孫磊

到2017年末，中國(guó)精神障礙患者在1600萬(wàn)例左右[1]，相關(guān)調(diào)查表明[2]，精神障礙患者致殘率高達(dá)32.85%，終生患病率高達(dá)16.58%。首先，精神障礙患者會(huì)產(chǎn)生暴力攻擊、自殺等威脅自身以及他人身心健康或安全的行為，還會(huì)在一定程度上引發(fā)肇事肇禍問(wèn)題，對(duì)社會(huì)的安全產(chǎn)生不利影響；其次，精神障礙患者需反復(fù)或者長(zhǎng)期住院，對(duì)家庭、社會(huì)產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)影響。所以，加強(qiáng)對(duì)精神障礙的預(yù)防和治療是新形勢(shì)下社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生的焦點(diǎn)問(wèn)題[3-4]。現(xiàn)階段，居家看護(hù)是照護(hù)精神障礙患者的主要手段，社區(qū)是精神障礙患者的主要場(chǎng)地，在加快患者康復(fù)治療中發(fā)揮著不可替代的作用[5]。所謂同伴支持，就是讓存在相似經(jīng)歷、疾病的患者，在社會(huì)、情感以及生活等層面相互幫助，將相關(guān)疾病管理知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)傳遞給同伴，再通過(guò)社會(huì)、醫(yī)療資源為患者持續(xù)提供必要的幫助[6]。新形勢(shì)下，精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣使用同伴支持手段[7-8]，但在社區(qū)精神分裂癥患者的管理中運(yùn)用較少[9]。本研究探討同伴支持在社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)過(guò)程中的應(yīng)用效果，從而為改善社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)夯實(shí)基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，2018年6月至2019年9月我市在我國(guó)嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中有登記的2個(gè)社區(qū)歸進(jìn)嚴(yán)重精神障礙治療管理項(xiàng)目的100例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～60歲；滿(mǎn)足《國(guó)際疾病分類(lèi)(第10版)》[10]精神分裂癥確診標(biāo)準(zhǔn)；能獨(dú)立理解和完成量表測(cè)評(píng)；不少于1名監(jiān)護(hù)人能在1年內(nèi)監(jiān)護(hù)患者；病情穩(wěn)定，一直服用抗精神病藥物治療；能自愿根據(jù)計(jì)劃服從社區(qū)精神康復(fù)管理。剔除標(biāo)準(zhǔn)：濫用藥物和酒精者；合并腦器質(zhì)性疾病或者伴隨嚴(yán)重軀體疾?。淮嬖谄渌裾系K；1年內(nèi)存在異地遷徙的患者；1年內(nèi)有妊娠的女性，孕婦和哺乳期婦女。向研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人普及研究的意義、目的，獲得其同意，自愿簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組：男26例，女24例；年齡22～72歲，平均(48.5±3.4)歲；病程1～15年，平均(7.2±1.4)年；婚姻狀況：已婚40例，未婚/離異10例；學(xué)歷：小學(xué)8例，初中18例，高中15例，大專(zhuān)或以上9例；職業(yè)：企事業(yè)單位5例，工人18例，農(nóng)民10例，自由職業(yè)17例。研究組：男27例，女23例；年齡21～72歲，平均(48.8±3.9)歲；病程1～15年，平均(7.4±1.3)年；婚姻狀況：已婚38例，未婚/離異12例；學(xué)歷：小學(xué)10例，初中16例，高中14例，大專(zhuān)或以上10例；職業(yè)：企事業(yè)單位8例，工人17例，農(nóng)民12例，自由職業(yè)13例。兩組均采用喹硫平和阿立哌唑維持治療。兩組患者性別、年齡、病程、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 為患者提供常規(guī)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基于實(shí)際病情提供有針對(duì)性的藥物治療，安排精神科醫(yī)師實(shí)時(shí)結(jié)合患者病情調(diào)整給藥劑量。精神衛(wèi)生專(zhuān)科護(hù)士給每位患者建檔，1個(gè)月訪(fǎng)視1次，訪(fǎng)視內(nèi)容涉及精神癥狀、治療方案、藥物不良反應(yīng)、服藥依從性、病情穩(wěn)定性、睡眠、飲食、按時(shí)復(fù)診情況、對(duì)社會(huì)和家庭的影響等內(nèi)容。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施半年的同伴支持，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 構(gòu)建研究小組 小組成員包括2名精神科醫(yī)師、4名獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師資格的精神衛(wèi)生專(zhuān)科護(hù)士、2名社區(qū)醫(yī)師、4名精神科護(hù)士、2名精神康復(fù)治療師。精神科醫(yī)師主要承擔(dān)診斷疾病、篩選研究對(duì)象、評(píng)估療效以及小組成員培訓(xùn)工作；社區(qū)醫(yī)師主要承擔(dān)對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的組織管理、正常隨訪(fǎng)工作；精神科護(hù)士主要承擔(dān)模仿精神分裂癥患者，積極協(xié)助開(kāi)展小組培訓(xùn)中模擬操作的工作；精神衛(wèi)生專(zhuān)科護(hù)士主要承擔(dān)編撰“同伴支持輔導(dǎo)員培訓(xùn)手冊(cè)”，落實(shí)具體方案，收集、整理和分析資料等工作；精神康復(fù)治療師主要承擔(dān)精神康復(fù)技能訓(xùn)練的指導(dǎo)等工作。正式開(kāi)展研究之前，小組成員均統(tǒng)一接受理論教學(xué)和模擬操作等與干預(yù)息息相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，其中，理論教學(xué)涉及同伴支持、精神科量表評(píng)定、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和流程等內(nèi)容，共計(jì)12學(xué)時(shí)；模擬操作教學(xué)涉及精神科量表評(píng)定、精神癥狀評(píng)估、康復(fù)技能訓(xùn)練、家庭訪(fǎng)視以及個(gè)體、小組心理干預(yù)等內(nèi)容，共計(jì)36學(xué)時(shí)；考核共計(jì)8學(xué)時(shí)。一共56學(xué)時(shí)，一周培訓(xùn)8個(gè)學(xué)時(shí)，總培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為7周。

