王艷紅 蘇新明 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院 信息科

引言

我國醫(yī)院的信息化建設(shè)經(jīng)過幾十年的發(fā)展時間，已經(jīng)初具規(guī)模，將最初的單機單用戶模式發(fā)展為現(xiàn)階段的全院、全科室的信息共享模式，并且將信息化模式應(yīng)用到財務(wù)管理、藥品管理、電子病歷管理等眾多具體工作環(huán)節(jié)當(dāng)中，均取得了十分良好的管理成效。但是，我國醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)模還不夠大，還沒有完全實現(xiàn)各種醫(yī)療信息的資源共享，患者就診時間依然比較長，急需對現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用進行有效的創(chuàng)新，以此提高醫(yī)院信息化水平，解決眼前的現(xiàn)實問題。

1 電子病歷的基本概念

電子病歷又可以稱為計算機化病案系統(tǒng)或者基于計算機的病人記錄，是一種通過網(wǎng)絡(luò)留存患者就診情況和治療情況的方法，是醫(yī)院傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的替代品。電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息化建設(shè)下的廣泛應(yīng)用，實現(xiàn)了患者病歷的電子設(shè)備保存、管理以及傳輸?shù)裙ぷ鬟^程[1]。電子病歷可以將有關(guān)患者的全部病歷信息都輸入到計算機當(dāng)中進行保存，并且在需要查閱病歷的時候通過檢索功能快速的查找相關(guān)人的病歷信息，減少了患者的就診時間，患者也無需重復(fù)做各種基本的檢查，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

2 電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢

2.1 病歷資料更加完整、準確

與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷資料不同的是，電子病歷系統(tǒng)可以同時存儲大量的、不同的病歷資料，而且保存的時間更長、受到損壞的幾率更小。雖然傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷也可以通過復(fù)印各種影像學(xué)資料、打印治療方案等，將全部的有關(guān)資料都附在病歷當(dāng)中，形成一份十分完整、準確的紙質(zhì)病歷，但是由于保存時間的原因或者紙張的原因等，紙質(zhì)的病歷在保存的過程中很容易發(fā)生病歷丟失或者部分損壞的問題，從而導(dǎo)致病歷的完整性受到影響。然而，電子病歷系統(tǒng)卻可以將紙質(zhì)病歷中所包括的全部內(nèi)容，例如影像學(xué)檢車圖片、聲像動態(tài)以及各種檢查的結(jié)果圖和醫(yī)囑等，在電子病歷系統(tǒng)中以不同的形式進行保存，并且可以進行多份的復(fù)制，患者也可以隨時進行查閱和下載打印。

2.2 電子病歷更加標(biāo)準

以往醫(yī)院使用的紙質(zhì)病歷，大多數(shù)都是由主治醫(yī)生、臨床護士、實驗室檢驗員等各個部門的工作人員根據(jù)自己的工作內(nèi)容手寫而成。雖然病歷的書寫具有一定特殊的格式和書寫方法，但是由于病歷書寫主體的不同，書寫習(xí)慣也不同，就會造成紙質(zhì)病歷的書寫隨意性增大，病歷的標(biāo)準無法得到有效的保障。再加上醫(yī)院沒有針對病歷書寫的日常監(jiān)督，書寫規(guī)范和標(biāo)準等也很難落實下去，都會導(dǎo)致紙質(zhì)病歷的書寫雜亂，沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準對其進行規(guī)范。而電子病歷系統(tǒng)在電腦中的書寫，受到系統(tǒng)建設(shè)框架的影響，病歷的書寫主體必須按照電子病歷系統(tǒng)中所有的項目進行填寫，無形中為病歷的書寫制定了相應(yīng)的標(biāo)準。例如病歷中的年齡、職業(yè)情況、病情程度、婚姻等情況，都有固定的選擇項和專業(yè)的術(shù)語，在最大限度上對電子病歷的標(biāo)準進行了統(tǒng)一的規(guī)定。

