甘麥大棗合酸棗仁湯治療失眠(陰虛火旺證)臨床觀察*

徐 丹 高紅勤

當代青中年人群生活方式及飲食結(jié)構(gòu)較以往發(fā)生較大變化，運動較少，應酬較多，偏于久坐，飲食方面多喜辛辣、肥甘，且常煙酒加身，這些因素容易導致體質(zhì)改變。另外，青中年人群無論在家庭還是在社會關系方面，均為中流砥柱，承擔來自各方面的壓力較大，經(jīng)常受情緒影響，因此苦于睡眠問題者屢見不鮮。近年來，筆者常使用《金匱要略》經(jīng)典方劑——甘麥大棗合酸棗仁湯加減治療青中年失眠患者，取得一些心得體會，發(fā)現(xiàn)兩方合用對陰虛火旺患者更有效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年11月—2019年11月在太倉市中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診就診的患者。按照失眠陰虛火旺證診斷標準，確診83例患者。采用隨機方式將所有患者分為2組。治療組40例，其中男性患者15例，女性患者25例；年齡19～61歲，平均(45.05±10.88)歲；病程3～120個月，平均(21.95±22.40)個月。對照組43例，其中男性患者18例，女性患者25例；年齡25～64歲，平均(47.40±9.49)歲；病程3～108個月，平均(23.14±21.28)個月。入組時將2組患者性別、年齡、病程、中醫(yī)證候評分、PSQI評分等分別比較，結(jié)果均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準·第三版》(CCMD-3)[1]失眠的診斷標準制定。要點包括以下3個方面：①睡眠時間每晚不足6 h，并且伴有睡眠質(zhì)量下降。睡眠質(zhì)量依據(jù)入睡眠所需的時間、睡眠維持的時間、睡眠的深度等進行判斷。②病程持續(xù)1個月以上。③白天出現(xiàn)因睡眠不足導致的一系列不適癥狀，主要有注意力不集中，記憶力、學習及工作效率下降，情緒波動，疲勞，頭昏頭痛，心慌胸悶或肢體酸痛不適等。

1.2.2 陰虛火旺證診斷標準出現(xiàn)失眠，并出現(xiàn)以下癥狀中至少一項方可診斷。即平素心慌、夜間夢多、記憶力下降、頭昏目眩、腦鳴耳鳴、烘熱盜汗、腰酸腿軟、口咽干燥、手足心熱、舌紅、苔少、脈細數(shù)等[2]。當出現(xiàn)臨床癥狀不典型或舌脈不符的情況時，以舌象為判斷依據(jù)。

1.3 納入標準符合失眠陰虛火旺證診斷標準，年齡大于18歲并且小于65歲。

1.4 排除標準患者年齡不符合；由精神障礙類疾病引起的失眠，如嚴重的抑郁癥、焦慮癥等；由其他外部因素導致的短暫性失眠，如藥物、環(huán)境、酒精等；肝腎功能異常；女性患者需排除妊娠，盡量避免哺乳期[3]。

1.5 方法

1.5.1 治療方法治療組口服甘麥大棗合酸棗仁湯。全方如下：酸棗仁30 g，淮小麥30 g，川芎10 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，知母10 g，茯苓20 g，大棗10 g，炙甘草5 g。以上藥物煎服，每日2次，每次200 ml。出現(xiàn)伴隨癥狀加減如下：伴有心慌胸悶者，加甘松10 g；伴腰酸腿軟者加枸杞子10 g，懷牛膝15 g，蒸狗脊10 g；伴頭昏目眩、耳鳴耳聾者加天麻10 g，磁石(先煎)30 g，生地黃10 g；伴潮熱盜汗者加黃柏10 g，生地黃10 g，龜甲(先煎)10 g；伴記憶力下降者加炙遠志10 g，益智仁10 g；藥后如出現(xiàn)胃腸道癥狀者，予去除生龍骨、生牡蠣，并加炒谷芽、炒麥芽各30 g觀察，如癥狀不緩解，則停藥并退出試驗。對照組予谷維素(上海青平藥業(yè)有效公司，規(guī)格：10 mg/片)口服，每天3次，每次20 mg。2組療程均為14 d。

1.5.2 觀察指標①PSQI積分：PSQI評分為0～21分，采用問卷調(diào)查方式采集治療前后每位患者的PSQI得分。②中醫(yī)證候積分：參照失眠陰虛火旺證診斷標準，對失眠、記憶力下降、頭昏目眩、腦鳴耳鳴、烘熱盜汗、腰酸腿軟、口咽干燥、手足心熱等8個主要證候進行賦值。每個證候按患者主觀感受分為正常(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)4種，分別于試驗前后進行統(tǒng)計分析。

