李水清 易 端 賈東林 劉曉光

(北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

手術(shù)是治療椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等腰椎退行性疾病的常用手段，大部分患者術(shù)后可取得較為滿意的療效，但仍有10%～46%的患者術(shù)后依然有頑固性腰骶部疼痛和(或)下肢根性疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，稱為腰椎術(shù)后疼痛綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)[1,2]。腰椎術(shù)后根性疼痛表現(xiàn)為下肢持續(xù)性神經(jīng)根支配區(qū)域疼痛，發(fā)病原因復(fù)雜，難以完全明確，目前沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，常用的包括藥物治療、物理治療、微創(chuàng)介入治療以及再次手術(shù)等，但都缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究支持[2]。

隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)介入技術(shù)開(kāi)始用于治療脊柱退行性疾病，其中背根神經(jīng)節(jié)阻滯(dorsal root ganglion block，DRGB)聯(lián)合脈沖射頻(dorsal root ganglion pulsed radiofrequency，DRG-PRF)常用于治療腰椎根性疼痛。研究[3,4]顯示DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄導(dǎo)致的根性疼痛可取得較好的短中期療效。但DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療腰椎術(shù)后根性疼痛是否同樣安全、有效，罕見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

本研究回顧性分析2017年1月～2019年12月因腰椎術(shù)后根性疼痛行DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療并完成6個(gè)月隨訪的103例資料，探討DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療腰椎術(shù)后根性疼痛的短期療效及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，研究方案通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2018醫(yī)倫審第257-01號(hào))，檢索2017年1月～2019年12月在我院疼痛醫(yī)學(xué)中心住院，主診斷為“腰椎術(shù)后”或“腰椎術(shù)后疼痛綜合征”，以下肢根性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，行DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療，并且完成6個(gè)月術(shù)后隨訪的資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有腰椎手術(shù)史(包括腰椎開(kāi)窗手術(shù)、內(nèi)固定融合術(shù)、顯微內(nèi)鏡手術(shù)及椎間孔鏡等)，術(shù)后有明確的下肢神經(jīng)根刺激癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，保守治療3個(gè)月無(wú)效或效果不佳；有完整的腰椎X線、MRI或CT檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或無(wú)法交流；因腰椎骨折、腫瘤、畸形或感染行腰椎手術(shù)；內(nèi)固定松動(dòng)或脫落。

共入選103例，男47例，女56例。年齡41～84(65.1±10.2)歲。出現(xiàn)根性疼痛病程4～30(14.6±5.3)月。

腰椎手術(shù)情況：手術(shù)前診斷為腰椎間盤(pán)突出59例，腰椎管狹窄32例，腰椎滑脫12例。手術(shù)方式為開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)27例，開(kāi)放融合內(nèi)固定術(shù)62例，微創(chuàng)手術(shù)(脊柱內(nèi)鏡和顯微鏡)14例。單節(jié)段手術(shù)57例，多節(jié)段手術(shù)46例。

本次治療前情況：12例為術(shù)后持續(xù)性根性疼痛，91例為手術(shù)后1～22(13.4±4.4)月再次出現(xiàn)下肢根性疼痛。單側(cè)癥狀75例，雙側(cè)癥狀28例，其中56例合并腰痛。直腿抬高試驗(yàn)均為陽(yáng)性。完善腰椎X線、CT或MRI檢查，結(jié)合病史及查體明確責(zé)任節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段67例，雙節(jié)段36例。其中79例可確定病因(手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)損傷、間盤(pán)再次突出、椎管或椎間孔狹窄或減壓不充分等)。術(shù)前均由同一位心理評(píng)估師采用醫(yī)院焦慮抑郁自評(píng)量表進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)估[5]，其中54例(52.4%)合并焦慮抑郁狀態(tài)。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前綜合評(píng)估，選定誘發(fā)根性癥狀的責(zé)任背根神經(jīng)節(jié)作為穿刺靶點(diǎn)，單側(cè)癥狀行單側(cè)穿刺，雙側(cè)癥狀行雙側(cè)穿刺，單根癥狀行單節(jié)段穿刺，多根癥狀行多節(jié)段穿刺。穿刺方法：在C臂機(jī)引導(dǎo)下射頻穿刺針(22G，長(zhǎng)10 cm，德國(guó)英諾曼德公司)穿刺，正位針尖位于椎弓根正下方，側(cè)位針尖位于椎間孔上1/3區(qū)域。行感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)測(cè)試，輕微調(diào)整穿刺針角度及方向，使感覺(jué)測(cè)試中采用0.5 V以內(nèi)、50 Hz復(fù)制出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，運(yùn)動(dòng)測(cè)試中采用1.0 V以內(nèi)、2 Hz誘發(fā)相應(yīng)區(qū)域肌肉跳動(dòng)[3,6]。每個(gè)靶點(diǎn)注入阻滯液2 ml(1%羅哌卡因2 ml，復(fù)方倍他米松1 ml，用生理鹽水稀釋至10 ml)，行脈沖射頻治療，設(shè)定溫度42 ℃，頻率2 Hz，20 ms，時(shí)間120 s，循環(huán)2次。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和安全性指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical Rating Scale，NRS)評(píng)估疼痛程度，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估功能障礙程度；術(shù)后1、3、6個(gè)月采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估總體療效，并計(jì)算優(yōu)良率[7]。

