何璐 李德賓

[摘要] 目的 分析糖尿病合并上消化道出血的臨床療效。 方法 將該院收治的82例糖尿病并上消化道出血患者分成常規(guī)組（n=40）、干預(yù)組（n=42），在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別給予兩組常規(guī)胰島素治療、甘精胰島素治療。結(jié)果 兩組緊急止血效果均良好;干預(yù)組1周后空腹血糖（6.18±1.22）mmHg及餐后2 h血糖水平（8.10±1.54）mmHg均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組低血糖發(fā)生率2.38%及半年內(nèi)再出血率0.00%，均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 糖尿病并上消化道出血治療中，常規(guī)治療聯(lián)合甘精胰島素治療可快速止血，并糾正患者的糖代謝紊亂機制。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;上消化道出血;甘精胰島素

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）09（b）-0043-03

Analysis of the Clinical Therapeutic Effect of Diabetes with Upper Digestive Bleeding

HE Lu， LI De-bin

Department of Internal Medicine， Lianjiang County Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350500 China

[Abstract] Objective To analyze the treatment of diabetes with upper gastrointestinal tract. Methods The 82 diabetic patients with upper gastrointestinal bleeding admitted to the hospital were divided into a conventional group（n=42） and an intervention group（n=42）. On the basis of conventional treatment， two groups were given conventional insulin treatment and insulin glargine treatment. Results Both groups had good emergency hemostasis effects; the fasting blood glucose（6.18±1.22） mmHg after 1 week in the intervention group and the blood glucose level （8.10±1.54） mmHg at 2 hours after a meal in the intervention group were lower than those in the routine group，the difference was statistically significant（P<0.05）; the intervention group was hypoglycemic incidence rate was 2.38% and the rebleeding rate within half a year was 0.00%， both lower than the conventional group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of diabetes and upper gastrointestinal bleeding， conventional therapy combined with insulin glargine can quickly stop bleeding and correct the patient's glucose metabolism disorder.

[Key words] Diabetes; Upper gastrointestinal bleeding; Insulin glargine

作為一類典型慢性疾病，糖尿病合并各類并發(fā)癥的風(fēng)險較高[1]。上消化道出血屬于糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。目前，在我國糖尿病患者群體中，上消化道出血已經(jīng)成為危害患者健康、影響患者生活質(zhì)量的主要原因。上消化道出血發(fā)生后，如未能及時治療，可能會引發(fā)不良預(yù)后，甚至威脅患者安全。止血與血糖控制均為這類患者臨床治療的關(guān)鍵所在。常規(guī)治療多主張采用經(jīng)胃管注入止血酶法，阻斷消化道局部出血。而在血糖控制方面，胰島素是消化道出血糖尿病患者降糖治療中的常用藥。有研究指出，依據(jù)患者血糖波動皮下注射胰島素模式，難以長效維持患者血糖的穩(wěn)定[3]。為探究發(fā)生上消化道出血的糖尿病患者的最佳治療方案，該研究對82例患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇該院收治的82例糖尿病合并上消化道出血患者為研究對象。隨機分成常規(guī)組（40例）和干預(yù)組（42例）。常規(guī)組男/女=22∶18;年齡（46.3±15.9）歲。干預(yù)組男/女=21∶19;年齡（46.0±15.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者家屬均知情同意。

1.2? 方法

兩組均接受常規(guī)治療：糖尿病并上消化道出血患者入院后，立即實施常規(guī)治療：①輸血及補液治療。迅速給予糖尿病并上消化道出血患者建立靜脈通道，按照先快后慢+先鹽后糖原則，實施補液。隨后給予患者輸注新鮮血液（輸血量視患者出血量、出血持續(xù)時間等信息確定），補充血容量，以改善組織灌注狀況。②止血。術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查，確定患者出血位置及出血點分布狀況。給予糖尿病并上消化道出血患者置入胃管，經(jīng)胃管給予患者注入止血酶，給藥劑量：1 500 U/次，5 h/次。直至影像學(xué)檢查確認不再出血后停止。③抑酸治療。采用注射用泮托拉唑鈉給予糖尿病并上消化道出血患者抑酸治療，用法：40～80 mg/次，1～2次/d，于15～60 min內(nèi)完成靜脈滴注。