1.5.3 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定[4]。按睡眠時間增加及臨床癥狀改善程度分為治愈、顯效、有效及無效，臨床癥狀的改善程度根據(jù)患者主觀感受判斷。其中治愈者夜間睡眠時間至少6 h，或醒后原有的身體不適感覺消失；顯效者睡眠時間較前至少增加3 h且睡眠連續(xù)時間延長，或醒后原有的身體不適感覺明顯減輕；治療有效者睡眠時間增加低于3 h，但醒后身體不適感較服藥前減輕，或連續(xù)睡眠時間增加，或睡眠深度增加；治療無效者即睡眠時間無改變，并且原有身體不適癥狀無改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療總有效率比較中藥組總有效率為82.5%，谷維素組總有效率55.8%，中藥組療效優(yōu)于谷維素組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者PSQI評分比較治療后中藥組PSQI(9.60±3.44)分，谷維素組(11.42±4.10)分，均低于同組治療前評分(P<0.01)；治療后中藥組PSQI低于谷維素組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后PSQI評分比較 (例，

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療后中藥組證候得分(3.78±2.78)分，谷維素組(4.35±2.50)分，均較同組治療前明顯下降(P<0.01)；治療后中藥組證候積分減少(2.50±1.47)分，明顯高于谷維素組(1.47±1.28)分(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

3 討論

失眠患者常表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降，睡眠節(jié)律不正常，并且癥狀持續(xù)一段時間。失眠的形式及臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣化。部分患者以入睡困難但睡眠維持尚可為主要表現(xiàn)，而部分患者則以睡后易醒、醒后難眠即睡眠維持困難為主要表現(xiàn)，嚴重者甚至整晚難以入睡。無論何種形式，都會給患者身心帶來影響?，F(xiàn)代社會，人們物質(zhì)生活越來越豐富，經(jīng)常因作息不規(guī)律或者各種壓力而苦于失眠，臨床中發(fā)現(xiàn)失眠患者中腦力勞動者及青中年人群在逐漸增加。

對失眠患者的治療主要從以下3個方面著手：①延長夜間睡眠時間，尤其連續(xù)睡眠時間；②提高夜間睡眠質(zhì)量，如入睡后多夢、稍動則容易驚醒等都屬于睡眠質(zhì)量不高的表現(xiàn)，在治療過程中需要注意；③減輕失眠導致的其他身體不適癥狀，這里主要是指患者白天出現(xiàn)的癥狀，因這些癥狀的出現(xiàn)，會導致患者在清醒時對自身睡眠情況較為關注，從而影響白天的生活質(zhì)量。對于患者來說，治療過程中以上3方面的改善同等重要，無論睡眠時間不足、睡眠不深沉，還是睡醒后仍感疲乏等，均能使患者有身體不適感覺，而這些不適感覺可能對患者的日常工作及生活造成較大影響，更有甚者，有危及生命的風險。目前西醫(yī)對于失眠的治療多采用鎮(zhèn)靜催眠藥物，因失眠也多見于焦慮、抑郁癥患者，表現(xiàn)為其中的一個臨床癥狀，故也經(jīng)常使用抗焦慮抑郁藥物治療。然而我們都知道，以上這些藥物均有較大的不良作用，最常見的就是成癮性、胃腸道反應、藥物依賴等。這些不良反應限制了其在慢性失眠患者中的應用，而且筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)青年患者較排斥鎮(zhèn)靜催眠藥物，傾向于中藥治療。

中醫(yī)學稱失眠為“不寐”。歷代醫(yī)家對失眠的研究也較多，但都傾向心、肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)是導致失眠最常見的原因。引起這些臟器功能失調(diào)的原因多種多樣，最常見的因素有七情、飲食、勞倦或他病導致臟器失司等。以上這些因素均可直接累及相應臟器如肝(七情)、脾(飲食)、腎(勞倦)等，使其功能受損，再通過五行相生相克影響心之生理功能，最終使心神失養(yǎng)而失眠。失眠病因較多，故病機復雜多變。中醫(yī)古籍《景岳全書·不寐》中提到本病的病機為“蓋寐本乎陰，神其主也”。可見張仲景主張不寐病機以陰虛為主[2]，素體陰虛，不制亢陽，虛熱內(nèi)生，熱擾心神而不寐。就現(xiàn)代而言，全球氣候變暖，人體感受外在熱邪的幾率增加，外感熱邪日久則易化火傷陰；隨著物質(zhì)生活水平提高，人們的飲食習慣也發(fā)生較大的變化，魚肉葷腥、肥甘厚味、辛香刺激、煙酒咖啡等屢見不鮮，而這些因素從中醫(yī)上來說，多易生痰生火，灼傷人體陰液。故在當代，失眠患者尤其青中年患者以陰虛火旺者多見。故筆者認為，治療失眠當以養(yǎng)陰為先。

