良MRS≥3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后殘余血腫量及血腫清除率

規(guī)則組術(shù)后即刻和術(shù)后1、3 d殘余血腫量均明顯少于不規(guī)則組，血腫清除率均顯著高于不規(guī)則組(P<0.05),見表2。

表2 2組術(shù)后殘余血腫量、血腫清除率比較

2.2 術(shù)后再出血率

規(guī)則組再出血率1.9%(1/53)，低于不規(guī)則組10.8%(4/37)，但差異無顯著性(χ2=1.825,P=0.177)。

2.3 術(shù)后3個月預(yù)后比較

術(shù)后3個月MRS評分判斷患者預(yù)后，規(guī)則組預(yù)后不良發(fā)生率低于不規(guī)則組，差異有顯著性，見表3。

表3 2組術(shù)后3個月預(yù)后比較

3 討論

高血壓腦出血是臨床上常見的急性腦血管疾病之一，具有高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)[3]。出血后腦組織病理生理改變大致分為2個階段：第一階段為急性出血擴(kuò)張和機(jī)械性壓迫;第二階段為腦組織繼發(fā)級聯(lián)損害，大量炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫。盡快清除顱內(nèi)血腫，解除血腫的占位效應(yīng)及對周圍腦組織的壓迫，緩解腦水腫可以改善腦出血患者的預(yù)后[14～16]。但是腦出血后采取何種手術(shù)方式目前尚無一致意見。血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)因操作簡單，破壞較少的正常腦組織即可到達(dá)血腫部位，成為最有前景的手術(shù)方式之一。盡管如此，臨床仍有很多病例引流管置入血腫后引流效果不佳，原因尚不明確。本研究結(jié)果表明術(shù)前血腫不同形態(tài)與術(shù)后血腫清除率有一定關(guān)系。

本研究對術(shù)前血腫形態(tài)不同的2組采用同一種手術(shù)設(shè)備(顱腦手術(shù)頭架)引導(dǎo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化引流管置入手術(shù)，排除了術(shù)者因素。結(jié)果顯示血腫形態(tài)規(guī)則組術(shù)后即刻和術(shù)后1、3 d血腫殘余量均明顯少于形態(tài)不規(guī)則組(P<0.05)，血腫清除率均明顯高于不規(guī)則組(P<0.05)。說明高血壓腦出血行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)時，術(shù)前血腫形態(tài)對術(shù)后血腫殘余量及清除率存在影響。術(shù)前血腫形態(tài)規(guī)則，微創(chuàng)術(shù)后血腫殘余少，清除率高。所以從這方面講，術(shù)前血腫形態(tài)規(guī)則者可能更加適合微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示不規(guī)則組術(shù)后3 d血腫清除率中位數(shù)僅為68.6%，明顯低于規(guī)則組87.3%，且再出血率高于規(guī)則組,3個月預(yù)后不良率亦高于規(guī)則組，沒有能達(dá)到早期清除血腫、減輕出血后腦組織的病理生理損害、改善預(yù)后的目的；另外，血腫殘余量大，也達(dá)不到拔除引流管指征，只能延長引流時間，需更多次血腫腔內(nèi)注射尿激酶等藥物，增加顱內(nèi)感染風(fēng)險。所以術(shù)前血腫形態(tài)不規(guī)則者，是否應(yīng)將不規(guī)則血腫劃分成多個小的規(guī)則形血腫，分別設(shè)置靶點(diǎn)，采取多靶點(diǎn)穿刺以加速引流或選擇其他手術(shù)方式以達(dá)到盡快清除血腫的目的。多靶點(diǎn)穿刺的優(yōu)勢：①多靶點(diǎn)穿刺引流類似于多個中小型血腫單靶點(diǎn)穿刺引流的集合，利于尿激酶在血腫內(nèi)部多點(diǎn)分散，擴(kuò)大溶解范圍，達(dá)到快速溶解血腫；②從多角度多方位引流，引流時間縮短而高效；③可以形成對口引流，引流更充分[17～21]。

此外，術(shù)前血腫形態(tài)與術(shù)后再出血是否相關(guān)，尚未得出結(jié)論,可能與納入本研究的病例數(shù)較少有關(guān)，以后我們將增加病例數(shù)繼續(xù)進(jìn)行研究，為高血壓腦出血治療方式的選擇提供一些參考。