羅 璇， 陳中舉， 田 磊， 閆少珍， 孫自鏞， 朱旭慧

沙門菌屬細(xì)菌廣泛分布于自然界，是人類致病的重要病原菌，主要通過(guò)污染食品或水源經(jīng)口感染，是引起感染性腹瀉和食物中毒的重要病原菌[1]。感染該菌屬細(xì)菌后輕者為自愈性胃腸炎，重者可引起致死性傷寒。隨著抗菌藥物在養(yǎng)殖和臨床領(lǐng)域的廣泛使用，臨床分離的沙門菌屬細(xì)菌耐藥情況有逐年增加的趨勢(shì)[2]，甚至出現(xiàn)了對(duì)第三代頭孢菌素、喹諾酮類等多種抗菌藥物耐藥的多重耐藥菌株，給臨床治療增加了難度。為了解華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院沙門菌屬細(xì)菌的分布和耐藥特征，對(duì)臨床分離到的沙門菌屬細(xì)菌的分布特點(diǎn)和耐藥性進(jìn)行分析，為沙門菌屬細(xì)菌的感染防治提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 收集 2016 年1月1日－2018年12月30日武漢同濟(jì)醫(yī)院門診和住院患者臨床標(biāo)本分離到的沙門菌屬細(xì)菌。剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。按患者年齡分為成人組和兒童 組[3]。

1.1.2 試劑和儀器 麥康凱平皿、木糖賴氨酸脫氧膽酸鹽（XLD）平皿、硫代硫酸鹽枸櫞酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂（TCBS）平皿和哥倫比亞血平皿購(gòu)自廣州市迪景微生物科技有限公司；巧克力平皿購(gòu)自武漢市中晉科技有限公司，血培養(yǎng)瓶購(gòu)自碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司和梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，沙門菌屬血清診斷試劑盒購(gòu)自寧波天潤(rùn)生物藥業(yè)有限公司，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜分析儀（matrix assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry， MALDI-TOF MS）購(gòu)自德國(guó)Bruker公司，法國(guó)BioMerieux VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀購(gòu)自梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，抗菌藥物紙片購(gòu)自英國(guó) OXOID 公司。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本處理 臨床送檢的糞便標(biāo)本常規(guī)接種麥康凱平皿、XLD平皿和TCBS平皿，血液標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，其他標(biāo)本接種哥倫比亞血平皿和巧克力平皿，常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行[4]。

1.2.2 細(xì)菌鑒定 對(duì)麥康凱平皿、XLD平皿上疑似沙門菌的菌落分純至非選擇性平皿，選取單一菌落進(jìn)行鑒定，其他標(biāo)本選取非選擇性平皿上的單一菌落進(jìn)行鑒定，使用質(zhì)譜儀進(jìn)行屬的鑒定，部分質(zhì)譜儀鑒定分值不高的菌株進(jìn)一步用VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定，最后用沙門菌屬血清診斷試劑進(jìn)行血清分型。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 按照紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853。藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)2018年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M100的標(biāo)準(zhǔn)判讀[5]。測(cè)試藥物為氨芐西林、環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、氨芐西林-舒巴坦、頭孢曲松和氯霉素。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用WHONET 5.6對(duì)藥敏數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。使用SPSS 20.0對(duì)兒童組和成人組中血液和糞便來(lái)源菌株的耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床信息及菌株分布

2016年1月1日－2018年12月31日我院共分離到沙門菌屬細(xì)菌220株。分離自住院患者193株，門診患者27株；年齡以5歲以下兒童為多，占72.3%（159/220），且糞便分離株占比高達(dá)91.8%（146/159），44例成人患者的分離菌株以血液來(lái)源為主，占36.4%（16/44）?；颊甙Y狀以發(fā)熱、腹瀉為主；部分患者合并呼吸道感染，肝移植術(shù)后、淋巴瘤、膿毒血癥等患者亦有檢出。見(jiàn)表1。沙門菌屬細(xì)菌感染呈夏秋季高發(fā)，分別占46.8%（103/220）和27.3%（60/220）。

2.2 血清分型

220株沙門菌屬細(xì)菌中以鼠傷寒沙門菌為主（45.0%），其次是乙型副傷寒沙門菌（12.3%）和傷寒沙門菌（7.7%），腸炎沙門菌占6.4%。兒童糞便標(biāo)本主要以鼠傷寒沙門菌為主（51.6%，83/161），其次是副傷寒沙門菌B型（10.6%，17/161）和腸炎沙門菌（7.5%，12/161），兒童血液標(biāo)本檢出率最高的血清型亦為鼠傷寒沙門菌，占53.8%（7/13）；成人血液標(biāo)本和糞便標(biāo)本均以傷寒沙門菌為主，分別占37.5%（6/16）和20.0%（3/15），見(jiàn)表2。

