淺談我國家庭醫(yī)生制度存在的問題及對策

文/桑潤萌

為有效改善民生水平、加強創(chuàng)新型社會治理效果，習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中提出了健康中國戰(zhàn)略，并將其作為新時代衛(wèi)生健康工作的綱領(lǐng)。隨著當(dāng)今中國經(jīng)濟發(fā)展水平的快速提高，人均GDP不斷增加，人民生活水平逐漸上升，再加上慢性病和亞健康問題日益嚴(yán)重，越來越多的人在追求高質(zhì)量生活的同時，更多地開始關(guān)注自身健康情況。為有效提高民生健康和生活水平，我國提出倡導(dǎo)健康中國的戰(zhàn)略[1]。戰(zhàn)略實施過程中，社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生制度的建設(shè)與健康中國戰(zhàn)略發(fā)展相契合，對發(fā)展完善健康中國戰(zhàn)略起到了促進作用。

可以說，社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生制度能夠基本保障居民健康水平，完善社區(qū)建設(shè)，響應(yīng)國家政策倡導(dǎo)，切實地為基層社區(qū)提供多方面的需求和保障。

隨著以全科醫(yī)生為重點的人才隊伍的不斷建設(shè)，全科醫(yī)生及家庭醫(yī)生制度的重要性愈發(fā)凸顯。2011年，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確指出要建立全科醫(yī)生制度。如今，我國的家庭醫(yī)生制度仍處在發(fā)展階段，還存在著一系列問題有待解決。

一、存在的問題

（一）全科醫(yī)生數(shù)量不同地區(qū)差異大

據(jù)2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，截至到2018年底，我國東部地區(qū)有全科醫(yī)生17萬人，每萬人口對應(yīng)的全科醫(yī)生數(shù)為2.93人；中部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)為7.5萬人次，每萬人口對應(yīng)的全科醫(yī)生數(shù)為1.73人；西部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)為6.3萬人，每萬人口對應(yīng)的全科醫(yī)生數(shù)為1.66人。各地區(qū)的全科醫(yī)生數(shù)量差異較大，東部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量較為充足，達到了“基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2名～3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)[2]，而中西部地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展等原因，其醫(yī)療資源也落后于東部地區(qū)，全科醫(yī)生的數(shù)量不足，導(dǎo)致每個全科醫(yī)生負(fù)擔(dān)超額，造成全科醫(yī)生工作量大和工作壓力大等問題，使得服務(wù)質(zhì)量與水平也難以得到有效保證。

（二）考核與激勵機制欠缺

目前，家庭醫(yī)生未能形成一個系統(tǒng)的考核機制，不僅難以有效保證醫(yī)療人員的專業(yè)水平，服務(wù)質(zhì)量與水平也難以得到保障。家庭醫(yī)生在簽訂相關(guān)服務(wù)約定后，其需要通過電話問詢、上門服務(wù)等形式對簽約居民進行健康檢查與預(yù)防，與此同時，還需要負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)院日常的坐班、接診患者等醫(yī)療工作，使家庭醫(yī)生的工作量明顯增加。然而，與之相匹配的激勵機制卻尚未健全。家庭醫(yī)生的收入并沒有與其簽約服務(wù)居民數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民對其服務(wù)滿意度及醫(yī)藥費用控制掛鉤，導(dǎo)致其收入偏低。2018年《醫(yī)師報》對全科醫(yī)生的年齡、收入等信息進行了抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生收入偏低的問題尤為突出[3]。數(shù)據(jù)顯示，僅15%的全科醫(yī)生月收入在6000元以上，34%的全科醫(yī)生月收入在3000元～6000元，一半以上的全科醫(yī)生月收入在3000元以下，有7%的全科醫(yī)生月收入不足2000元。與此同時，相關(guān)政策對其職業(yè)發(fā)展及職業(yè)晉升通道偏向較小，未能形成一個系統(tǒng)的晉升方式，使其職業(yè)發(fā)展受到一定的限制。

（三）醫(yī)保支付機制導(dǎo)向性不強

目前，我國推行的用于使被保險人在疾病程度不足以達到去三甲醫(yī)院就診時首選社區(qū)醫(yī)院與家庭醫(yī)生的醫(yī)療政策是通過調(diào)控醫(yī)療費用來實現(xiàn)的，即其對基層醫(yī)療機構(gòu)的費用報銷有一定的傾斜，以達到患者分流的目的。但是，現(xiàn)行政策對基層醫(yī)療機構(gòu)的傾斜力度還不夠，不同等級的醫(yī)療機構(gòu)就診醫(yī)保支付相差不大，在花費相差不大的情況下，患者在對比醫(yī)療資源及醫(yī)護人員專業(yè)性后更傾向于去大醫(yī)院就診，而不是首選家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院[4]。這不僅會使得大醫(yī)院排隊預(yù)約就診人數(shù)多、就診難的問題更加嚴(yán)峻，同時也造成了一定的醫(yī)療資源浪費。

（四）信息化平臺建設(shè)不健全

目前，三甲醫(yī)院及其他等級較高的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)療信息資源的共享，而基層醫(yī)療機構(gòu)與三甲醫(yī)院之間、基層醫(yī)療機構(gòu)與其他基層醫(yī)療機構(gòu)之間缺少完善的信息化平臺，導(dǎo)致實現(xiàn)醫(yī)療信息互通與資源共享的難度較大。一般來說，基層醫(yī)療機構(gòu)實行獨立的信息系統(tǒng)，因信息割裂而導(dǎo)致“信息孤島”的現(xiàn)象，居民的健康檔案無法在不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間共享和利用，難以為家庭醫(yī)生提供全面而連續(xù)的信息，在降低居民就診便利性的同時也對醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務(wù)造成了一定的阻礙。