1.2.2.2 “同伴支持輔導(dǎo)員培訓(xùn)手冊(cè)”的編撰 回顧與同伴支持息息相關(guān)的國(guó)內(nèi)、國(guó)外文獻(xiàn)，在研究小組深入探討后編撰“同伴支持輔導(dǎo)員培訓(xùn)手冊(cè)”，主要涉及精神衛(wèi)生知識(shí)、康復(fù)技能訓(xùn)練以及同伴支持三大板塊。精神衛(wèi)生知識(shí)包括：(1)疾病特征。涵蓋精神分裂癥的臨床特征、治療手段、治療成效以及預(yù)后等。(2)疾病預(yù)防。涵蓋疾病早期表現(xiàn)、復(fù)發(fā)先兆、疾病復(fù)發(fā)預(yù)防等。(3)藥物治療。涵蓋抗精神病藥物治療意義、維持用藥手段、注意事項(xiàng)。(4)維持治療。涵蓋復(fù)診時(shí)間安排、具體準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)等。(5)精神康復(fù)法。(6)情緒管理法。康復(fù)技能訓(xùn)練包括放松訓(xùn)練、藥物處置手段技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練。同伴支持教育包括同伴支持基本知識(shí)及精神障礙患者同伴支持康復(fù)管理。

1.2.2.3 同伴支持輔導(dǎo)員的招募和培訓(xùn) 在精神障礙患者社區(qū)隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行宣傳，將同伴支持倡議書(shū)發(fā)布在醫(yī)院微信平臺(tái)上。同伴支持輔導(dǎo)員要求：年齡19～50歲；滿(mǎn)足精神分裂癥確診要求[10]；不少于1次的住院治療經(jīng)驗(yàn)；超過(guò)半年的時(shí)間都處于臨床穩(wěn)定狀態(tài)；溝通交流能力、理解能力較好；高中及以上文化程度，能很好的接受培訓(xùn)內(nèi)容；擁有較高的社會(huì)、家庭支持；自愿從事同伴支持服務(wù)?；谏鲜鲆?，經(jīng)過(guò)招募、遴選、培訓(xùn)以及考核等一系列流程后，共選出同伴支持輔導(dǎo)員8名，其中男4名，女4名；年齡23～43歲；病程2～5年；學(xué)歷水平：研究生1例，本科3例，大專(zhuān)3例，中專(zhuān)1例；住院次數(shù)1～2次。研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書(shū)。結(jié)合“同伴支持輔導(dǎo)員培訓(xùn)手冊(cè)”，對(duì)同伴支持輔導(dǎo)員進(jìn)行12周的集中培訓(xùn)，每周3次，每次1.5～3 h，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。每周一開(kāi)展精神衛(wèi)生知識(shí)、同伴支持教育講座；每周三、周五開(kāi)展康復(fù)技能訓(xùn)練，每次培訓(xùn)結(jié)束后開(kāi)展半小時(shí)左右的討論，旨在掌握同伴支持輔導(dǎo)員對(duì)有關(guān)知識(shí)的理解情況。