2.3 沙門菌屬細(xì)菌的耐藥特征

不同血清型的沙門菌對(duì)抗菌藥物耐藥率有所差異，兒童（＜1 5歲）糞便分離的不同血清型沙門菌對(duì)氨芐西林耐藥率均較高（66.7%～98.4%），尤其是傷寒和副傷寒沙門菌（A、B）以及鼠傷寒沙門菌對(duì)氨芐西林的耐藥率均達(dá)90%以上，腸炎沙門菌和其他沙門菌對(duì)氨芐西林的耐藥率分別為66.7%和75.0%；對(duì)環(huán)丙沙星的

耐藥率均較低（0～10.7%），兒童糞便分離的傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌（A、B）、腸炎沙門菌、血液分離的鼠傷寒沙門菌和成人（≥15歲）血液分離株腸炎沙門菌等未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，但大部分血清型對(duì)環(huán)丙沙星處于中介，除腸炎沙門菌對(duì)環(huán)丙沙星的敏感率達(dá)66.7%外，其他血清型沙門菌敏感率均不超過(guò)55%，敏感性降低。兒童糞便分離的鼠傷寒沙門菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高，為46.8%，其他血清型對(duì)其耐藥率均不超過(guò)40%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率均較低。兒童糞便分離的不同血清型沙門菌對(duì)頭孢曲松耐藥率在0～36.4%，血液分離株，無(wú)論兒童和成人均未發(fā)現(xiàn)頭孢曲松耐藥。兒童糞便分離株中鼠傷寒沙門菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑和氯霉素的耐藥率均高于傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌（A、B）以及腸炎沙門菌（P均 ＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表 1 220株沙門菌屬細(xì)菌患者的臨床信息Table 1 Clinical information about the 220 strains of Salmonella

表2 220株沙門菌屬細(xì)菌的血清分型Table 2 Serotype distribution of 220 strains of Salmonella

表3 血液和糞便標(biāo)本分離的主要沙門菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Salmonella isolates from blood and stool to antimicrobial agents（%）

3 討論

沙門菌屬（Salmonella）屬腸桿菌科細(xì)菌，是導(dǎo)致人類感染性腹瀉的主要病原菌，可經(jīng)污染食品和水源，引起人類和動(dòng)物的感染，尤其免疫功能低下的患者可迅速引發(fā)全身性急性感染。臨床主要分為傷寒和非傷寒型沙門菌引起的血流感染以及非傷寒沙門菌引起的腸道內(nèi)感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、血培養(yǎng)或肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性以及腹瀉、腹痛等。據(jù)報(bào)道，全世界每年有 9 000余萬(wàn)人因感染沙門菌引起腸道疾病，約15萬(wàn)人死于沙門菌感染[6]。本組資料顯示沙門菌感染患者的主要標(biāo)本類型為糞便和血液，以5歲以下兒童多見(jiàn)，占70%以上，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的5歲以下兒童腹瀉以沙門菌屬細(xì)菌感染為主結(jié)果一致[7-8]，該年齡段患兒易感，可能與免疫功能不全和不良攝食衛(wèi)生習(xí)慣等原因有關(guān)，15歲以上成人也有較高的檢出率，國(guó)內(nèi)亦有沙門菌感染主要以青壯年多見(jiàn)的報(bào)道[9]，可能是成人患者外出就餐較為頻繁，感染暴露的機(jī)會(huì)較多，導(dǎo)致檢出率增加。研究還顯示，成人患者以血流感染為主，而兒童患者以腹瀉為主，占90%左右，年齡越小，腹瀉所占比例越高，可能與年齡越小，胃腸道抵抗力越弱有關(guān)。武漢屬于北亞熱帶季風(fēng)氣候，每年6月至10月氣溫最高，有利于腸道致病菌的繁殖，在高溫天氣，食用涼拌食物會(huì)增加沙門菌感染的機(jī)會(huì)，本研究結(jié)果顯示，夏秋季沙門菌的檢出率最高，與深圳等地區(qū)的文獻(xiàn)報(bào)道一致 [10]。