常規(guī)組患者實施常規(guī)胰島素治療：監(jiān)測患者血糖水平，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果給予糖尿病患者皮下注射適量胰島素。入院治療期間，動態(tài)監(jiān)測上消化道出血患者的血糖水平變化，實時調(diào)整胰島素用量。持續(xù)治療1周。

干預(yù)組采用甘精胰島素治療：于每日清晨8∶00，給予患者皮下注射適量甘精胰島素。用法：于適量甘精胰島素中混入4～6 g 5%葡萄糖，充分混勻后實施皮下注射。甘精胰島素首劑量為10 U，隨后視患者的血糖指標(biāo)波動，適當(dāng)調(diào)整胰島素用量，以確保患者血糖水平達到預(yù)設(shè)目標(biāo)（血糖控制目標(biāo)為∶<10 mmol/L）。治療時間∶1周。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 止血效果

兩組患者經(jīng)止血治療后，均于3 h內(nèi)止血，止血效果均良好。

2.2? 血糖水平

入院當(dāng)日，組間血糖指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;1周后，常規(guī)組空腹血糖（7.51±1.61）mmHg、餐后2 h血糖（9.59±2.05）mmHg，均高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? 低血糖及再出血發(fā)生狀況

分別統(tǒng)計患者1周內(nèi)低血糖發(fā)生狀況及半年內(nèi)出血復(fù)發(fā)狀況。常規(guī)組低血糖發(fā)生率17.50%、再出血率17.50%，均高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

隨著糖尿病人群規(guī)模的持續(xù)擴大，這類慢性代謝性疾病的臨床管理逐漸成為人們的關(guān)注重點。糖尿病合并上消化道出血的原因為胰島素分泌不足、拮抗胰島素激素濃度過高，是糖尿病患者的重要病理生理機制。在高濃度腎上腺素條件下，患者血糖水平持續(xù)升高，形成一定低氧應(yīng)激損傷。而受上述損傷作用的刺激，機體大量分泌胃酸，造成胃黏膜屏障功能損壞，消化道黏膜上皮細胞也會形成一定損傷，進而誘發(fā)局部黏膜水腫、出血，最終發(fā)展為上消化道出血。從這一并發(fā)癥的形成機制來看，如何止血、抑制血糖波動，是改善上消化道出血患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。

常規(guī)治療主要通過補液、補充血容量、止血酶緊急止血、抑酸等途徑，糾正患者的水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，減少高濃度胃酸環(huán)境對消化道黏膜的刺激，并抑制局部病灶出血狀態(tài)的持續(xù)。其中，止血酶主要通過促凝血機制，降低局部病灶的出血量，進而保障患者的安全。該研究顯示82例患者經(jīng)常規(guī)治療后，均獲得良好的止血效果。

甘精胰島素屬于一類長效糖代謝調(diào)節(jié)藥物[4]。在糖尿病并上消化道出血的治療中，這一藥物的藥理作用為經(jīng)靜脈途徑用藥后，甘精胰島素可借助其與人胰島素的高度相似性特征，糾正患者的胰島素缺失狀態(tài)，代替內(nèi)源胰島素，刺激脂肪、骨骼肌等組織大量攝取葡萄糖，并阻斷肝葡萄糖的形成，進而消除患者的糖代謝異常狀態(tài)。

