李 揚 朱汝健 張裕慶 方 愷 梁勝杰 劉 東 伊慶同 顧建軍 胡 巍 龔 旻

(上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院泌尿外科，上海 201399)

前列腺癌已成為歐美國家男性最常見的惡性腫瘤[1]。我國前列腺癌發(fā)病率逐漸升高，已成為男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2]。根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效的方法之一，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)以四孔法應用最為廣泛，但該術(shù)式置入trocar較多，可能導致臟器損傷、切口出血等并發(fā)癥。張騫等[3]基于四孔法腹腔鏡前列腺根治術(shù)，總結(jié)出三孔法腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，取得了良好的臨床療效。隨后較多的回顧性研究證實，三孔法較四孔法能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，且能獲得相近的臨床效果。本研究以我院2017年5月～2019年1月收治的80例前列腺癌作為研究對象，隨機分成2組(三孔法組和四孔法組)，旨在探討三孔法與四孔法相比是否具有優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會批準(倫理審批號：QWJW003)，患者或家屬簽署知情同意書。對2017年5月符合入組要求的80例前列腺癌(術(shù)前病理穿刺診斷為前列腺癌)，按照入院順序編號1～80，從隨機數(shù)字表中任一行任一列開始，抄取80個隨機數(shù)字(如遇相同數(shù)字，抄取下一個隨機數(shù))，并與入院順序編號一一對應，然后將隨機數(shù)字按從小到大排序，排序后的前40個隨機數(shù)字對應的入院順序編號為三孔法組，后40個為四孔法組。均由同一醫(yī)師主刀行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(該醫(yī)師已獨立完成200例以上腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，并且開展三孔腹腔鏡前列腺癌根治50余例)。病例選擇標準：①經(jīng)穿刺確診前列腺癌，臨床分期T1～T3期；②預期生存期>10年。排除標準：①伴有嚴重臟器功能障礙；②伴有血液系統(tǒng)疾病無法糾正；③有精神疾病史。80例年齡60～81歲。三孔法組排尿困難15例，血尿2例，尿頻16例，無癥狀7例；四孔法組排尿困難11例，血尿1例，尿頻22例，無癥狀6例。肛指檢查：三孔組19例可觸及結(jié)節(jié)或前列腺質(zhì)地較硬；四孔法組16例可觸及結(jié)節(jié)或前列腺質(zhì)地較硬。均行放射性核素骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移，MRI或CT檢查未見明顯前列腺外轉(zhuǎn)移病灶及淋巴結(jié)侵犯。術(shù)前血PSA 4.6～41.9 ng/ml。前列腺體積24.9～85.2 ml。三孔法組1例有腦梗死史(無后遺癥)，2例有腹腔鏡膽囊切除術(shù)史，3例有開放或腹腔鏡闌尾切除術(shù)史；四孔法組2例有房性早搏史，4例有開放或腹腔鏡闌尾切除術(shù)史，2例有腹股溝疝修補術(shù)史。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)清潔灌腸。三孔法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP)：全麻后，取仰臥位，髖關節(jié)外展、膝關節(jié)屈曲、頭低腳高位，足部抬高15°[4]。臍下緣皮膚縱行切開約3 cm至腹膜外腔，術(shù)者用手指對Retizus間隙進行擴張，置入10 mm trocar(A孔)，絲線縫合、固定，置入30°腹腔鏡。直視下于右下腹和左下腹髂前上棘與臍連線腹直肌外緣分別置入 12 mm trocar(B孔)、12 mm trocar(C孔)，其中B孔內(nèi)置入超聲刀，外接負壓吸引管，用以術(shù)中吸出煙霧，確保術(shù)野清晰，C孔置入分離鉗或吸引器。分離出恥骨后間隙，切開盆內(nèi)筋膜，待側(cè)面可見肛提肌和前列腺尖部后，2-0可吸收倒刺線縫扎背深靜脈叢(dorsal vein complex，DVC)，超聲刀于前列腺與膀胱頸間無血管處銳性分離，切開尿道，將尿管牽出，完全離斷至兩側(cè)膀胱頸，注意避免破壞膀胱頸完整性[5]。切開膀胱前列腺肌后游離精囊及輸精管，結(jié)扎雙側(cè)輸精管，打開狄氏筋膜，游離至前列腺尖部，Hem-o-lok夾閉前列腺側(cè)韌帶，超聲刀予以離斷，從前列腺兩側(cè)沿包膜游離至前列腺尖部，超聲刀切開前聯(lián)合部，游離出尿道，直視下用剪刀剪斷尿道，完整切除前列腺，3-0可吸收倒刺線以5、6、7、9、11、1、3點行膀胱及尿道全層連續(xù)吻合。術(shù)后常規(guī)置入恥骨后橡皮引流管，取出標本，縫合trocar戳口。

