黎向榮

【中圖分類號(hào)】R69 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）02-0-01

1.前尿道損傷：

1.1 損傷機(jī)制：尿道球部損傷占85%，多為騎跨傷所致，其他損傷機(jī)制有槍傷和刀傷等。膀胱鏡檢查也是球部尿道損傷的原因之一，長(zhǎng)期留置尿管也可造成球部尿道感染而致?lián)p傷，主要由于長(zhǎng)期留置尿管后球部尿道分泌物容易存積。慢性炎癥可造成前尿道慢性損傷而廣泛狹窄，此外陰莖折斷者 15～37% 合并尿道懸垂部的損傷。

1.2 騎跨傷臨床表現(xiàn)及診斷：有明確的外傷史，患者常表現(xiàn)為尿痛、血尿、或排尿困難甚至尿潴留現(xiàn)象，會(huì)陰部常有瘀傷，嚴(yán)重者伴陰囊血腫，此時(shí)多伴有骨盆骨折，尿道造影可顯示造影劑外滲，盆骨平片幫助了解有無(wú)骨盆骨折。

1.3 騎跨傷的處理原則：首先診斷性留置尿管，如尿管能順利置入者常為尿道挫傷，留置尿管 2 周多數(shù)能愈合；如尿管不能置入者，切忌強(qiáng)行置入，此時(shí)多提示球部尿道損傷嚴(yán)重，需手術(shù)修補(bǔ)。如患者為多器官損傷，病情嚴(yán)重者，建議恥骨上膀胱造瘺， II 期再評(píng)估并決定治療方案。尿道損傷嚴(yán)重，患者一般狀況允許者，可經(jīng)會(huì)陰球部尿道清創(chuàng)、行端端吻合術(shù)，以恢復(fù)尿道的連續(xù)性。球部尿道槍傷和刀傷的處理原則同騎跨傷。但一旦出現(xiàn)槍傷跟刀傷最好還是進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)。

1.4 膀胱鏡損傷球部尿道的處理及預(yù)防：膀胱鏡損傷球部尿道多因鏡鞘置入過(guò)深并試圖通過(guò)尿道第二彎曲處，或膜部尿道痙攣或前方尿道狹窄強(qiáng)行插入所傷，遇阻力后出現(xiàn)尿道出血或鏡鞘有血提示球部尿道可能損傷。一旦損傷球部尿道，盡快完成膀胱鏡操作，留置尿管 10 天左右即可。預(yù)防：鏡鞘置入遇阻力時(shí)不宜強(qiáng)行插入，應(yīng)變換角度，尋找無(wú)阻力置入機(jī)會(huì)；反復(fù)嘗試失敗時(shí)可在直視下置入膀胱鏡。

1.5 慢性炎癥致尿道狹窄的處理：淋球菌性尿道炎及包皮炎或留置尿管所致的慢性炎癥可導(dǎo)致尿道損傷，表現(xiàn)為尿道炎癥性狹窄，一般發(fā)生在前尿道陰莖部及舟狀窩。淋球菌性尿道炎及包皮炎常造成前尿道遠(yuǎn)端長(zhǎng)段狹窄，通常尿道定期擴(kuò)張即可，必要時(shí)需要行尿道成形術(shù)。留置尿管者損傷部位常在尿道球部，患者常主訴拔除尿管后尿線逐漸變細(xì)，通常尿道內(nèi)切開(kāi)即可解決。預(yù)防：對(duì)炎癥引起尿道狹窄應(yīng)迅速?gòu)氐字斡赡艽嬖诘母腥?，包莖合并感染者應(yīng)控制感染后行包皮環(huán)切術(shù)，留置尿管者應(yīng)每天定期擠壓尿道，防止炎癥滲出在球部滯留。

2.前尿道損傷的隨訪和合并癥診治：

2.1 騎跨損傷及術(shù)后尿道狹窄合并癥的處理：騎跨傷患者，無(wú)論是留置尿管或經(jīng)會(huì)陰手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后均可能存在尿道狹窄。因?yàn)槟虻烙弦院篑：鄞嬖谠斐赡虻赖莫M窄，拔除尿管近期，患者常感覺(jué)排尿通暢，但并不意味患者將來(lái)不會(huì)出現(xiàn)再狹窄。術(shù)后隨訪時(shí)間通常安排在拔除尿管后2周，3個(gè)月，6個(gè)月及1年。復(fù)查內(nèi)容包括：自覺(jué)排尿狀況，尿流率及殘余尿量測(cè)定，一旦患者主訴尿線逐漸變細(xì)，即應(yīng)開(kāi)始定期尿道擴(kuò)張治療。