糖尿病所致上消化道出血這類特殊患者的治療中，甘精胰島素的應(yīng)用優(yōu)勢有：（1）發(fā)揮長效血糖調(diào)節(jié)作用，提升血糖穩(wěn)定性。常規(guī)胰島素治療模式下，患者的血糖指標(biāo)是其降糖治療方案設(shè)置的重要參照依據(jù)。為保障血糖控制效果，醫(yī)師需動態(tài)針對患者開展血糖監(jiān)測，并及時調(diào)整胰島素用量。這一降糖管理模式的不足之處為①對人為因素依賴較大，容易增加醫(yī)師的工作負擔(dān)。②胰島素用量較大。而將常規(guī)治療與甘精胰島素治療聯(lián)用后，這種長效血糖調(diào)節(jié)藥物，可長期性維持患者血糖水平的穩(wěn)定。這一治療方法不僅降糖效果可靠，且可減少胰島素用量，并減輕醫(yī)師的工作負擔(dān)。該研究顯示：1周后，干預(yù)組空腹血糖（6.18±1.22）mmHg、餐后2 h血糖（8.10±1.54）mmHg，均低于常規(guī)組（P<0.05），且低血糖發(fā)生率2.38%，低于常規(guī)組（P<0.05）。（2）降低再出血風(fēng)險。從上消化道出血的形成原因來看，糖代謝紊亂帶來的持續(xù)高血糖狀態(tài)，是造成消化道黏膜損傷、局部潰瘍出血的重要原因[5]。常規(guī)胰島素治療中，醫(yī)師主要根據(jù)患者的血糖水平確定胰島素用量。由于胰島素作用持續(xù)時間較短，難以長期維持良好的血糖調(diào)節(jié)作用，因此，部分患者仍面臨再出血風(fēng)險。而相比之下，甘精胰島素則可借助其長效性特征、與人胰島素高度相似性特征，有效糾正糖尿病患者的糖代謝紊亂狀態(tài)，降低患者的血糖波動風(fēng)險，進而改善其近遠期預(yù)后狀況。該研究顯示隨訪半年內(nèi)，干預(yù)組再出血率0.00%，低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）提高生活質(zhì)量。常規(guī)胰島素治療模式下，患者血糖水平仍處于波動狀態(tài)，且伴一定復(fù)發(fā)風(fēng)險，部分患者容易因?qū)ρ强刂菩Ч?、?fù)發(fā)狀況的擔(dān)憂而表現(xiàn)出負性情緒，其生活質(zhì)量也會受到一定影響。相對而言，甘精胰島素在穩(wěn)定血糖水平、抑制再出血形成等方面的優(yōu)勢，可幫助患者免受負性情緒的干擾，隨著患者的逐漸康復(fù)，其生活質(zhì)量可得到良好改善。此外，在常規(guī)治療+甘精胰島素治療模式下，患者的止血速度較快，效果良好，血糖水平較為穩(wěn)定，且復(fù)發(fā)風(fēng)險較低。上述治療效果與合并上消化道出血患者的要求高度相符。由此可認為，該方法有助于提高合并癥患者的滿意度水平。

此外，在糖尿病并上消化道出血患者的治療中，為了保障患者的治療安全性，應(yīng)加強對以下幾種注意事項的重視：①評估止血效果及復(fù)發(fā)風(fēng)險。經(jīng)胃管給予上消化道出血患者止血酶止血后，需結(jié)合胃鏡檢查及癥狀變化，動態(tài)評估糖尿病患者的止血效果。如發(fā)現(xiàn)患者的上消化道出血癥狀仍然存在，提示止血效果欠佳，局部消化道病灶仍然可能存在活動性出血灶。為保障患者的預(yù)后狀況，可于胃鏡引導(dǎo)下利用組織膠、硬化劑等藥物或內(nèi)鏡下電凝止血等技術(shù)，快速達成止血目標(biāo)。而當(dāng)患者的胃鏡檢查顯示無活動性出血后，則需結(jié)合上消化道出血的各類典型表現(xiàn)，嚴(yán)防消化道出血的復(fù)發(fā)。②監(jiān)測血糖波動。糖代謝紊亂是誘發(fā)上消化道出血的關(guān)鍵性病理機制。為降低不良預(yù)后的形成風(fēng)險，在治療期間，還應(yīng)加強對糖尿病患者血糖指標(biāo)波動狀況的監(jiān)測。將血糖頻繁波動者或出現(xiàn)低血糖、異常高血糖者納入重點監(jiān)管范疇，及時補充甘精胰島素，以糾正其糖代謝紊亂狀態(tài)，間接降低其上消化道出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，糖尿病并上消化道出血患者引入常規(guī)治療聯(lián)合甘精胰島素治療，以借助甘精胰島素的優(yōu)勢減少患者的血糖波動，降低其再出血風(fēng)險，保障患者的康復(fù)安全。

[參考文獻]

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[3]? 譚政，江勇，鄒云.糖尿病合并上消化道出血的臨床治療分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（35）：5071-5072.

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（收稿日期：2020-06-23）