機(jī)器人胸腔鏡手術(shù)治療食管閉鎖：國(guó)內(nèi)首例報(bào)告

曹國(guó)慶 張 茜 周 瑩 李 帥 湯紹濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

【內(nèi)容提要】 本文報(bào)道2020年5月采用da Vinci Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療出生15天Ⅰ型食管閉鎖1例，采用非對(duì)稱布局trocar，序貫擴(kuò)張法置入trocar，鏡頭臂12 mm位于右側(cè)腋中線第5肋間，2個(gè)機(jī)械臂8 mm trocar位于右側(cè)腋中線第3肋間和腋后線第7肋間，距離鏡頭trocar分別為3 cm和5 cm，腋前線第6肋間放置3 mm trocar和輔助器械?？偸中g(shù)時(shí)間120 min，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2周碘水造影提示吻合口通暢，無(wú)吻合口漏及吻合口狹窄，術(shù)后15天出院。隨訪1個(gè)月，經(jīng)口喂養(yǎng)80～100 ml/次，無(wú)嘔吐及嗆咳。

食管閉鎖是新生兒嚴(yán)重的消化道畸形，需要盡早手術(shù)矯正。近年來(lái)，胸腔鏡在食管閉鎖的治療中得到廣泛應(yīng)用，但機(jī)器人食管閉鎖手術(shù)仍為世界性難題。2020年5月，我院小兒外科團(tuán)隊(duì)成功完成國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人食管閉鎖手術(shù)[教育部科技查新工作站(Z03)，報(bào)告編號(hào)：202036000Z03E060]，現(xiàn)將手術(shù)方法及近期效果總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒男，因出生后頻繁嘔吐白色泡沫樣液體，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃腸減壓時(shí)胃管置入困難，行消化道碘水造影，提示食管中段為盲端，考慮食管閉鎖(圖1)；纖維支氣管鏡檢查未見(jiàn)氣管食管瘺；腹部平片未見(jiàn)腸氣。于出生12天轉(zhuǎn)至我科。出生后有排便數(shù)次。入院診斷：先天性食管閉鎖(Ⅰ型？)。入院查體：體重3100 g，體溫36.5 ℃，呼吸35次/min，心率135次/min。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清。經(jīng)鼻置入胃管12 cm，間斷抽出白色泡沫樣黏液，腹部略顯凹陷，質(zhì)軟。體檢及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)合并畸形。入院后給予禁食、補(bǔ)液治療。于出生15天在全麻下行機(jī)器人輔助胸腔鏡食管閉鎖一期吻合術(shù)。

手術(shù)方法：使用da Vinci Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。氣管插管全身麻醉，前傾約45°左側(cè)臥位，右上肢固定于頭側(cè)。采用非對(duì)稱布局trocar(圖2)：右側(cè)腋中線第5肋間置入1個(gè)12 mm trocar進(jìn)入胸腔，導(dǎo)入CO2氣體，壓力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，放置30°鏡頭；腔鏡監(jiān)視下右側(cè)腋中線第3肋間和腋后線第7肋間分別置入1個(gè)8 mm trocar放置操作器械，距離鏡頭trocar分別為3 cm和5 cm，于腋前線第6肋間放置3 mm trocar放置輔助器械。采用序貫擴(kuò)張法置入trocar，先置入3 mm trocar，然后5 mm trocar，再置入8 mm或12 mm trocar。機(jī)器人從患兒背側(cè)完成對(duì)接(圖3)。雙極電凝離斷奇靜脈，探查胸腔，見(jiàn)食管平第5胸椎水平閉鎖呈盲端(圖4)，遠(yuǎn)端盲端位于第8胸椎水平，食管兩盲端之間通過(guò)一長(zhǎng)約3 cm索帶相連。評(píng)估食管可一期吻合后，用電鉤和馬里蘭鉗剝離食管近、遠(yuǎn)端盲端，盡可能保留食管周圍供應(yīng)血管。切開(kāi)食管近端及遠(yuǎn)端盲端，5-0可吸收縫線間斷吻合食管后壁7針，將鼻胃管通過(guò)吻合口置入胃腔內(nèi)，再用5-0可吸收縫線間斷吻合食管前壁6針(圖5～8)。留置胸腔引流管，縫合皮膚切口。術(shù)中生命體征穩(wěn)定，總手術(shù)時(shí)間120 min(其中機(jī)器對(duì)接時(shí)間10 min，胸腔內(nèi)操作時(shí)間90 min)，術(shù)中出血<10 ml。術(shù)后診斷食管閉鎖Ⅰ型。

