尹志良，耿 瑤，瞿 佳，陳志蛟#，朱獻(xiàn)忠，賴 偉，周 燕，李開南

(1.成飛醫(yī)院骨科，四川 成都610091；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 成都 610081)

髖部骨折是臨床上常見的骨折類型，手術(shù)是治療髖部骨折的重要手段之一[1]。術(shù)中及術(shù)后失血是一直以來困擾手術(shù)的關(guān)鍵難題，而大量失血會(huì)延長患者康復(fù)時(shí)間，增加患者術(shù)后感染、急性出血所致高輸血率等圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[2]。有文獻(xiàn)表明，髖部骨折患者圍手術(shù)期輸血率達(dá)到40%及以上[3]。因此，合理有效降低髖部骨折患者術(shù)中及術(shù)后出血量是亟待解決的問題。目前，控制圍手術(shù)期失血量的主要手段包括盡早手術(shù)、術(shù)中給予止血藥、自體血回輸及術(shù)后彈力繃帶包扎加壓止血等[4]。氨甲環(huán)酸因其可競爭性結(jié)合血纖維蛋白溶酶原賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白的降解，促進(jìn)凝血，可達(dá)到高效止血效果，且該藥易通過腎臟清除，是近年來臨床止血藥物研究的熱點(diǎn)。但是，髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸是否有效尚未見文獻(xiàn)明確報(bào)道。本研究采用隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，選取髖部骨折且需行手術(shù)治療的患者，設(shè)置氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組，評(píng)價(jià)氨甲環(huán)酸在髖部骨折患者圍手術(shù)期失血量控制中的有效性，為減少髖部骨折治療中的并發(fā)癥提供新的診療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年6月至2019年6月于成飛醫(yī)院就診的髖部骨折行手術(shù)治療的146例患者作為研究對(duì)象，其中股骨粗隆間骨折60例，股骨頸骨折50例，髖臼骨折36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～80歲；(2)施行閉合復(fù)位、PFNA內(nèi)固定術(shù)的股骨粗隆間骨折患者，施行人工髖關(guān)節(jié)術(shù)的股骨頸骨折患者，施行切開復(fù)位、接骨板內(nèi)固定術(shù)的髖臼骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折、多發(fā)性骨折者；(2)正使用抗凝血藥或凝血功能障礙者；(3)既往有血栓病史者或術(shù)前下肢靜脈彩超查見血栓者；(4)術(shù)前血紅蛋白(Hb)<90 g/L者；(5)既往出血性疾病史(血友病、血小板減少性紫癜等)者；(6)術(shù)前檢查凝血功能異常[活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)延長>18 s，血漿凝血酶原時(shí)間(PT)延長>3 s]者；(7)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病者；(8)相關(guān)數(shù)據(jù)缺失者。將以上患者采用信封法分為氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組。按具體骨折部位分為股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折和髖臼骨折3類，通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，并將分組方案裝入不透光信封，信封外按順序?qū)懮暇幪?hào)并密封。病例入選后將其編號(hào)，根據(jù)編號(hào)選擇相應(yīng)信封放入病歷，術(shù)前30 min打開信封，確定具體入組。兩組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均須簽署知情同意書。

