鄧學易 黃益輝 賓 彬 覃彬斌 陳 敏

（1、廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530001 2、廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男科，廣西 南寧530023）

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因各種原因引起靜脈回流受阻或靜脈瓣損壞而導致的異常擴張、伸長和迂曲，可產(chǎn)生陰囊疼痛不適及進行性睪丸功能減退，甚至睪丸萎縮，是男性不育的常見原因之一[1]。柴橘湯是賓彬教授治療精索靜脈曲張的經(jīng)驗方。賓彬教授為廣西名中醫(yī)，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男科主任，臨癥三十余載，對精索靜脈曲張有獨特診療經(jīng)驗，認為精索靜脈曲張與肝郁、痰凝、血瘀等病理因素相關(guān)，予柴橘湯加減治療，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨恩師臨證學習，收集60 例柴橘湯治療臨床型Ⅱ度精索靜脈曲張病例，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

納入研究病例60 例，均來源于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男科就診的精索靜脈曲張患者。年齡20～45 歲，平均28.5歲；病程3～48 個月，平均12.5 個月。

參考《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[2]與《實用男科學》[3]標準。 1 患者患側(cè)陰囊持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛或鈍痛，可放射至下腹部和腰部，站立過久或勞累后癥狀加重，平臥休息后減輕。2 體格檢查可見患側(cè)陰囊較健側(cè)陰囊明顯松弛下墜，觸診可觸及精索內(nèi)靜脈蚯蚓狀團塊。 3 有相應(yīng)的B 超改變[4]，即精索、附睪頭部附近出現(xiàn)迂曲的管狀結(jié)構(gòu)，或似多個小囊聚集成的蜂窩狀結(jié)構(gòu)；管徑增寬；管腔內(nèi)呈無回聲或見煙霧狀活動的低回聲；管壁薄而清晰。 4 彩色多普勒超聲（CDFI）分度[5]：臨床型Ⅱ度精索靜脈曲張：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查精索靜脈內(nèi)徑（DR）2.8～3.1mm，在Valsalva 動作（方法：深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，必要時輔以用手按壓患者腹部，以增加腹壓）時有反流，反流持續(xù)時間(TR)4～6s。

排除輸精管附睪結(jié)核，慢性附睪炎，精索囊腫，鞘膜積液、附睪或睪丸腫瘤等疾病。

2 治療方法

柴橘湯（主要藥物組成：柴胡6g，橘核10g，枳殼6g，白芍10g，夏枯草10g，荔枝核10g，青皮6g，陳皮6g，澤蘭10g，蒲公英15g，牡蠣30g，甘草3g，蒲黃10g，五靈脂10g，威靈仙15g。陰囊脹痛或刺痛重者，加牛膝、地龍；瘀滯重者，加桃仁、紅花；靜脈裸露者，加赤芍、莪術(shù)；腰膝酸軟者，加續(xù)斷、桑寄生；舌淡胖、氣虛明顯者，加黃芪、黨參。），采用機配免煎中藥配方顆粒（由江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，醫(yī)院中藥房配發(fā)），每日1 劑，開水混合均勻約200ml，均分早晚飯前服，4 周為1 個療程，1 個療程不愈再續(xù)治1 個療程，共2 個療程。服藥期間忌辛辣，煙酒等刺激性食物。

3 療效標準

療效評定參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]。顯效+有效為總有效。

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4 治療結(jié)果

顯效：32 例，有效：19 例，無效：9 例，總有效：85%。1 個療程顯效20 例，2 個療程顯效12 例。服藥期間患者未訴明顯不適。

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5 病案舉隅

患者張某，男，38 歲，2020 年5 月13 日來診，主訴“左側(cè)陰囊墜脹不適1 年”就診。自訴1 年以來左側(cè)陰囊反復墜脹不適，久坐或行房后明顯，時有神疲乏力，無口干口苦，無尿頻、尿急、尿痛，大便調(diào)，納寐可。舌淡暗，苔薄白，脈沉澀。查體：左側(cè)精索靜脈曲張，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。彩超：左側(cè)精索靜脈曲張（臨床型Ⅱ度）。西醫(yī)診斷：左側(cè)精索靜脈曲張。中醫(yī)診斷：筋疝病- 氣虛血瘀證。處方：柴胡6g，橘核10g，枳殼6g，白芍10g，夏枯草10g，荔枝核10g，青皮6g，陳皮6g，澤蘭10g，蒲公英15g，牡蠣30g，甘草3g，蒲黃10g，五靈脂10g，威靈仙15g, 黃芪30g，黨參20g。15 劑，每天兩次，早晚飯前服。囑患者禁辛辣、飲酒，適度房事。5 月27 日復診，自訴服藥后陰囊墜脹不適明顯減輕，次數(shù)減少，精神狀態(tài)較好。效不更方，再續(xù)上藥半個月。6 月10 日三診，自訴陰囊已無墜脹不適，精力可，復查彩超：左側(cè)精索靜脈曲張（臨床型Ⅰ度），遂停藥。