本研究所選的二方均為《金匱要略》之經(jīng)典方劑，用此二方加減治療陰虛火旺證失眠患者，其原因在于二者均有養(yǎng)肝陰安心神之功效，且各有側(cè)重。其中酸棗仁湯以養(yǎng)陰瀉火為主，其證病機在于肝血耗損，虛熱內(nèi)生，熱擾心神，心神不安而不寐。酸棗仁湯主要以養(yǎng)肝陰為主，陰虧于內(nèi)，虛熱擾心而見心悸?；馃醿?nèi)生、耗損津液而見口干咽燥、潮熱。陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和而見盜汗。肝陰不足，陰虛風動，夾熱邪上擾清竅則頭昏目眩。肝腎同源，肝陰不足，子病犯母而見腎陰虧耗，而腎“主骨、生髓，開竅于耳”，骨骼強健、腦髓充養(yǎng)、耳聰目明均依賴腎的生理功能正常、陰陽平衡，故腎陰虧耗則可見腰酸腿軟、耳鳴腦鳴、記憶力下降及手足心熱等。甘麥大棗湯證側(cè)重于緩解因情志郁結(jié)，氣郁化火，虛火躁動，上擾神明所致諸癥，不但可改善患者失眠情況，亦可緩解因睡眠問題引起的其他身體不適癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家加減化裁使用二方治療失眠，每多取得良效[4-8]。

本研究結(jié)果表明，此二方合用加減化裁，對于失眠患者療效較好，40例患者中有33例取得了良好療效，總有效率達到了82.5%。從研究結(jié)果分析，其具體療效主要體現(xiàn)在以下2個方面：①試驗結(jié)束后中藥組患者PSQI低于谷維素組，即中藥湯劑可有效提高患者整體睡眠質(zhì)量；②試驗結(jié)束后，中藥組患者證候積分較低，且積分減少程度優(yōu)于谷維素組，即中藥湯劑可改善患者因睡眠引起的其他身體不適的癥狀。

本研究所用藥物總以養(yǎng)陰安神為主兼顧其他。其中以酸棗仁用量為重，為全方之君藥，有養(yǎng)肝陰、寧心神的作用。方中川芎的主要作用在于調(diào)肝和營，與酸棗仁配伍，使肝氣調(diào)達通暢，疏泄有度，則周身氣機順暢，同時川芎又兼具化瘀止痛之功，可緩解患者頭暈頭痛之證，為臣藥。方中茯苓旨在健脾胃，顧護后天之本，使脾胃功能正常而運化有常，生化有源，心神方可得養(yǎng)而寐安；知母咸寒入腎，重在養(yǎng)陰瀉火；生龍骨、生牡蠣引陽入陰，平肝息風，重鎮(zhèn)安神；淮小麥養(yǎng)陰安神斂汗；以上5味同為佐藥。本方中使用大棗意在補中緩急，同時可緩解生龍骨、生牡蠣及知母苦寒之力，防止苦寒藥物損傷脾胃之陽氣；甘草和藥，此2味同為使藥。諸藥合用，使肝腎之陰得以滋生，內(nèi)生虛熱得以平息，最終陰陽平和而失眠得愈。

本研究使用經(jīng)典方劑治療內(nèi)科常見疾病，40例患者無一例出現(xiàn)不良反應，安全有效，對于使用西藥出現(xiàn)明顯不良作用而不耐受的失眠患者，不妨嘗試中藥治療。但因中藥需煎煮，部分患者尤其需頻繁在外地工作者，使用起來頗為不便，導致中藥無法大范圍使用或者出現(xiàn)治療中斷現(xiàn)象。目前湯劑療效較好，下一步將從改變劑型上著手，嘗試使用中藥顆粒劑，并逐步擴大樣本量，延長試驗觀察期，觀察本方法在老年患者中的療效。