表1 各組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

(1)氨甲環(huán)酸組：切皮前15 min內(nèi)給予氨甲環(huán)酸注射液(規(guī)格：5 ml∶0.5 g)1.0 g,加入0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注；關(guān)閉切口前給予氨甲環(huán)酸注射液(規(guī)格同上)1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液10 ml，軟組織內(nèi)多層點(diǎn)狀浸潤注射。(2)對(duì)照組：切皮前15 min內(nèi)靜脈滴注完畢0.9%氯化鈉注射液110 ml;關(guān)閉切口前給予0.9%氯化鈉注射液20 ml，軟組織多層點(diǎn)狀浸潤注射。所有患者由同一組醫(yī)師按手術(shù)規(guī)范操作，術(shù)后參照2016年版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[5]進(jìn)行綜合抗凝治療，待患者安返病房麻醉清醒后開始在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、肌肉收縮等功能鍛煉，術(shù)后12 h后給予低分子肝素皮下注射，術(shù)后24 h開始間歇性充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪治療；術(shù)后48 h拔除引流管，X線檢查顯示無異常的患者在康復(fù)師指導(dǎo)下功能鍛煉；出院后給予口服利伐沙班4周持續(xù)抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、顯性失血量和輸血率等指標(biāo)的變化。(1)術(shù)中出血量：吸引器瓶中的液體總量與紗布、敷料增加的凈重量之和減去術(shù)中沖洗的0.9%氯化鈉注射液量。(2)術(shù)后引流量：主要是引流袋中的引流液總量(術(shù)后第1日引流量與第2日引流量總和)。(3)顯性失血量：術(shù)中出血量與術(shù)后引流量總和。(4)隱性失血量：隱性失血量=理論失血總量+輸血量-顯性失血量。理論失血總量是根據(jù)Gross線性方程和Nadler公式進(jìn)行計(jì)算，即理論失血總量=總血紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前HCT?？傃t細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)。術(shù)前血容量，女性血容量=h3×0.356 1+W×0.033 08+0.183 3，男性血容量=h3×0.366 9+W×0.032 19+0.604 1(h為身高，單位為m；W為體重，單位為kg)。術(shù)后HCT為術(shù)后第1、5和7日血常規(guī)復(fù)查結(jié)果中HCT最低值。輸血量，輸血1單位紅細(xì)胞懸液按照200 ml標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量計(jì)算。(5)輸血標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后Hb<70 g/L，或者Hb<80 g/L但患者有明顯缺血缺氧臨床表現(xiàn)。(6)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后第1、5和7日查凝血指標(biāo)(PT、APTT和D-二聚體)、血栓彈力圖；術(shù)后第2周常規(guī)進(jìn)行雙下肢血管彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 氨甲環(huán)酸對(duì)股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期失血量的影響

股骨粗隆間骨折：對(duì)照組患者術(shù)中出血量為(86.00±26.60)ml，氨甲環(huán)酸組患者術(shù)中出血量為(83.67±27.73)ml，兩組患者術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后第1日引流量和術(shù)后第2日引流量與對(duì)照組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氨甲環(huán)酸組患者隱性失血量較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明氨甲環(huán)酸可通過減少股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血量來控制患者圍手術(shù)期總體失血量，見圖1。

圖1 氨甲環(huán)酸對(duì)股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期失血量影響

2.2 氨甲環(huán)酸對(duì)股骨頸骨折患者圍手術(shù)期失血量的影響

氨甲環(huán)酸對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)中出血量和顯性失血量的影響不明確；但氨甲環(huán)酸可顯著降低患者術(shù)后第1日引流量、術(shù)后第2日引流量和隱性失血量，兩組患者上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05),見圖2。

圖2 氨甲環(huán)酸對(duì)股骨頸骨折患者圍手術(shù)期失血量影響

2.3 氨甲環(huán)酸對(duì)髖臼骨折患者圍手術(shù)期失血量的影響

氨甲環(huán)酸可有效減少髖臼骨折患者圍手術(shù)期失血量。對(duì)照組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第1日引流量、第2日引流量、顯性失血量和隱性失血量分別為(467.22±64.51)、(116.56±15.98)、(56.39±11.22)、(640.17±67.84)和(514.74±186.23)ml,氨甲環(huán)酸組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第1日引流量、第2日引流量、顯性失血量和隱性失血量分別降低到(422.78±61.72)、(102.78±14.87)、(47.22±11.27)、(572.78±63.22)和(372.20±110.65)ml，兩組患者上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05),見圖3。

圖3 氨甲環(huán)酸對(duì)髖臼骨折患者圍手術(shù)期失血量影響

2.4 氨甲環(huán)酸對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期輸血率的影響

60例股骨粗隆間骨折患者中，對(duì)照組3例患者輸血，輸血率為10%；氨甲環(huán)酸組1例患者輸血，輸血率為3.3%。50例股骨頸骨折患者中，對(duì)照組5例患者輸血，輸血率為20%；氨甲環(huán)酸組2例患者輸血，輸血率為8%。36例髖臼骨折患者中，對(duì)照組8例患者輸血，輸血率為44.4%；氨甲環(huán)酸組4例患者輸血，輸血率為22.2%。說明氨甲環(huán)酸可有效降低髖關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期輸血率(P<0.05)，降低患者輸血風(fēng)險(xiǎn)，見圖4。