而信息化平臺的建設(shè)需要財政及專業(yè)技術(shù)的支持，需要政府對基層醫(yī)療機構(gòu)給予更多的財政資金、政策傾斜與醫(yī)療資源的支持。

（五）居民對家庭醫(yī)生的接受度不高

居民對家庭醫(yī)生的接受度不高主要有如下三個原因：首先，傳統(tǒng)的“重治療輕預(yù)防”的觀念難以改變，居民一般在感到身體不適后才會去進行系統(tǒng)的治療，對疾病的預(yù)防并不重視，這也造成了慢性病高發(fā)的現(xiàn)象；其次，相比于三甲醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院專業(yè)化程度低，醫(yī)療資源薄弱，居民認(rèn)為家庭醫(yī)生作用微弱而更加傾向于直接到三甲醫(yī)院治療；最后，家庭醫(yī)生制度的宣傳力度不夠，居民不清楚家庭醫(yī)生的關(guān)鍵作用，甚至有些居民都不知道家庭醫(yī)生的存在。

二、對策及建議

（一）加強家庭醫(yī)生團隊建設(shè)

通過資金支持、資源配置、人員調(diào)動等多方面計劃來完善全科家庭醫(yī)生團隊的建設(shè)與培養(yǎng)。首先，從政策上鼓勵家庭醫(yī)生主動提升自己的學(xué)識與能力，在本科專業(yè)教育方面給予更多的支持；其次，吸納更多人才進入社區(qū)家庭醫(yī)生團隊，擴大社區(qū)家庭醫(yī)生團隊的范圍與職能，使其角色不僅僅局限于醫(yī)療團隊，還可完成心理輔導(dǎo)等輔助性工作。同時，要增強資源配置、增加人員調(diào)動和人才引進，從而更好地完善家庭醫(yī)生團隊。具體來說，就是要完善人才培養(yǎng)體系、健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，提高家庭醫(yī)生資格準(zhǔn)入門檻，定期對其人員進行培訓(xùn)進修，對其考核進行量化標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，達不到考核標(biāo)準(zhǔn)的需重新進修以提高醫(yī)護人員專業(yè)化水平；對于家庭醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足的地區(qū)，如西部地區(qū)，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，使社區(qū)家庭醫(yī)生團隊與醫(yī)院服務(wù)相結(jié)合，幫助醫(yī)護人員加入家庭醫(yī)生隊伍，在一定程度上解決家庭醫(yī)生數(shù)量不足的問題；對高考生提供醫(yī)學(xué)生名額供其報錄，通過“5+2”或“3+2”模式[5]嚴(yán)格進行人才培養(yǎng)；同時還要加強社區(qū)家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部建設(shè)，使團隊中的全科醫(yī)生、護士和公衛(wèi)人員（有時也包括社會工作者）的職責(zé)分工明確細(xì)致，進一步提高醫(yī)療服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量。

（二）完善配套政策

完善醫(yī)療保險制度，通過政策傾斜（如對基層醫(yī)療機構(gòu)就診報銷比例與范圍加大）引導(dǎo)居民將社區(qū)醫(yī)院作為就診首選，讓居民因優(yōu)惠、便捷等原因簽約家庭醫(yī)生，推進家庭醫(yī)生對居民的簽約覆蓋率[6]；健全對家庭醫(yī)生的激勵機制，使其績效與服務(wù)質(zhì)量、工作量居民滿意度等掛鉤，設(shè)定具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，在提高醫(yī)療服務(wù)水平的同時提高其收入；拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)晉升及發(fā)展通道，在政策上對其晉升標(biāo)準(zhǔn)給予傾斜，提供各種培訓(xùn)和進修的機會，提高其專業(yè)水平與專業(yè)素養(yǎng)。

（三）加大財政支持，建設(shè)信息化平臺

政府給予財政支持，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息平臺，使基層醫(yī)療機構(gòu)之間、基層醫(yī)療機構(gòu)與三甲醫(yī)院之間實現(xiàn)患者健康檔案及就診信息的互通，在提供更加系統(tǒng)有效的醫(yī)療服務(wù)的同時，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源實現(xiàn)共享；將居民、家庭醫(yī)生與互聯(lián)網(wǎng)三者結(jié)合起來，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)互動平臺，比如開發(fā)社區(qū)醫(yī)院APP，使居民可以通過軟件實現(xiàn)就診預(yù)約或線上就診，同時也可以鏈接其他資源，如：醫(yī)療知識的推送、普通藥物的配送、個人就診記錄的查詢等，使居民的醫(yī)療資源系統(tǒng)化，在便民的同時也減輕了家庭醫(yī)生的工作量與工作壓力。

（四）加強家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳

開展多種形式的宣傳活動，如在社區(qū)開辦講座、發(fā)放宣傳手冊或通過電視、微信公眾號宣傳等[7]，讓居民對家庭醫(yī)生的職責(zé)及工作內(nèi)容有較為全面的了解，同時讓居民認(rèn)識到疾病預(yù)防與保健的必要性和重要性，配合家庭醫(yī)生工作，給予家庭醫(yī)生更多的信任。