表1 同伴支持輔導(dǎo)員具體培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.2.4 同伴支持的落實(shí) 同伴支持小組包括10例精神分裂癥患者、2名同伴支持輔導(dǎo)員。每周組織2次活動(dòng)，利用集體健康教育、康復(fù)技能訓(xùn)練等方法傳授疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)技能等內(nèi)容；利用個(gè)體心理咨詢(xún)、小組支持訓(xùn)練引導(dǎo)小組成員開(kāi)展情感交流活動(dòng)。具體為：(1)健康教育講座。地點(diǎn)為社區(qū)服務(wù)中心多功能會(huì)議室，時(shí)間為每個(gè)月第1周周二下午，每次講座時(shí)間保持在50 min左右。課題組成員在講座前向大家介紹講座目的，同伴輔導(dǎo)員輪流開(kāi)展宣教工作，結(jié)束后課題組成員總結(jié)。講座內(nèi)容為“同伴支持輔導(dǎo)員培訓(xùn)手冊(cè)”中第1～8周的專(zhuān)題講座，可結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整講座。(2)小組支持訓(xùn)練。地點(diǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)活動(dòng)室，時(shí)間為每個(gè)月第2周周二下午，每次講座時(shí)間保持在1～1.5 h，訓(xùn)練方法為同伴小組輔導(dǎo)員和小組成員合作探討。一期一主題，主題主要包括精神疾病相關(guān)知識(shí)介紹、堅(jiān)持服藥的意義、不良生活習(xí)慣對(duì)疾病的影響、保持有效人際溝通對(duì)策、面對(duì)困難的解決對(duì)策、保持良好情緒狀態(tài)的方法。訓(xùn)練時(shí)，由輔導(dǎo)員分享自身治療經(jīng)驗(yàn)，基于此，小組成員表達(dá)自己的心得感受，最終由課題組成員予以總結(jié)，為患者提供良好的情感和信息支持。(3)個(gè)體心理咨詢(xún)。地點(diǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)活動(dòng)室，時(shí)間為每個(gè)月第3周周二下午，每次時(shí)間保持在2～2.5 h，輔導(dǎo)員及課題組員針對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，全面掌握患者存在的問(wèn)題，并制定行之有效的對(duì)策加以解決，還要加強(qiáng)督導(dǎo)輔導(dǎo)員活動(dòng)狀況。(4)同伴聯(lián)誼會(huì)。時(shí)間為每個(gè)月第4周周二下午，時(shí)間保持在80 min左右，一期一主題，同伴支持輔導(dǎo)員合作策劃并主持健康教育知識(shí)競(jìng)賽、才藝展示、運(yùn)動(dòng)會(huì)、勵(lì)志故事分享等活動(dòng)。(5)康復(fù)技能訓(xùn)練。地點(diǎn)為康復(fù)科治療室，時(shí)間為每周周五下午，時(shí)間保持在1～1.5 h，精神康復(fù)治療師聯(lián)合輔導(dǎo)員一起完成，在具體訓(xùn)練過(guò)程中，輔導(dǎo)員應(yīng)起引導(dǎo)、示范作用，針對(duì)“同伴支持輔導(dǎo)員培訓(xùn)手冊(cè)”中的康復(fù)技能訓(xùn)練內(nèi)容，開(kāi)展為期4周的放松訓(xùn)練、為期8周的藥物處置方式訓(xùn)練、為期12周的社交技能訓(xùn)練，共計(jì)24周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)簡(jiǎn)明精神病量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)最早在1962年由Overall和Gorham團(tuán)隊(duì)編制，張明園團(tuán)隊(duì)[11-12]漢化，旨在評(píng)估精神分裂癥患者的癥狀表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度。主要涉及激活性、思維障礙、缺乏活力、焦慮憂(yōu)郁以及敵對(duì)猜疑5個(gè)維度，共計(jì)18個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目賦值1～7分，總分18～126分，最終分?jǐn)?shù)與患者病情嚴(yán)重程度呈正比，得分越高，病情越嚴(yán)重。該量表重測(cè)信度0．82，Cronbach’s α系數(shù)是0.872，信效度較好[11]。(2)自知力和治療態(tài)度問(wèn)卷(insinght and treatment attitudes questionnaires，ITAQ)由張敬懸[13]團(tuán)隊(duì)漢化。共計(jì)11個(gè)條目，涉及患者對(duì)疾病的認(rèn)知以及對(duì)治療的態(tài)度，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目賦值0～2分，總分0～22分，最終得分與患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深度、對(duì)治療的態(tài)度呈正比。該量表一致性信度0.81，重測(cè)信度0.94分，穩(wěn)定性良好，與陰性癥狀量表、陽(yáng)性癥狀量表以及簡(jiǎn)明精神病量表息息相關(guān)，說(shuō)明ITAQ能精準(zhǔn)反應(yīng)患者病情，在評(píng)定患者自知力方面效度佳。(3)康復(fù)狀態(tài)量表(momingside rehabilitation stats scale，MRSS)，旨在對(duì)精神障礙患者康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定，主要涉及癥狀與行為、依賴(lài)性、社交能力、活動(dòng)能力4個(gè)維度，共計(jì)28個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目賦值0～7分，總分0～196分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明精神癥狀越顯著、社會(huì)交往越不足、活動(dòng)能力越缺乏、對(duì)周邊環(huán)境依賴(lài)程度越高[14]。Cronbach’s α系數(shù)0.896，每個(gè)因子和總分之間的關(guān)聯(lián)性在0.725～0.875，量表信效度較好。

