ICU 急性腦卒中術(shù)后患者脫機(jī)延遲的危險(xiǎn)因素分析

戢德宇 彭相虹 楊智超 宋志

急性腦卒中術(shù)后患者使用機(jī)械通氣比較常見。長期使用呼吸機(jī)可能給患者帶來呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、呼吸肌廢用性萎縮、呼吸機(jī)相關(guān)性膈功能障礙及呼吸機(jī)依賴等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［1］,同時(shí)也也會增加患者因呼吸機(jī)并發(fā)癥導(dǎo)致的ICU 住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加等。有研究表明,機(jī)械通氣患者能否脫機(jī)對預(yù)后影響極大［2］。目前臨床評估能否脫機(jī)主要依靠臨床指南和個(gè)體化的評估決定撤機(jī)時(shí)機(jī),過早脫機(jī)及延遲脫機(jī)都會增加再插管及上機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。本研究嘗試回顧性分析,旨在發(fā)現(xiàn)急性腦卒中術(shù)后患者脫機(jī)延遲的危險(xiǎn)因素,對該類患者脫機(jī)延遲的預(yù)防和臨床管理提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年3 月本院68 例急性腦卒中術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》和《中國腦血管病防治指南》,且有頭顱CT 檢查證實(shí)有急性卒中病變；②均行外科手術(shù)且術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間>24 h；③SBT 條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU 住院期間死亡；②入院時(shí)已有心、腦血管、肝、腎、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腫瘤等嚴(yán)重疾??；③住院期間出現(xiàn)氣胸、胸腔積液、感染性休克、腹腔高壓、再次發(fā)生腦出血或缺血事件；④超聲無法行膈肌功能檢查或膈肌顯示不清。將所有患者根據(jù)5 d內(nèi)是否脫機(jī)分為脫機(jī)成功組(<5 d,22 例)與脫機(jī)延遲組(≥5 d,25 例)。利用本院CIS 系統(tǒng)采集患者相關(guān)資料,包括年齡、性別、BMI、既往病史、有無吸入性肺炎、血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查等。

1.2 方法

1.2.1 脫機(jī)試驗(yàn)流程 試驗(yàn)前評估：①氧合指數(shù)正常；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③有自主呼吸；④有人工氣道。滿足4 項(xiàng)評估條件后采取持續(xù)氣道正壓通氣模式(CPAP)進(jìn)行SBT：保持氣道內(nèi)正壓5 cm H2O,吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)維持不變,試驗(yàn)30～120 min,符合以下全部條件視為SBT 成功：血氧飽和度(SpO2)水平85%～90%,血氧分壓(PaO2)水平50～60 mm Hg,pH>7.32,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增加<10 mm Hg,心率(HR)120～140 次/min 或 改 變<20 次/min,收 縮 壓(SBP)90～200 mm Hg 或改變<20%,呼吸頻率(RR)<35 次/min 或改變<50%,神志清楚,無感覺不適,無發(fā)汗,無輔助呼吸肌參與呼吸,有1 條不符合則視為SBT 失敗。

1.2.2 撤機(jī)方法 SBT 試驗(yàn)成功進(jìn)行撤呼吸機(jī)或者拔管,48 h 內(nèi)無再插管及機(jī)械通氣視為脫機(jī)成功。

1.2.3 膈肌功能評估 撤機(jī)后30 min 內(nèi)患者無其他異常情況下行超聲檢查評估膈肌功能,患者取平臥位,首先將5 MHz 超聲探頭放置在肋緣下右鎖骨中線與右腋前線中點(diǎn)處,探頭方向指向頭部,以肝右葉為標(biāo)志,調(diào)整探頭方向?qū)ふ译跫∽畲筮\(yùn)動(dòng)幅度位置,且膈肌運(yùn)動(dòng)方向與超聲探頭垂直,改用M 型超聲記錄隨呼吸活動(dòng)的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度。

1.2.4 最大吸氣負(fù)壓的測定 撤機(jī)前確保患者有自主呼吸,呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣(PEEP)調(diào)為0,按下呼吸機(jī)“呼氣保持” 功能鍵,持續(xù)5 s,尋找呼吸機(jī)壓力-時(shí)間曲線上最大負(fù)壓值為Pimax。

