門(mén)超 趙長(zhǎng)遠(yuǎn) 王可心

摘 要：目的：探討經(jīng)尿道2μm激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)治療腺性膀胱炎的療效和安全性。方法：收集2018年02月-2019年10月期間在我科住院的52位明確診斷腺性膀胱炎的患者，按照術(shù)式不同分為實(shí)驗(yàn)組經(jīng)尿道2μm激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)及對(duì)照組經(jīng)尿道等離子膀胱病損切除術(shù)，通過(guò)分析兩種術(shù)式的圍手術(shù)期及隨訪的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，探討該術(shù)式的療效及安全性。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組都沒(méi)有出現(xiàn)如膀胱穿孔等相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比術(shù)中出血少、術(shù)后尿管留置時(shí)間較對(duì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后膀胱刺激癥狀方面相比無(wú)明顯差異?；颊咝g(shù)后癥狀改善率實(shí)驗(yàn)中明顯高于對(duì)照組。結(jié)果：經(jīng)尿道2μm激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)治療腺性膀胱炎是一種安全有效的手術(shù)方式，值得在臨床上進(jìn)一步地推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：2μm激光;腺性膀胱炎;膀胱病損粘膜剝脫術(shù)

中圖分類號(hào)：R694? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-260X（2020）10-0054-03

近幾年，腺性膀胱炎發(fā)病率正在逐漸上升。關(guān)于腺性膀胱炎的病因及發(fā)病機(jī)制目前并未完全清楚，而且其與膀胱腫瘤的關(guān)系也尚不明確。本文探討一種新的手術(shù)方式：經(jīng)尿道2？滋m激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)治療腺性膀胱炎，并對(duì)其療效及安全性進(jìn)行評(píng)估[1]。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床資料

收集2018年02月-2019年10月期間在我科收治的52例腺性膀胱炎患者（經(jīng)膀胱經(jīng)檢取病理明確診斷）。在本組患者中隨機(jī)選取28例患者為實(shí)驗(yàn)組，行經(jīng)尿道2微米激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)，術(shù)后均對(duì)患者行膀胱灌注化療;對(duì)照組24例行經(jīng)尿道等離子切除術(shù)，術(shù)后亦均行膀胱灌注化療。實(shí)驗(yàn)組28：男性患者8例，女性患者20例，男女比例：1：2.5，年齡30-67歲，平均（55.46±6.58）歲;對(duì)照組：男性患者6例，女性患者18例，男女比例：1：3，年齡28-71歲，平均（54.38±7.59）歲。

1.1.1 患者的一般情況：本研究表明，腺性膀胱炎女性患者的發(fā)病率明顯高于男性患者。

1.1.2 患者臨床表現(xiàn)：腺性膀胱炎患者主要表現(xiàn)未尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，部分伴有血尿及排尿困難。

1.2 相關(guān)檢查

1.2.1 一般檢查

所有患者入院后均完善血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及傳染病檢查。術(shù)前常規(guī)完善胸片以及心電圖檢查，根據(jù)患者的既往史、個(gè)人史及年齡等相關(guān)因素，完善其余相關(guān)檢查，除外手術(shù)禁忌征。

1.2.2 相關(guān)影像學(xué)檢查

（1）泌尿系彩超：本次實(shí)驗(yàn)所納入患者術(shù)前均行泌尿系彩超檢查，對(duì)于男性患者還需檢查前列腺，從而了解患者是否合并前列腺相關(guān)疾病。

（2）全腹部CT檢查：行CT檢查主要為了了解膀胱內(nèi)粘膜的病變情況、病變粘膜與膀胱各層次的關(guān)系以及了解有無(wú)膀胱外侵犯以及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)情況。

（3）靜脈腎盂造影檢查（IVP）：對(duì)于血尿患者以及泌尿系超聲提示有腎盂積水等情況患者需完善靜脈腎盂造影檢查。此項(xiàng)檢查有助于了解有無(wú)上尿路病變。