2.3 電子病歷檢索時間短

在傳統(tǒng)病歷廣泛使用的時候，醫(yī)院在調(diào)取病歷的時候需要對患者的信息進行確定，再通過檢索索引找到患者的住院號，最后在病歷檔案室內(nèi)找到相應(yīng)的病例。傳統(tǒng)的病例檢索不僅時間慢，浪費人力，而且經(jīng)常出現(xiàn)病例找不到或者丟失的問題，導(dǎo)致患者缺少了以往病史的臨床治療依據(jù)。而電子病歷系統(tǒng)則可以利用計算機強大的運算能力，通過快速檢索功能在系統(tǒng)中數(shù)量眾多的病歷中找到目標(biāo)病歷，并且可以隨時進行查閱和下載打印，極大的縮減了病歷的檢索時間，也降低了病歷檢索工作人員的工作強度和工作壓力。

3 電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用缺點

電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的具體應(yīng)用過程中擁有很多紙質(zhì)病歷所無法達到的優(yōu)點，但是，電子病歷系統(tǒng)也不是完美的，在實際應(yīng)用的過程中也存在一些缺點，需要在系統(tǒng)未來的發(fā)展過程中進行有效的規(guī)避。首先，電子病歷系統(tǒng)中存在很多的病歷模板，部分醫(yī)護人員為了方面自己的病例書寫，經(jīng)常會對病歷模板進行復(fù)制與粘貼使用，很容易造成病歷的內(nèi)容與患者的實際情況不符，導(dǎo)致病例的準確性下降；其次，電子病歷不再需要醫(yī)生進行手簽，病歷內(nèi)容也無法確定是否一致，病歷的合法性、真實性以及安全性等都無法得到有效的保障。電子病歷可以通過計算機進行修改，存在人為篡改病歷或者誤改病歷的問題，并且追責(zé)的過程十分困難，無法確定病歷修改的人。最后，電子病歷系統(tǒng)的日常維護和管理的成本比較高，對醫(yī)院的經(jīng)營成本造成較大的負擔(dān)。而且一旦出現(xiàn)計算機故障或者系統(tǒng)故障就會造成整個電子病歷系統(tǒng)癱瘓，無法獲得任何一份病歷，給病歷的查閱的下載造成嚴重影響。

4 電子病歷的優(yōu)化措施

在醫(yī)院信息化建設(shè)的背景下，想要提高電子病歷系統(tǒng)的使用穩(wěn)定性和安全性，就必須要重視起電子病歷的應(yīng)用缺陷，對現(xiàn)行的電子病歷系統(tǒng)進行優(yōu)化與創(chuàng)新，以此提高電子病歷系統(tǒng)的使用性能[5]。第一，電子病歷要不斷豐富病歷的填寫內(nèi)容，將知情同意書、治療會診記錄以及各種圖像文件和報告等都增加到電子病歷中，實現(xiàn)全部病歷資料的電子存儲，進一步提高電子病歷的完整性。第二，加強對電子病歷的管理，一方面，要實行電力病歷的專人負責(zé)的制度，簡單的說就是誰寫的病例誰負責(zé)，對電子病歷進行加密處理，除了主治醫(yī)生外，別人只有查閱的權(quán)限，沒有修改的權(quán)限。如果有必要進行修改的，需要得到主治醫(yī)生的同意，并且對修改的內(nèi)容進行記錄與簽字確認，以此保證電子病歷的安全性與準確性[6]。第三，要對電子病歷實行雙機的備份存儲，并且要定期對電子病歷系統(tǒng)進行運行維護和系統(tǒng)升級，以此保證電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。第四，要確保電子病歷的合法性和真實性，在出具電子病歷的時候要根據(jù)具體的規(guī)定操作，加大監(jiān)管的力度，切實提高電子病歷的質(zhì)量。

5 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院信息化建設(shè)下電子病歷的應(yīng)用是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，也必將全面替代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷。但是，在應(yīng)用電子病歷的同時，我們也需要全面認識電子病歷的應(yīng)用優(yōu)勢和應(yīng)用缺陷，在日常的應(yīng)用過程中和電子病歷系統(tǒng)發(fā)展中對系統(tǒng)進行有效的優(yōu)化，規(guī)避現(xiàn)有的應(yīng)用缺陷，并且制定嚴格的電子病歷管理制度和應(yīng)用操作規(guī)范，以此進一步提高電子病歷的安全性和準確性，提高電子病歷系統(tǒng)的使用穩(wěn)定性。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用為醫(yī)院的日常接診提供了基本的病歷保障，減少了患者的就診時間，全面促進了醫(yī)院信息化建設(shè)的快速發(fā)展。