術(shù)畢帶氣管插管送NICU病房,術(shù)后24 h拔出氣管插管后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后呼吸平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱及肺部感染等癥狀，胸腔引流管未見(jiàn)異常引流。術(shù)后1周開(kāi)始經(jīng)胃管鼻飼，術(shù)后2周經(jīng)口喂養(yǎng)30～50 ml/次，復(fù)查碘水造影提示吻合口通暢，無(wú)吻合口漏及吻合口狹窄(圖9)，拔出胸腔引流管，術(shù)后15天出院。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，經(jīng)口喂養(yǎng)增加至80～100 ml/次，無(wú)嘔吐及嗆咳，體重增加至4 kg，胸壁傷口愈合良好(圖10)。

圖1 術(shù)前食道碘水造影，提示食管中段為盲端，考慮食管閉鎖 圖2 非對(duì)稱布局trocar 圖3 機(jī)器人從患兒背側(cè)完成對(duì)接 圖4 暴露食管盲端 圖5 切開(kāi)食管近端 圖6 切開(kāi)食管遠(yuǎn)端 圖7 吻合后壁 圖8 前壁吻合完成 圖9 術(shù)后2周食道碘水造影，提示吻合口通暢，無(wú)吻合口漏及吻合口狹窄 圖10 術(shù)后1個(gè)月切口

2 討論

先天性食管閉鎖常合并多種畸形，易并發(fā)肺炎，圍術(shù)期呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定，手術(shù)難度大，治療常需要多學(xué)科協(xié)作。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)除胸壁留有手術(shù)瘢痕外，胸壁肌肉骨骼畸形的發(fā)生率高，如高肩胛骨、胸壁不對(duì)稱、肋骨融合、脊柱側(cè)凸以及胸部肌肉發(fā)育不良等[1]。隨著新生兒麻醉技術(shù)、圍手術(shù)期管理以及微創(chuàng)外科的發(fā)展，自2000年Lobe等[2]報(bào)道首例胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ型食管閉鎖以來(lái)，臨床應(yīng)用越來(lái)越多，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)傷口小，鏡下放大的手術(shù)視野更清晰，遠(yuǎn)期不易發(fā)生胸廓畸形，更具美容效果，術(shù)中對(duì)肺的損傷小，術(shù)后恢復(fù)快[3]。但新生兒體重輕，胸腔狹小，病變位于后縱隔，毗鄰奇靜脈、迷走神經(jīng)、氣管、心臟等重要組織和器官，單側(cè)胸腔的操作空間相對(duì)有限，尤其是兩個(gè)操作孔與腔鏡觀察孔之間的距離僅4～6 cm，術(shù)中呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)對(duì)操作的干擾限制了術(shù)者的動(dòng)作幅度，且遠(yuǎn)近端食管管徑不一，食管吻合過(guò)程中缺少助手的牽引，吻合難度增加，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后仍存在吻合口狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥，且學(xué)習(xí)曲線較其他腔鏡手術(shù)長(zhǎng)[4]。