（4）膀胱鏡檢查取活檢：此次實(shí)驗(yàn)納入患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查并取活檢送病理已明確診斷。檢查方法：患者取膀胱截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪單，使用奧布卡因凝膠進(jìn)行尿道內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉，男性患者將奧布卡因膠漿經(jīng)尿道外口向尿道逆行注入，然后夾住陰莖，持續(xù)5-10min，女性患者將奧布卡因膠漿滴到無(wú)菌棉簽上然后留置于尿道內(nèi)，持續(xù)5-10min，局部浸潤(rùn)麻醉成功后直視下經(jīng)尿道將膀胱鏡置入膀胱，對(duì)于男性患者在行膀胱鏡檢前，應(yīng)探查尿道是否正常或有無(wú)狹窄（如狹窄不能置入膀胱鏡，需先行尿道擴(kuò)張術(shù)）。經(jīng)膀胱鏡向膀胱內(nèi)灌入生理鹽水，使膀胱逐漸充盈，邊向膀胱內(nèi)注水邊觀察膀胱內(nèi)情況，進(jìn)水量約200-250mL，膀胱粘膜皺襞消失時(shí)停止進(jìn)水，將內(nèi)窺鏡緩慢退至膀胱頸，按順序依次觀察膀胱頸部、三角區(qū)，觀察膀胱輸尿管間嵴時(shí)，在間嵴的兩端可見(jiàn)雙側(cè)輸尿管口，保持靜止觀察雙側(cè)管口形態(tài)及噴尿情況，然后依次觀察右側(cè)壁、膀胱頂部（前壁）、左側(cè)壁、膀胱底部的順序順時(shí)針觀察膀胱內(nèi)壁粘膜，重點(diǎn)觀察患者膀胱病變處情況，待膀胱內(nèi)探查完畢后使用活檢鉗鉗取膀胱病變粘膜送檢，放清膀胱內(nèi)液體后將膀胱經(jīng)置入膀胱內(nèi)，觀察膀胱內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血。檢查完畢后抗生素預(yù)防感染，多飲水、勤排尿。

1.3 手術(shù)儀器及設(shè)備

（1）毫克等離子電切系統(tǒng)

（2）德國(guó)LISA公司生產(chǎn)的RevoLix 2μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)

1.4 手術(shù)方式

（1）2組患者均為同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中均未行閉孔神經(jīng)阻滯，術(shù)中沖洗液均使用生理鹽水。

（2）實(shí)驗(yàn)組：行經(jīng)尿道2？滋m膀胱病損粘膜剝脫術(shù)。采用德國(guó)RevoLix 2μm醫(yī)用連續(xù)發(fā)光激光手術(shù)治療系統(tǒng)，激光波長(zhǎng)約2.01μm，術(shù)中激光功率調(diào)整至40-50W。使用德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的激光鏡，型號(hào)為Fr26.5，內(nèi)窺鏡角度為30°。術(shù)中以生理鹽水作沖洗液?；颊卟捎媒厥?，充分暴露會(huì)陰。采用2微米激光切割鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，觀察膀胱內(nèi)整體情況，了解病變的位置（手中需注意病變粘膜與輸尿管的開(kāi)口的關(guān)系）、病變數(shù)量、大小、范圍等一般情況。然后后置入2？滋m激光光纖。注意調(diào)整光纖露出鏡頭的距離，一般以1-2cm為宜。首先，在腺性膀胱炎病損粘膜邊緣做標(biāo)識(shí)：使用2？滋m激光在距病變邊緣0.5-1.0cm處的正常粘膜環(huán)形灼燒標(biāo)記預(yù)切除范圍，對(duì)于病變周圍的血管可激光灼燒止血，減少術(shù)中的出血，將2？滋m激光光纖插入灼燒后的粘膜下層組織，挑起膀胱粘膜，使膀胱粘膜與膀胱肌層保持一定的張力，然后將其切斷，將粘膜層與淺肌層分離出一定的間隙，沿此間隙使用激光光纖及激光鏡鏡竅進(jìn)行鈍性剝離，如病變粘膜與膀胱壁間的肌纖維無(wú)法離斷，可使用激光進(jìn)行銳性分離遇，鈍、銳分離相結(jié)合，交替進(jìn)行剝離膀胱粘膜，邊剝脫粘膜邊止血，直至病變粘膜被完全剝脫，使用沖洗器將病變粘膜沖出后，使用激光對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血。注意病變粘膜切除術(shù)的范圍，仔細(xì)區(qū)分膀胱各個(gè)解剖層次，避免造成膀胱穿孔。術(shù)后留置導(dǎo)尿管F20三腔尿管一根，行持續(xù)膀胱沖洗。