6 討論

精索靜脈曲張的治療方法包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。一般治療有生活方式調(diào)整，包括清淡飲食、減少增高腹壓的運動、節(jié)制房事等；物理療法，包括陰囊托舉抬高[7]、降溫治療[8]等。藥物治療具有抗炎、抗氧化等作用，能改善精索靜脈引起的疼痛、墜脹等癥狀。手術(shù)治療適用于臨床型精索靜脈曲張，經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)者，多有不育或嚴重的伴發(fā)癥狀[9]，如睪丸墜脹、疼痛不適等，嚴重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療精索靜脈曲張具有簡效廉驗的優(yōu)點，值得肯定。

本病屬中醫(yī)“筋疝”范疇，多因先天稟賦不足，肝腎虧虛，或久居濕地，寒滯肝脈，或過度勞累，氣虛下陷，或過食肥甘，痰濕瘀阻，或情志不遂，郁結(jié)血脈，或外傷致瘀血積滯，筋脈失養(yǎng)，氣血運行無力，日久瘀血停滯，阻于絡(luò)道，而見經(jīng)脈狀若蚯蚓迂曲成團。病位在陰囊脈道，與肝脾腎等相關(guān)[10]。因此，治療當以滋補肝腎、行氣活血為原則。柴橘湯中柴胡、橘核、荔枝核入肝經(jīng)，疏肝行氣，散結(jié)止痛。芍藥、甘草酸甘化陰，緩急止痛。夏枯草、牡蠣軟堅散結(jié)。青皮破氣平肝，引諸藥至肝經(jīng)。蒲公英、澤蘭清熱利濕解毒。陳皮、枳殼疏肝行滯，理氣調(diào)中。威靈仙通絡(luò)止痛。蒲黃、五靈脂活血祛瘀，散結(jié)止痛。諸藥共奏疏肝行氣、活血祛瘀、軟堅散結(jié)、清熱利濕之效，使氣行瘀去結(jié)散，通則不痛。

藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡具有消炎鎮(zhèn)痛、抗菌抗病毒作用[11]。橘核的主要活性成分檸檬苦素類具有明顯的鎮(zhèn)痛抗炎、抗氧化、抗腫瘤等藥理作用[12]。荔枝核具有抗腫瘤、抗病毒、抗炎、抗肝損等作用[13]。芍藥苷是芍藥的主要有效成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗抑郁、保護肝臟、調(diào)節(jié)免疫等作用[14]。青皮可促進膽汁的分泌，增加膽汁分泌量，并有保護肝細胞的功能[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明夏枯草具有抗菌、抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、降壓降糖、調(diào)節(jié)血脂等多種藥理作用[16]。牡蠣具有保肝、增強免疫力、抗腫瘤、延緩衰老等作用[17]。蒲公英的抑菌、抗病毒、抗炎藥理作用表現(xiàn)為清熱利濕解毒功能[18]。澤蘭有抗血栓、改善微循環(huán)、降血脂、利膽護肝、利尿等作用[19]。陳皮、枳殼均具有抗炎、抗氧化、保肝、降脂的作用[20,21]。威靈仙有免疫抗炎及鎮(zhèn)痛作用[22]。蒲黃、五靈脂都有化瘀止痛的作用，且蒲黃- 五靈脂提取物能明顯改善大鼠血瘀模型的全血及血漿黏度、紅細胞壓積和血沉等病理征[23-25]。

柴橘湯具有消炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抗腫瘤、護肝降脂、化瘀止痛等藥理作用，充分發(fā)揮中藥復方多組分、多靶點的特點，在臨床上對附睪炎[26]、前列腺炎[27]、精索靜脈曲張等引起的陰囊不適、疼痛等癥狀療效顯著。本次臨床觀察結(jié)果也證實了柴橘湯治療精索靜脈曲張效果顯著，值得在臨床推廣使用。另外，柴橘湯作為一個中藥復方，有較低的副作用。因此，今后對柴橘湯的藥理作用與臨床應(yīng)用的研究，應(yīng)當不僅僅著眼于男科疾病上，可在新的病種上進行嘗試，發(fā)現(xiàn)其新的治療作用，使柴橘湯造福更多的人群。