1.4 資料收集 同伴支持小組向研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)講解本次研究的目的、意義、時(shí)間和具體內(nèi)容，精神科醫(yī)師與護(hù)士通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放與回收調(diào)查問(wèn)卷的方式指導(dǎo)患者調(diào)寫(xiě)常規(guī)資料調(diào)查表、ITAQ量表、MRSS量表、BPRS量表，干預(yù)完3 d內(nèi)再次發(fā)放ITAQ量表、MRSS量表、BPRS量表?；厥蘸筢槍?duì)問(wèn)卷的完整性、關(guān)鍵信息進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)漏填項(xiàng)及時(shí)向研究對(duì)象確認(rèn)和補(bǔ)填。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

干預(yù)前兩組患者ITAQ，BPRS，MRSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組BPRS，MRSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，ITAQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者ITAQ，BPRS，MRSS評(píng)分比較(分，

3 討 論

3.1 同伴支持能很大程度上鞏固社區(qū)精神分裂癥患者的治療效果 精神分裂癥發(fā)病機(jī)制尚不明確，且致殘率、復(fù)發(fā)率均很高。由于病程進(jìn)展，患者的生活技能被損、社會(huì)功能減弱、自我效能下降，給予持續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效的干預(yù)有利于緩解患者功能受損癥狀[15]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，兩組精神分裂癥患者的精神癥狀被有效控制，但研究組精神病性癥狀的改善更加顯著，這與相關(guān)研究[9]結(jié)論相符，究其原因，基于同伴支持，輔導(dǎo)員充分發(fā)揮自身本是精神分裂癥患者的作用，在集體健康教育、小組探討過(guò)程中所講的內(nèi)容更加容易引發(fā)小組其他成員強(qiáng)烈的情感共鳴，高度重視患者的實(shí)際需求；傳授患者有效應(yīng)對(duì)困難與挑戰(zhàn)的方式，讓精神分裂癥患者找到歸屬感，進(jìn)而充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性；積極開(kāi)展健康知識(shí)比賽、聯(lián)誼會(huì)等活動(dòng)，真正做到寓教于樂(lè)，讓成員在參加活動(dòng)中獲取信息，了解并掌握相關(guān)疾病知識(shí)與自我管理方法，進(jìn)而有效控制患者的精神癥狀。同伴支持為豐富精神科延續(xù)性護(hù)理服務(wù)夯實(shí)了基礎(chǔ)，能在很大程度上與社區(qū)精神分裂癥患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建信任、穩(wěn)定的關(guān)系，有效鞏固療效，實(shí)現(xiàn)持續(xù)康復(fù)。