（3）對(duì)照組：行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)?；颊呗樽沓晒笕〗厥?，直視下經(jīng)尿道向膀胱置入等離子電切鏡，調(diào)試等離子功率35-50W，使用等離子電極在距病變邊緣0.5-1cm處正常膀胱粘膜環(huán)形灼燒標(biāo)記手術(shù)預(yù)切除范圍，由前到后依次對(duì)病變粘膜進(jìn)行銳性切除，深度達(dá)淺肌層，邊切除邊電凝止血，沖洗器沖洗出標(biāo)本后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血。術(shù)后留置F20三腔尿管一根，行持續(xù)膀胱沖洗。

1.5 膀胱灌注化療

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組術(shù)后均行膀胱灌注化療。膀胱內(nèi)灌注化療從手術(shù)后第1周開(kāi)始，每周一次，共灌注4次。所有患者均選用注射用鹽酸表柔比星（商品名法瑪新10mg/支）行膀胱灌注化療。將注射用鹽酸表柔比星50mg稀釋于40mL生理鹽水中，灌注前囑患者排空膀胱，取仰臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒兩遍，使用8號(hào)紅尿管自尿道置入膀胱，表柔比星經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入膀胱，再注入5mL生理鹽水沖洗尿管后拔出導(dǎo)尿管，表柔比星于膀胱內(nèi)保留30min后自然排出，囑患者定時(shí)更換體位，仰臥位及左右側(cè)臥位各10min，膀胱灌注每周一次，共四次。

1.6 數(shù)據(jù)收集

記錄本次納入病例所有患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪各項(xiàng)指標(biāo)。收集患者手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中出血量以及手術(shù)前后血紅蛋白（HGB）值的差異，記錄患者手術(shù)過(guò)程中有無(wú)膀胱穿孔以及閉孔反射的發(fā)生。詳細(xì)記錄所有患者手術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間以及住院天術(shù)。術(shù)后定期隨訪，了解患者各種臨床癥狀是否改善、定期復(fù)查結(jié)果以及行膀胱灌注期間有無(wú)明顯不良反應(yīng)，術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查膀胱鏡檢查。

1.7 治療效果評(píng)價(jià)

（1）治愈：患者臨床癥狀完全消失，術(shù)后復(fù)查無(wú)明顯異常。（2）癥狀改善：患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶有以上癥狀出現(xiàn)。（3）無(wú)效或復(fù)發(fā)：癥狀改善不明顯或改善后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間癥狀再次出現(xiàn)，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)原病變部位再次出現(xiàn)粘膜異常改變，活檢后病理再次回報(bào)為腺性膀胱炎。（4）有效：為治愈患者與癥狀改善患者的總和[2]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)及四格表的Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組28：男性患者8例，女性患者20例，男女比例：1：2.5，年齡30-67歲，平均（55.46±6.58）歲;對(duì)照組：男性患者6例，女性患者18例，男女比例：1：3，年齡28-71歲，平均（54.38±7.59）歲。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在平均年齡及性別上，無(wú)明顯差異（P>0.05）。

2.2 圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)