NRS[8]：用0～10的數(shù)字表示“無(wú)痛”到“最痛”的疼痛程度，數(shù)字越大表示疼痛程度越重。

ODI[9]：由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每項(xiàng)0～5分，計(jì)算實(shí)際得分占最高得分的百分比，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越重。

改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[10]：將術(shù)后療效分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)級(jí)別。優(yōu)，癥狀基本消失，恢復(fù)正常工作和生活；良，癥狀減輕明顯，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)顯著影響；中，癥狀輕度減輕，活動(dòng)受限，影響工作生活；差，治療前后無(wú)差別，甚至加重。

安全性指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)中及術(shù)后隨訪期內(nèi)有無(wú)局麻藥中毒、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、感染等發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)局麻藥中毒、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)見(jiàn)表1、2。術(shù)后1、3和6個(gè)月NRS評(píng)分和ODI均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示NRS評(píng)分和ODI在術(shù)后有隨時(shí)間升高趨勢(shì)，且在術(shù)后6個(gè)月時(shí)NRS評(píng)分及ODI均較術(shù)后1、3個(gè)月顯著上升(P<0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月優(yōu)良率分別為68.0%、66.0%和59.2%，各時(shí)間點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 手術(shù)前后NRS評(píng)分、ODI比較(n=103)

根據(jù)術(shù)后6個(gè)月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)分為療效好組(優(yōu)或良)和療效差組(可或差)，單因素分析結(jié)果顯示：療效差組合并焦慮抑郁的患者比例顯著高于療效好組(P<0.05)，而性別，年齡，病程，腰椎手術(shù)的術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)以及本次癥狀側(cè)數(shù)在2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。單因素分析僅1個(gè)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未再進(jìn)行多因素分析。

表3 影響術(shù)后療效的單因素分析(n=103)

表2 術(shù)后不同時(shí)間改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較(n=103)

3 討論

FBSS是腰椎手術(shù)后經(jīng)常需要面臨的棘手問(wèn)題，也是導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛以及患者不滿意的主要原因[11]。本研究在前人研究基礎(chǔ)上，針對(duì)性探討DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療腰椎術(shù)后根性疼痛的有效性及安全性。結(jié)果表明，術(shù)后1、3、6個(gè)月NRS評(píng)分以及ODI均較術(shù)前顯著下降，術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率59.2%，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示DRGB聯(lián)合DRG-PRF可在短期內(nèi)顯著降低腰椎術(shù)后下肢根性疼痛癥狀，改善功能障礙程度，提高生活質(zhì)量，具備一定臨床療效和安全性。但需要注意的是，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，NRS評(píng)分和ODI有隨術(shù)后時(shí)間而升高趨勢(shì)，且術(shù)后6個(gè)月顯著高于術(shù)后1、3個(gè)月。我們前期關(guān)于DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療老年退行性腰椎管狹窄癥的研究[4]同樣顯示，NRS評(píng)分在術(shù)后隨時(shí)間逐漸升高，術(shù)后6個(gè)月明顯高于術(shù)后1、3個(gè)月。以上結(jié)果提示，DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療腰椎術(shù)后根性疼痛的效能有隨時(shí)間推移而逐漸下降趨勢(shì)，我們將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。

FBSS發(fā)病原因復(fù)雜多樣，主要包括患者、手術(shù)以及術(shù)后三大方面，如患者存在嚴(yán)重心理問(wèn)題、術(shù)中減壓不徹底、突出復(fù)發(fā)、椎體不穩(wěn)、手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤、神經(jīng)損傷以及瘢痕粘連硬化等[11]。FBSS的疼痛主要分為軸性疼痛(疼痛集中于腰臀部)和根性疼痛(疼痛沿神經(jīng)根走行分布)。突出復(fù)發(fā)和手術(shù)瘢痕形成是導(dǎo)致FBSS根性疼痛的常見(jiàn)原因[12]。