1.2.5 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者有典型的臨床病史(證實(shí)有誤吸)且既往無支氣管及肺部疾病史；②腦卒中后出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀；③雙肺干、濕啰音,體溫>37.5℃；④外周血白細(xì)胞>11×109/L,中性粒細(xì)胞百分率>70%；⑤風(fēng)險(xiǎn)因素和胸部影像學(xué)結(jié)果。影像學(xué)表現(xiàn)包括肺重力依賴效應(yīng)的浸潤,臥位患者發(fā)生吸入性肺炎。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者的性別、年齡、吸煙史、BMI、APACHE Ⅱ評分、有無高碳酸血癥、膈肌功能、最大吸氣負(fù)壓、有無吸入性肺炎及PCO2進(jìn)行比較,并分析ICU 內(nèi)急性腦卒中術(shù)后患者呼吸機(jī)脫機(jī)延遲的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單因素分析 47 例患者,成功脫機(jī)率為47%(22/47)。通過單因素分析顯示,成功脫機(jī)組平均年齡(45.00±6.29)歲、BMI 指數(shù)(23.80±2.91)kg/m2、有吸入性肺炎比例36.36%,最大吸氣負(fù)壓(-18.36±4.25)cm H2O,PCO2(34.73±2.51)mm Hg 低于延遲脫機(jī)組 的(52.00±4.37) 歲、(26.87±3.55)kg/m2、72.00%、(-7.51±5.55)cm H2O、(46.89±3.86)mm Hg,膈肌活動(dòng)度(14.53±1.73)cm 高于延遲脫機(jī)組的(10.08±2.96)cm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、吸煙史、APACHE Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 ICU 內(nèi)急性腦卒中患者術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)延遲多因素Logistic 回歸分析 經(jīng)過Logistic 多因素分析顯示：BMI≥25 kg/m2、膈肌活動(dòng)度<10 cm、有吸入性肺炎、PCO2≥45 mm Hg 為ICU 內(nèi)急性腦卒中患者術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)延遲的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 ICU 內(nèi)急性腦卒中患者術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)延遲單因素分析［,n(%)］

表1 ICU 內(nèi)急性腦卒中患者術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)延遲單因素分析［,n(%)］

注：與脫機(jī)延遲組比較,aP<0.05

表2 ICU 內(nèi)急性腦卒中患者術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)延遲多因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性腦卒中患者術(shù)后常需轉(zhuǎn)入ICU 行機(jī)械通氣治療,脫機(jī)延遲是產(chǎn)生ICU 患者醫(yī)療費(fèi)用增加的重要原因,甚至?xí)黾铀劳雎?因此機(jī)械通氣一旦開始就應(yīng)以撤機(jī)為治療目標(biāo)。一般認(rèn)為,脫機(jī)延遲的原因主要是呼吸做功與呼吸肌肌力失衡、呼吸中樞受損、營養(yǎng)和電解質(zhì)失衡、藥物相關(guān)性外周神經(jīng)功能失常、心肺的交互作用以及心理因素等幾個(gè)方面［3］。急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損可表現(xiàn)為呼吸中樞功能異常、內(nèi)分泌功能紊亂、吞咽障礙、肌無力以及意識障礙等。根據(jù)實(shí)際情況采取經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)也反映了重癥患者個(gè)體化治療的要求,但這種脫機(jī)策略具有很大隨意性,脫機(jī)失敗率較大,因此篩選此類患者脫機(jī)延遲的危險(xiǎn)因素有利于臨床醫(yī)師撤機(jī)時(shí)機(jī)的決策判斷。