兩組患者手術(shù)過(guò)程均順利，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間15-35min，平均（23.82±5.19）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間15-35分鐘，平均（23.67±5.51）min;實(shí)驗(yàn)組膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間：1d，對(duì)照組膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間1天;實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)尿管留置時(shí)間（4.07±0.77）d，對(duì)照組導(dǎo)尿管留置時(shí)間（3.92±0.65）d;實(shí)驗(yàn)組平均住院日（5.07±0.77）d，對(duì)照組平均住院日（4.92±0.65）d。上述指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果相比P值均>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組出血量：（11.89±1.64mL），對(duì)照組出血量：（23.13±1.78mL），實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后血色素下降差值（4.61±1.10g/L），對(duì)照組手術(shù)前后血色素下降差值（8.21±1.38g/L）;對(duì)上述指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，得出P值均<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)膀胱刺激征等腺性膀胱炎癥狀的患者3例（10.71%），對(duì)照組3例（12.5%），以上數(shù)據(jù)兩組患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.588）。隨訪時(shí)間為3-12月不等，期間實(shí)驗(yàn)組組治愈15例，改善10例，復(fù)發(fā)3例，實(shí)驗(yàn)組有效率89.29%，復(fù)發(fā)率10.71%;對(duì)照組治愈14例，改善7例，復(fù)發(fā)3例，對(duì)照組有效率87.5%，復(fù)發(fā)率12.5%。使用四格表Fisher確切概率法對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，p=0.588>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腺性膀胱炎（cystitis adenularis CG）是一種各種因素導(dǎo)致膀胱粘膜的異常增生，其概念是Morgagni等在1761年首次提出的[3]。目前，腺性膀胱炎主要的治療方式是經(jīng)尿道切除。其中經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)是最早、最常用的手術(shù)方式。經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)在治療腺性膀胱炎方面具有很好的效果如相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短、患者回復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，但是此種術(shù)式存在這一些缺陷，在治療過(guò)程中，較易出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血相對(duì)較多，術(shù)后出血，造成膀胱內(nèi)血塊填塞，沖洗液高滲易導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。術(shù)中容易造成閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致，以至于出現(xiàn)膀胱穿孔。[4]

2？滋m激光的輸出中心波長(zhǎng)為1900-2040nm，而水對(duì)激光的最大吸收峰值1940nm，所以2？滋m在人體組織中被吸收可產(chǎn)生強(qiáng)烈熱效應(yīng)，以此來(lái)達(dá)到汽化、切割組織作用[5]。2μm激光在操作過(guò)程中有很多的優(yōu)點(diǎn)：（1）2μm激光通過(guò)與水的結(jié)合可以在術(shù)中產(chǎn)生高效的組織切割、汽化及凝固的作用。（2）在組織穿透方面，2？滋m激光對(duì)組織的穿透深度僅達(dá)到0.2mm，因此使用2μm激光在術(shù)中可達(dá)到精確的操作，可以減少手術(shù)并發(fā)癥。（3）由于激光的切割、汽化原理，2μm激光不會(huì)產(chǎn)生電場(chǎng)，同時(shí)有效的避免了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，對(duì)于于安裝心臟起搏器、放置心臟支架等高?；颊呷匀贿m用[6]。

正是因?yàn)?μm激光的以上優(yōu)點(diǎn)，使得2μm激光在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。通過(guò)應(yīng)用2μm激光行膀胱病損粘膜汽化切除術(shù)在臨床的實(shí)踐，我們總結(jié)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）由于2μm激光可以進(jìn)行精準(zhǔn)切割的物理特性，應(yīng)用2μm激光可以對(duì)膀胱壁粘膜層與肌層進(jìn)行精細(xì)的分層汽化切除。而且由于有效而迅速的組織切割、汽化及凝固的效果的特性，術(shù)中操作易于控制，組織結(jié)構(gòu)層次清晰，術(shù)中出血量少，術(shù)后從未發(fā)生過(guò)膀胱血塊填塞。（2）由于2μm激光在組織中的穿透深度只有0.2mm且在術(shù)中操作精確的，進(jìn)兩年，我院使用2μm激光后所進(jìn)行的經(jīng)尿道2？滋m激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)，未發(fā)生一例膀胱穿孔。（3）由于2μm激光在工作過(guò)程中不會(huì)像電切一樣產(chǎn)生電場(chǎng)，我院所做的所有經(jīng)尿道2μm激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)未發(fā)生一例閉孔神經(jīng)反射，大大提高了手術(shù)的安全性。

4 結(jié)論

綜上所述，2μm激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)在腺性膀胱炎的治療中有著精準(zhǔn)切割、層次結(jié)構(gòu)清楚，出血少，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因此經(jīng)尿道2μm激光膀胱病損粘膜剝脫術(shù)治療腺性膀胱炎值得在臨床上進(jìn)一步的推廣應(yīng)用，更需要在今后廣泛的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步完善和發(fā)展。

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