圖4 氨甲環(huán)酸對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期輸血率影響

2.5 兩組患者并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)水平比較

兩組患者術(shù)前PT(P=0.651)、術(shù)后PT(P=0.598),術(shù)前APTT(P=0.710)、術(shù)后APTT(P=0.831),術(shù)前D-二聚體(P=0.571)、術(shù)后D-二聚體(P=0.632)和血栓彈力圖檢查結(jié)果的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且所有患者術(shù)后2周復(fù)查雙下肢血管彩超均無血栓事件發(fā)生。

3 討論

近年來，髖部骨折發(fā)病率逐年升高[6-7]。但隨著手術(shù)方法的改進(jìn)和優(yōu)化，髖部骨折患者生存率和生活質(zhì)量得到顯著提高。手術(shù)在治療髖部骨折的同時(shí)常會(huì)伴隨術(shù)中或術(shù)后大量失血等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)骨折本身也會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白溶解亢進(jìn)而增加圍手術(shù)期失血[8]。有報(bào)道指出，髖部骨折患者術(shù)后失血所致貧血的發(fā)生率約為87%[9]，異體輸血會(huì)升高髖部骨折患者術(shù)后90 d的死亡率[10]。此外，過量的失血不僅會(huì)提高患者輸血率，帶來輸血風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加術(shù)后心腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，控制失血是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的可行途徑之一。氨甲環(huán)酸是目前臨床上最為常見、安全且有效的止血藥，其能抑制纖維蛋白溶酶的活性，通過降低纖維蛋白溶解反應(yīng)有效減少患者失血量，在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中已得到大量應(yīng)用。本研究選用氨甲環(huán)酸，探討其對(duì)髖部骨折行手術(shù)治療患者圍手術(shù)期失血量的影響。

圍手術(shù)期失血量包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和隱性失血量等，而術(shù)中出血量和術(shù)后引流量構(gòu)成了顯性失血量。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定和股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)中，氨甲環(huán)酸對(duì)顯性失血無明顯效果，但對(duì)術(shù)后隱性失血的影響更為顯著，其原因可能與兩種術(shù)式術(shù)中微創(chuàng)化改進(jìn)后術(shù)中出血量不大有關(guān)。這也與其他在髖部手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸的研究結(jié)論相符合[12-14]。但是，氨甲環(huán)酸使髖臼骨折手術(shù)患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量得到顯著降低。其原因可能與靜脈滴注氨甲環(huán)酸有效減少創(chuàng)面滲血，局部注射的氨甲環(huán)酸長時(shí)間高濃度的積聚并直接作用于血管外組織目標(biāo)區(qū)域而減少失血相關(guān)[15]。另有研究結(jié)果顯示，骨折中隱性失血量約占全部失血量的80%，而隱性失血是血液進(jìn)入第三間隙以及創(chuàng)傷引起纖維蛋白溶解亢進(jìn)的關(guān)鍵因素之一[16-17]。隱性失血量大且不能回輸，臨床診療中只能通過輸血來糾正，給患者帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，三類骨折對(duì)照組患者的隱性失血總量均高于氨甲環(huán)酸組，說明氨甲環(huán)酸可以有效降低髖部骨折患者圍手術(shù)期隱性失血量，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18-19]。此外，髖部骨折所致血管內(nèi)膜損傷、局部腫脹加重以及早期制動(dòng)等都是靜脈血栓形成的高危因素，應(yīng)用止血藥更需引起警惕。本研究通過術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行具有較高診斷價(jià)值的下肢深靜脈彩超、凝血指標(biāo)(PT、APTT及D-二聚體)和血栓彈力圖檢查，發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸治療后的髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)后血栓事件發(fā)生情況相較于對(duì)照組無變化，表明氨甲環(huán)酸在髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用是安全的，不會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，這也與其他研究結(jié)果一致[20]。

綜上所述，氨甲環(huán)酸可有效減少髖部骨折患者圍手術(shù)期失血量，安全有效，不會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。但由于本研究樣本量不大，結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期將繼續(xù)大樣本、多中心研究，以探討氨甲環(huán)酸在髖關(guān)節(jié)骨折患者局部應(yīng)用或靜脈滴注以及二者聯(lián)合應(yīng)用的療效及藥物最佳劑量。