呼吸機(jī)脫機(jī)策略主要包括經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)和程序性脫機(jī)。本研究選擇SBT 試驗(yàn)成功后脫機(jī)的程序性策略。王運(yùn)［4］研究表明,接受SBT 30 min～2 h 的ICU 內(nèi)急性腦卒中術(shù)后患者患者,撤機(jī)成功率可高達(dá)77%。本研究結(jié)果顯示,47 例急性腦卒中患者行SBT 后成功脫機(jī)患者約占47%,低于77%的脫機(jī)成功率,分析原因有以下幾點(diǎn)：①入選對象屬于急性腦卒中術(shù)后患者,該人群存在意識障礙、呼吸中樞受損、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、氣道保護(hù)功能下降的特點(diǎn)；②本研究選擇術(shù)后5 d 作為判斷脫機(jī)延遲時(shí)間臨界點(diǎn),實(shí)際部分患者經(jīng)積極治療后也成功脫機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖、膈肌活動(dòng)度、最大吸氣負(fù)壓、合并吸入性肺炎及脫機(jī)過程中出現(xiàn)高碳酸血癥是該類患者脫機(jī)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①肥胖：肥胖患者大多合并高脂血癥,高脂血癥是腦卒中的高危因素,本研究發(fā)現(xiàn)肥胖也是該類患者術(shù)后脫機(jī)延遲的危險(xiǎn)因素。分析原因,肥胖患者因上氣道解剖原因常伴隨睡眠呼吸暫停,導(dǎo)致通氣不足、脫機(jī)失敗,上氣道解剖異常導(dǎo)致痰液引流不暢也是脫機(jī)延遲重要原因。部分脫機(jī)延遲患者行切管切開或者加強(qiáng)氣道管理后也能成功脫機(jī)。②膈肌活動(dòng)度：機(jī)械通氣時(shí)間越長,膈肌功能障礙發(fā)生率就越高［5］,而膈肌承擔(dān)約60%的呼吸肌功能,膈肌功能障礙是脫機(jī)困難的重要原因。超聲對膈肌形態(tài)學(xué)和運(yùn)動(dòng)功能的評估是膈肌功能評價(jià)重要方法［6］。超聲膈肌功能評估可以幫助預(yù)測臨床最佳撤機(jī)時(shí)間和識別撤機(jī)失敗的高風(fēng)險(xiǎn)患者［7］。本研究結(jié)果表明,M 型超聲評估膈肌活動(dòng)度變差是脫機(jī)延遲危險(xiǎn)因素。及時(shí)評估膈肌功能并早期采取預(yù)防措施可能有益。③最大吸氣負(fù)壓：最大吸氣負(fù)壓是對呼吸肌肉力量的整體評估,最大吸氣壓(MIP)是評價(jià)腦卒中患者呼吸肌常用的辦法［8］。腦卒中后患者由于機(jī)械通氣、長期臥床、不良體位、營養(yǎng)不良、偏癱側(cè)胸壁肌肉松弛等因素導(dǎo)致呼吸肌功能障礙。早期研究提示,MIP 為-30 cm H2O 或更低(即負(fù)值更大)提示撤機(jī)成功,而MIP 為-20 cm H2O 或更高(即負(fù)值更小)提示撤機(jī)失?。?］。亦有研究表明,MIP 預(yù)測撤機(jī)結(jié)局的能力很差［10］。本研究結(jié)果表明,脫機(jī)成功組和脫機(jī)延遲組最大吸氣負(fù)壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且是脫機(jī)延遲的危險(xiǎn)因素,但是較國外研究預(yù)測臨界值-30 cm H2O 明顯偏大,推測可能與腦卒中術(shù)后患者臥床、活動(dòng)減少造成氧需求減少、呼吸負(fù)荷降低有關(guān),但須進(jìn)一步研究證實(shí)。④吸入性肺炎：吸入性肺炎是指液體、外源性顆粒物或內(nèi)源性分泌物異常進(jìn)入下呼吸道對肺部造成的后果。吸入性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括意識減弱、神經(jīng)功能障礙所致吞咽困難、上消化道疾病、聲門關(guān)閉或賁門括約肌的機(jī)械性破壞等［11］。本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率為55%(26/47),吸入性肺炎患者吸入的液體或顆粒導(dǎo)致氣道阻塞或反射性氣道關(guān)閉,造成阻塞性通氣障礙,是延遲脫機(jī)的危險(xiǎn)因素。⑤高碳酸血癥：合并意識下降或延髓功能障礙的腦卒中患者可能出現(xiàn)氣道保護(hù)能力下降,而出血、椎基底動(dòng)脈缺血或雙側(cè)腦半球缺血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的患者可出現(xiàn)嘔吐、呼吸驅(qū)動(dòng)力下降或肌肉所致氣道阻塞,引起二氧化碳增加。對腦卒中患者,存在中樞性、神經(jīng)肌肉性功能障礙,此外術(shù)后應(yīng)激也可能發(fā)生急性或慢加急性高碳酸血癥。本研究結(jié)果表明,脫機(jī)實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)高碳酸血癥是脫機(jī)延遲危險(xiǎn)因素,這與高CO2引起患者神志方面的變化,包括出現(xiàn)譫妄、偏執(zhí)、意識水平下降和意識模糊以及加重腦血管擴(kuò)張和顱內(nèi)壓增高有關(guān),這些均可引起患者呼吸機(jī)使用時(shí)間延長。本研究也存在一定的局限性,病例數(shù)量偏少,且屬于回顧性分析研究,對一些可能的混雜因素未進(jìn)行篩出,比如手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及腦卒中類型進(jìn)行分組,可能對結(jié)果造成一定偏倚。需在以后研究中增加樣本量的條件下分析更多可能的混雜因素,對回歸分析的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述,急性腦卒中術(shù)后患者脫機(jī)受多種因素影響,其中BMI≥25 kg/m2、膈肌活動(dòng)度<10 cm、有吸入性肺炎、PCO2≥45 mm Hg 為ICU 內(nèi)急性腦卒中患者術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)延遲的危險(xiǎn)因素,對評估該類患者能否撤機(jī)具有一定臨床指導(dǎo)意義。