3.2 同伴支持有利于引導(dǎo)社區(qū)精神分裂癥患者對(duì)疾病產(chǎn)生正確的認(rèn)知，樹(shù)立積極治療態(tài)度 精神分裂癥患者多以藥物治療為主。然而，在改善患者認(rèn)知功能障礙方面，抗精神病藥物的效果不佳[16]，會(huì)降低患者維持治療依從性，使病情反復(fù)發(fā)作。此次研究中，對(duì)研究組患者實(shí)施同伴支持，干預(yù)后，研究組ITAQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明同伴支持能有效加強(qiáng)社區(qū)精神分裂癥患者對(duì)精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，提高治療依從性，與相關(guān)研究[17]結(jié)論一致。同伴支持可以利用多種手段給患者帶來(lái)方便的用藥指導(dǎo)服務(wù)。同伴支持輔導(dǎo)員向小組成員普及抗精神病藥物治療的意義、重要性，傳授應(yīng)對(duì)藥物副作用的具體對(duì)策，引導(dǎo)患者對(duì)疾病產(chǎn)生正確的認(rèn)知，樹(shù)立積極的治療態(tài)度，不斷提高其治療信心[18]。另外，小組活動(dòng)、健康教育等諸多同伴支持，能在很大程度上提高患者認(rèn)知力，引導(dǎo)其產(chǎn)生良性動(dòng)機(jī)與行為，從而貫徹落實(shí)維持治療方案，加快患者康復(fù)步伐[19]。然而此次研究中，同伴支持服務(wù)開(kāi)展時(shí)間短，對(duì)能否持續(xù)提高患者的治療依從性、降低復(fù)發(fā)率等問(wèn)題有待深層次探究。

3.3 同伴支持有利于加快社區(qū)精神分裂癥患者社會(huì)功能康復(fù)步伐 研究組患者基于同伴支持服務(wù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)技能訓(xùn)練，最終MRSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見(jiàn)，基于同伴支持的康復(fù)技能訓(xùn)練有利于讓社區(qū)精神分裂癥患者保持較好的社會(huì)功能，與諸多研究[20-22]結(jié)論相符。治療精神分裂癥患者時(shí)既要關(guān)注住院階段康復(fù)情況，也要重視患者重返社會(huì)后的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，通過(guò)社區(qū)服務(wù)資源提供長(zhǎng)期同伴支持，基于系統(tǒng)干預(yù)充分調(diào)動(dòng)其自我管理主觀能動(dòng)性，大大降低其生活、社會(huì)應(yīng)激能力，加快精神康復(fù)步伐[23]。一直以來(lái)，同伴支持沒(méi)有統(tǒng)一的模式，地區(qū)不同、項(xiàng)目不同，工作人員多會(huì)運(yùn)用不同的形式與方法，本研究將同伴支持視作社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施渠道，構(gòu)建全方位、多維度的康復(fù)模式，從而深入探討在精神分裂癥患者持續(xù)康復(fù)階段同伴支持的應(yīng)用價(jià)值，并為后續(xù)開(kāi)展有針對(duì)性、深層次的同伴支持康復(fù)管理實(shí)踐夯實(shí)基礎(chǔ)。

4 結(jié) 論

在社區(qū)精神分裂癥患者服務(wù)中運(yùn)用同伴支持，很大程度上緩解了患者精神病性癥狀，引導(dǎo)其樹(shù)立正確的精神疾病認(rèn)知、積極的治療態(tài)度，不斷加快社會(huì)功能恢復(fù)步伐?，F(xiàn)階段，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)尚處于初級(jí)發(fā)展階段，同伴支持的應(yīng)用依賴(lài)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、政策、經(jīng)濟(jì)等環(huán)境，從而為精神障礙患者建立同伴支持互助平臺(tái)，制訂同伴支持管理方案，加快患者康復(fù)步伐，降低家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力。