由于FBSS發(fā)病原因的多樣性和復(fù)雜性，安全有效地治療FBSS存在巨大挑戰(zhàn)，至今仍沒(méi)有公認(rèn)的治療方案。通常首選心理干預(yù)、藥物治療以及物理治療等保守治療方法，當(dāng)保守治療無(wú)法有效控制疼痛時(shí)，需要考慮更加激進(jìn)的治療手段[12]。手術(shù)翻修治療FBSS是脊柱外科領(lǐng)域最具爭(zhēng)議和困擾的話題之一，手術(shù)創(chuàng)傷大，失敗率及并發(fā)癥率高，導(dǎo)致醫(yī)生和患者都難以下定決心。Daniell等[2]的研究顯示，經(jīng)歷2次、3次甚至4次手術(shù)的患者，手術(shù)成功率分別為低于30%、15%和5%。疼痛科常用的微創(chuàng)介入技術(shù)由于風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可等優(yōu)勢(shì)逐漸在FBSS治療中占據(jù)一席之地，常用的介入治療手段包括硬膜外阻滯、脊髓電刺激植入、硬膜外粘連松解和神經(jīng)射頻等。

經(jīng)椎間孔入路是硬膜外阻滯的常見(jiàn)入路，注射糖皮質(zhì)激素可達(dá)到減輕神經(jīng)根水腫和炎癥反應(yīng)的目的，從而發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛的作用，強(qiáng)有力的證據(jù)表明，經(jīng)椎間孔入路硬膜外阻滯可以有效長(zhǎng)期緩解下肢根性疼痛[13,14]，但是針對(duì)FBSS患者的研究較少。Manchikanti等[15]觀察到經(jīng)骶管注射局麻藥和糖皮質(zhì)激素可有效緩解60%～70%的FBSS患者疼痛水平超過(guò)1年，但經(jīng)椎間孔入路硬膜外注射激素是否同樣有效，仍缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究。脈沖射頻(PRF)近年來(lái)逐步應(yīng)用于脊柱根性疼痛，但具體作用機(jī)制不十分明確，可能與PRF電極端產(chǎn)生的電場(chǎng)導(dǎo)致附近組織細(xì)胞內(nèi)的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響疼痛信號(hào)傳遞，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[16]。研究表明，對(duì)于腰椎根性疼痛，DRGB聯(lián)合DRG-PRF的療效優(yōu)于單純DRGB[17]；DRGB聯(lián)合DRG-PRF可有效緩解腰椎間盤(pán)突出癥以及腰椎管狹窄癥所致下肢根性疼痛[3,4]；脊神經(jīng)后支射頻熱凝可有效緩解腰椎術(shù)后軸性疼痛[18]。但脈沖射頻治療FBSS根性疼痛是否同樣安全有效，罕見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，這也是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)。本研究在前人研究基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)椎間孔DRGB及DRG-PRF治療腰椎術(shù)后根性疼痛，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)取得較好的短期療效，也為后期進(jìn)一步應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

慢性腰腿痛患者常伴隨焦慮抑郁情緒，而焦慮抑郁是影響腰椎術(shù)后轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致FBSS發(fā)生的重要原因之一[2,19]。本研究中，高達(dá)52.4%FBSS患者合并焦慮抑郁等不良情緒，而且單因素分析結(jié)果顯示，合并焦慮抑郁的比例在療效差組顯著高于療效好組(64.3% vs. 44.3%)。因此，應(yīng)用DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療FBSS根性疼痛時(shí)適應(yīng)證選擇方面需要謹(jǐn)慎，治療前應(yīng)該重視患者心理狀態(tài)評(píng)估，對(duì)于合并嚴(yán)重焦慮抑郁者應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡利弊，慎重考慮療效不佳的可能性。

本研究的局限性主要在于是回顧性研究，未設(shè)置對(duì)照組，隨訪時(shí)間短，因此療效和安全性評(píng)價(jià)存在一定局限性，后期將進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療腰椎術(shù)后根性疼痛的有效性及安全性，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探討其遠(yuǎn)期療效。

總之，DRGB聯(lián)合DRG-PRF治療腰椎術(shù)后根性疼痛可減輕下肢疼痛癥狀，改善功能障礙程度，6個(gè)月內(nèi)短期療效較佳，安全性好，但療效有隨時(shí)間逐漸下降趨勢(shì)，且受焦慮抑郁等因素影響。