2.2 前尿道狹窄尿道擴(kuò)張術(shù)：進(jìn)行尿道擴(kuò)張開(kāi)始每周一次尿道擴(kuò)張，直至每次隨訪時(shí)患者排尿通暢或尿流率無(wú)變化，即可延遲至2周一次尿道擴(kuò)張，以此類推直至患者每月一次尿道擴(kuò)張后并無(wú)明顯尿線變化或尿流率改變。尿道擴(kuò)張的技巧：多采用金屬尿道探子，尿道探子進(jìn)入狹窄遠(yuǎn)端即可，無(wú)需每次進(jìn)入膀胱以避免后尿道損傷，鼓勵(lì)采用軟性尿道探子，此種好處為軟性材質(zhì)，且不易造成比較嚴(yán)重的假道的形成。軟性探子都有側(cè)孔，如果進(jìn)入狹窄段的后尿道會(huì)有尿液的流出，準(zhǔn)確判斷是否進(jìn)入膀胱。尿道擴(kuò)張應(yīng)逐漸增加尿道探子直徑，直至可置入F24探子頂住尿道的狹窄段以后。如尿道狀況復(fù)雜，為防止尿道擴(kuò)張所致的損傷，可采用留置尿管，每周更換大一號(hào)尿管，直至可置入F24尿管，常稱尿道軟擴(kuò)張。

2.3 前尿道狹窄尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)：用于前尿道1～2厘米長(zhǎng)段的尿道狹窄，同時(shí)狹窄處應(yīng)能通過(guò)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲完全切開(kāi)狹窄處瘢痕即可。該手術(shù)目的是為術(shù)后尿道擴(kuò)張?zhí)峁┓奖?，僅靠此手術(shù)并不能完全解決尿道瘢痕性狹窄，術(shù)后一般留置尿管 2 周即可，拔除尿管后處理同尿道擴(kuò)張術(shù)。術(shù)前及術(shù)后一定要告知患者術(shù)后定期尿道擴(kuò)張術(shù)的重要性。

3.骨盆骨折致尿道膜部損傷的診治

3.1 尿道膜部損傷急診處置：尿道膜部損傷屬于急診范疇，患者常為多器官損傷，首先了解和維持患者的生命體征。骨盆平片了解骨盆骨折的嚴(yán)重程度。如患者出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留、血尿等提示尿道損傷。體檢應(yīng)進(jìn)行前列腺指診，如前列腺上移或活動(dòng)明顯，提示膜部尿道完全斷裂。如果患者病情允許，可先試行尿管置入，能成功置入尿管則留置尿管4周，避免探查手術(shù)。如尿管置入不能，提示這個(gè)膜部損傷，沒(méi)有連續(xù)性，則應(yīng)急診行尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)后留置尿管4周以上。如患者病情不允許，有多器官的損害休克，則應(yīng)急診行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流膀胱。等到患者的一般情況恢復(fù)以后再進(jìn)行二次的尿道會(huì)師術(shù)。

3.2 尿道膜部損傷的特殊性：尿道膜部為尿道括約肌的主要部位，該部位損傷易造成尿道括約肌的損傷，膜部尿道瘢痕化，均為造成術(shù)后完全性尿失禁的主要因素；膜部尿道的損傷也極易傷及勃起神經(jīng)而引起陽(yáng)痿：尿道會(huì)師術(shù)是目前常用的治療尿道膜部損傷的手術(shù)。 尿道會(huì)師術(shù)可能存在的問(wèn)題有：尿道會(huì)師術(shù)本身并未對(duì)尿道進(jìn)行端端吻合，術(shù)后尿道膜部瘢痕形成的可能性很大，也容易出現(xiàn)尿道狹窄。該部位尿道狹窄即使內(nèi)切開(kāi)也難以解決尿道膜部瘢痕化的問(wèn)題，即術(shù)后很難避免尿失禁的發(fā)生。

3.3 膜部尿道瘢痕性狹窄的手術(shù)選擇：可以采用：尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)加術(shù)后定期尿道擴(kuò)張；尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)加尿道內(nèi)植皮術(shù)（可采用包皮或陰囊游離皮管）；經(jīng)會(huì)陰膜部尿道成形術(shù)（球部尿道套入術(shù)）。尿道狹窄手術(shù)較復(fù)雜，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病人的不同情況來(lái)選擇手術(shù)的方式。如尿道段較短的建議采用冷刀鏡內(nèi)切開(kāi)加術(shù)后的尿道定期擴(kuò)張術(shù)。對(duì)于尿道狹窄段較長(zhǎng)的，尤其是前尿道的，建議采用狹窄段切除端端吻合術(shù)，恢復(fù)尿道連續(xù)性。對(duì)于尿道狹窄過(guò)長(zhǎng)者，在尿道瘢痕段切除后，兩斷端直接吻合比較困難的情況下，可以采用游離包皮或陰囊代替或者游離皮管代替修補(bǔ)，吻合代替尿道。膜部尿道狹窄手術(shù)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后尿失禁發(fā)生的潛在危險(xiǎn)性，術(shù)前需要和患者及其家屬充分溝通。對(duì)于膜部尿道的狹窄治療原則，應(yīng)該先解決尿道狹窄，再治療尿失禁。