四孔法ELRP是在三孔法術(shù)式基礎上于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)4 cm處置入5 mm trocar，助手置入操作器械，協(xié)助主刀，其他操作同三孔法。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(放置腹腔鏡trocar前切開皮膚開始，縫合皮膚切口結(jié)束)、術(shù)中出血量(術(shù)中吸引瓶收集液+術(shù)者手套、敷料及手術(shù)器械的清洗液，收集好并搖勻混合液，測量其容量及Hb，術(shù)中出血量=混合液Hb×混合液量/術(shù)前Hb)、術(shù)后導尿管及橡皮引流管留置時間(術(shù)后拔除橡皮管時間為引流量連續(xù)2 d<20 ml/d，拔除橡皮引流管之前均行泌尿系CT檢查；常規(guī)術(shù)后1周拔除導尿管，如出現(xiàn)漏尿適當延長留置導尿管時間)、住院時間(出院標準：拔除導尿管后無尿潴留、發(fā)熱、腹痛等不適)、術(shù)后病理切緣陽性。隨訪1年(電話預約患者復診時間)，觀察術(shù)后生化復發(fā)(術(shù)后連續(xù)2次血清PSA>0.2 ng/ml提示前列腺癌生化復發(fā)[6])、尿失禁發(fā)生情況[采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(International Consultation On Incontinence Questionnaire Short Form，ICI-Q-SF)評分[7]，控尿定義為不使用尿墊，日?；顒硬宦┠蚧蚺紶柹僭S漏尿，反之定義為尿失禁，白天正?；顒訒r偶有漏尿(1～2塊尿墊/d)即為輕度尿失禁]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。三孔法組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后導尿管留置時間及術(shù)后住院時間均明顯短于四孔法組(P<0.05)，見表2。2組患者均未出現(xiàn)尿漏、直腸損傷、淋巴漏、肺栓塞、腸梗阻等并發(fā)癥。三孔法組術(shù)后切緣陽性率、術(shù)后尿失禁及1年生化復發(fā)率均低于四孔法組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3、4。2組術(shù)后及隨訪1年均無死亡病例。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

表3 2組術(shù)后情況比較(n=40)

表4 2組患者術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

1997年Raboy等首次報道ELRP，其后Stolzenburg等[8]、Bollens等[9]對手術(shù)方式進行技術(shù)改進，使ELRP得到廣泛應用并逐漸標準化。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及電子影像系統(tǒng)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)已逐步替代開放手術(shù)，成為前列腺癌根治術(shù)的標準手術(shù)方式之一。傳統(tǒng)ELRP以Cleveland術(shù)式為主[10]，常規(guī)需要4～5個穿刺孔，較多的穿刺孔可導致血管損傷、內(nèi)臟損傷、切口疝等并發(fā)癥，延長患者康復時間，影響術(shù)后美觀等。近年來，隨著快速康復理念的提出以及人們對手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷追求，不斷有人探討在四孔法ELRP的基礎上，省略右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)穿刺孔，即三孔法ELRP。