本研究220株沙門菌屬細(xì)菌血清型以鼠傷寒沙門菌為主，占40%以上，高于CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道（27.4%）[11]，但與我院以往的報(bào)道（41.9%）結(jié)果一致[12]。研究顯示，兒童糞便分離株鼠傷寒沙門菌的檢出率最高，占50%以上，此結(jié)果與武漢市某兒童醫(yī)院報(bào)道不同。該醫(yī)院以豬霍亂沙門菌為主[13]，此外，乙型副傷寒、傷寒沙門菌和腸炎沙門菌也占不少比例；與北京、上海等地相關(guān)的血清型的報(bào)道亦略有不同[14-16]，顯示沙門菌的血清型可能與地域相關(guān)，即不同地區(qū)有不同的流行菌株。由于血清診斷試劑盒所包含的血清型別有限，有些沙門菌屬無(wú)法分型到具體的種屬，故受其影響結(jié)果有一定的局限性。

耐藥分析結(jié)果顯示，血液和糞便標(biāo)本中不同血清型沙門菌對(duì)抗菌藥物耐藥率有所差異，兒童糞便分離的各種血清型沙門菌對(duì)首選藥物氨芐西林的耐藥率均較高，達(dá)66%以上，與我院以往報(bào)道結(jié)果（68%）一致[17]，尤其是傷寒和副傷寒沙門菌（A、B）以及鼠傷寒沙門菌對(duì)氨芐西林的耐藥率均達(dá)90%以上；無(wú)論兒童還是成人，糞便分離株和血液分離株不同血清型的沙門菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率均較低，但一半以上的菌株為中介，即存在敏感性降低現(xiàn)象，廣州地區(qū)沙門菌感染流行病學(xué)研究和全國(guó)的畜禽動(dòng)物源性沙門菌的耐藥性研究亦發(fā)現(xiàn)對(duì)喹諾酮類藥物敏感性有明顯降低的現(xiàn)象[18-19]。2012年CLSI修訂了沙門菌屬細(xì)菌對(duì)環(huán)丙沙星的折點(diǎn)，MIC≤0.06 mg/L或抑菌圈直徑≥31 mm為敏感，MIC≥1 mg/L或抑菌圈直徑 ≤20 mm耐藥，環(huán)丙沙星MIC試驗(yàn)是評(píng)估沙門菌對(duì)氟喹諾酮敏感或耐藥的首選藥物，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星或培氟沙星不敏感的沙門菌分離株可能與氟喹諾酮治療后的臨床失敗或延遲反應(yīng)有關(guān)，目前沒(méi)有一項(xiàng)試驗(yàn)?zāi)軌驒z測(cè)到沙門菌屬的所有可能的氟喹諾酮耐藥機(jī)制所產(chǎn)生的耐藥性[20]，結(jié)果判讀應(yīng)遵循最新的CLSI規(guī)定（至少遵循上一年度） ；不同血清型沙門菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率也較高，達(dá)30%左右，提示這些一線藥物均應(yīng)根據(jù)沙門菌的血清分型和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用。對(duì)酶抑制劑復(fù)方制劑氨芐西林-舒巴坦和第三代頭孢菌素（頭孢曲松）的耐藥率均在20%左右，對(duì)頭孢曲松的耐藥率與以往報(bào)道大致相同（27.9%）[12]，其耐藥性亦不容忽視；沙門菌屬細(xì)菌感染在選擇第三代頭孢菌素藥物治療時(shí)，應(yīng)選用對(duì)沙門菌有抗菌活性的藥物，首選頭孢曲松，如使用抗菌譜不包含胃腸道感染（如頭孢哌酮等）[21]和對(duì)沙門菌抗菌活性不明的藥物（如拉氧頭孢等）[22]，可能會(huì)導(dǎo)致耐藥，引起治療失敗。

耐藥分析結(jié)果還顯示，兒童糞便分離株對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率均較低，但兒童不宜使用喹諾酮類藥物進(jìn)行治療，氨芐西林-舒巴坦和第三代頭孢菌素相對(duì)比較安全，但兒童耐藥率都較高；鼠傷寒沙門菌兒童糞便分離株對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑和氯霉素的耐藥率均高于傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌（A、B）以及腸炎沙門菌，與CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)結(jié)果一致[14]，提示在兒童沙門菌感染治療中，應(yīng)慎重用藥，以免增加耐藥性。

綜上所述，本醫(yī)院沙門菌屬細(xì)菌感染主要血清型為鼠傷寒沙門菌和乙型副傷寒沙門菌。隨著抗菌藥物的廣泛使用，沙門菌耐藥性在不斷增加，需要引起臨床及感控部門的高度重視，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)沙門菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)力度。