da Vinici機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于2000年首先應(yīng)用于成人外科，2001年開(kāi)始應(yīng)用于大齡兒童。然而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)體積龐大，要求操作孔之間必須保證足夠距離(成人為8 cm)，以保證機(jī)械臂具備足夠的操作空間，而且穿刺孔為8～12 mm。如何將da Vinici機(jī)器人應(yīng)用于嬰幼兒，特別是新生兒手術(shù)，成為世界性難題。2009年Meehan等[5]報(bào)道第1例da Vinici S機(jī)器人完成Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)，但2周后食管氣管瘺復(fù)發(fā)，再次開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)成功。2015年Ballouhey等[6]報(bào)道3例da Vinici Si機(jī)器人Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)，其中2例失敗，分析原因，一是新生兒肋間隙窄，置入機(jī)器人12 mm trocar困難，二是胸腔容積狹小，操作孔之間的距離不夠，機(jī)械臂在胸腔內(nèi)、外碰撞頻繁，使手術(shù)操作困難而中轉(zhuǎn)，之后一直未再有報(bào)道。

從2015年開(kāi)始，我們積累了200多例小兒機(jī)器人腹腔鏡[7]和胸腔鏡[8]手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于新生兒肋間隙過(guò)窄，機(jī)器人trocar過(guò)粗，我們采用序貫擴(kuò)張法置入trocar；針對(duì)機(jī)器人機(jī)械臂間距離不夠，我們采用非對(duì)稱布局trocar，第3肋間trocar距離鏡頭3 cm，第7肋間trocar距離鏡頭5 cm，突破了肋間隙和胸腔空間極限，巧妙地避免機(jī)械臂在胸腔內(nèi)、外的碰撞。由于da Vinici機(jī)器人為高分辨率3D鏡頭，視野放大10～15倍，給術(shù)者提供三維立體高清影像，使閉鎖食管及周圍組織結(jié)構(gòu)顯露更為清晰；同時(shí)機(jī)器人擁有顫動(dòng)濾過(guò)功能的仿真手腕操作臂，比傳統(tǒng)腹腔鏡畫(huà)面穩(wěn)定，操作靈巧。優(yōu)勢(shì)包括：①采用分開(kāi)而不是切割游離食管，保留食管不影響牽拉對(duì)接的血供，損傷更小，出血量控制到最低[7]；②吻合過(guò)程更為精準(zhǔn)、容易；③術(shù)者和助手獲得極其滿意的人體工程學(xué)感受，克服胸腔鏡食管閉鎖手術(shù)困難、復(fù)雜、難以學(xué)習(xí)的局限。2017年王瑩等[9]報(bào)道30例胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖，手術(shù)時(shí)間100～300 min,平均190 min；2018年夏仁鵬等[10]報(bào)道58例開(kāi)胸手術(shù)治療Ⅲ型食管閉鎖，手術(shù)時(shí)間(122±23)min。本例總手術(shù)時(shí)間120 min，并未較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)延長(zhǎng)，術(shù)中幾乎無(wú)出血，無(wú)肺部感染及食管吻合口并發(fā)癥。雖然trocar傷口較常規(guī)胸腔鏡大，但術(shù)后1個(gè)月傷口已不明顯，其中腋下切口基本未見(jiàn)瘢痕(圖10)。

查閱文獻(xiàn)，本例為中國(guó)首例da Vinici機(jī)器人食管閉鎖手術(shù)及世界首例da Vinici機(jī)器人Ⅰ型食管閉鎖手術(shù)的報(bào)道。da Vinici機(jī)器人費(fèi)用較高，采用12 mm鏡頭和8 mm操作器械較常規(guī)胸腔鏡切口大，尤其是新生兒肋間隙窄，胸腔容積狹小，da Vinici機(jī)器人應(yīng)用于新生兒胸腔手術(shù)存在一定局限性，但我們通過(guò)以上技術(shù)改進(jìn)，使da Vinici機(jī)器人胸腔鏡手術(shù)治療新生兒食管閉鎖變得可行且安全。隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及操作器械的改進(jìn)(8 mm至5 mm器械的改進(jìn))，其手術(shù)適應(yīng)證范圍將逐步擴(kuò)大，機(jī)器人手術(shù)在新生兒尤其是新生兒胸外科手術(shù)中的局限性將會(huì)被逐步打破，應(yīng)用將越來(lái)越廣泛。