與傳統(tǒng)四孔法組比較，三孔法組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后導尿管及引流管留置時間、術(shù)后住院時間等均明顯優(yōu)于四孔法組(P<0.05)。三孔法具備以下優(yōu)勢。①縮短手術(shù)時間，原因可能為：增加1個穿刺孔，需切開皮膚、縫合皮膚等操作，勢必會增加手術(shù)時間；三孔法由術(shù)者一人操作，不存在四孔法中，助手與術(shù)者器械“打架”、配合不默契等現(xiàn)象；三孔法由術(shù)者獨自操作，要求術(shù)者能夠清晰地辨認解剖層次及精準操作[10]。②減少術(shù)中出血。Michaelson等[11]認為在trocar穿刺過程中0～1%的可能會引起血管損傷，導致出血；Stolzenburg等[8]報道腹壁下血管的損傷是術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，且通常好發(fā)于第4個trocar穿刺時。三孔法避免第4個trocar穿刺孔，從而有助于降低術(shù)中trocar穿刺過程中引起的出血。三孔法主刀醫(yī)生可以充分暴露視野，使用吸引器保持手術(shù)視野清晰，主刀醫(yī)生左右手的配合比與助手的配合更加協(xié)調(diào)和默契，通過縮短手術(shù)時間及避免術(shù)中誤傷進而減少術(shù)中出血量[12]，這可能是三孔法組較四孔法組出血更少的主要原因。③縮短術(shù)后康復進程：本研究結(jié)果顯示三孔法組患者術(shù)后住院時間、留置導尿管時間、留置引流管時間均明顯短于四孔法組，說明三孔法組患者術(shù)后康復較四孔法組患者快，這可能與術(shù)中精準操作，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少等有關。

前列腺癌根治術(shù)后發(fā)生的尿失禁大部分為尿道外括約肌損傷所引起的壓力性尿失禁，解剖支撐喪失、尿道括約肌和盆腔支配神經(jīng)的受損可能是導致前列腺癌根治術(shù)后發(fā)生尿失禁的重要因素[13]。術(shù)中保留膀胱頸、保留神經(jīng)血管、最大程度保留有效尿道長度及術(shù)后行盆底肌功能鍛煉等，可有效改善術(shù)后尿失禁的發(fā)生[14，15]。三孔法組術(shù)后3、6、12個月尿失禁發(fā)生率均低于四孔法組，差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本少有關，還需要大樣本評估。

目前，最常使用的評估前列腺癌術(shù)后腫瘤控制程度的指標是生化復發(fā)率。本研究三孔法組術(shù)后生化復發(fā)6例，四孔法組8例，三孔法組生化復發(fā)率較四孔法組低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。切緣陽性是指前列腺根治術(shù)后標本在顯微鏡下，可觀察到表面或墨染邊緣有癌細胞。術(shù)后病理切緣陽性的患者，更易發(fā)生腫瘤生化復發(fā)或疾病進展，嚴重影響著患者的預后及生活質(zhì)量。宮正等[16]認為在狹窄而深的骨盆中，與開放手術(shù)相比，用腹腔鏡器械處理前列腺尖部的空間更大，精確度更高，止血更為徹底，對腫瘤擠壓更少，因而前列腺尖端切緣陽性的發(fā)生率更低。本研究三孔法組術(shù)后切緣陽性率稍低于四孔法組，但差異無統(tǒng)計學意義，說明三孔法并未增加手術(shù)切緣陽性率。

綜上所述，與四孔法相比，三孔法ELRP是一種安全有效的手術(shù)方式，在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、縮短術(shù)后康復時間等方面更有優(yōu)勢，值得臨床推廣。由于本研究樣本數(shù)較少，隨訪時間較短且為單中心研究，三孔法ELRP的長期療效仍需要大樣本、多中心的前瞻性研究來佐證。