張曉霞，薛 敏，霍秀蘭，崔亞登，郭芳芳，李欣豐，魏 紅，李啟東，鄭文芳，周 寧

(長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，山西 長治 046000)

醫(yī)院感染學是研究在醫(yī)院獲得的一切感染的發(fā)生、發(fā)展、控制和管理的一門學科，集臨床醫(yī)學、臨床微生物學、流行病學、傳染病學、檢驗學、抗菌藥物學、消毒學、護理學、衛(wèi)生學、醫(yī)院管理學等學科于一體的綜合學科。其教學內(nèi)容所涉及的消毒滅菌、隔離預防技術、職業(yè)暴露防護是醫(yī)學實習生必須具備的專業(yè)技能。

據(jù)文獻[1-2]報道，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，全國出現(xiàn)了相當比例的醫(yī)院獲得性感染甚至是嚴重的醫(yī)務人員感染，醫(yī)院感染已成為世界各國各級醫(yī)院所面臨的突出公共衛(wèi)生問題。近幾年我國仍不時有嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，究其原因，與目前從事臨床工作的大多數(shù)醫(yī)務人員在醫(yī)學院校理論學習中缺乏有效的醫(yī)院感染學知識學習和醫(yī)院感染防控相關實踐有關[3-5]。因此，改革醫(yī)院感染學教學方法，使醫(yī)學生牢固樹立醫(yī)院感染防控理念，對提高醫(yī)院感染預防與控制具有深遠意義。本研究通過分組調(diào)查，探討優(yōu)化醫(yī)院感染學教學模式，突出以學生為主體，自主探索學習醫(yī)院感染學知識的目的和重要性，以及是否有利于提高學生學習的主動性和自覺性，更早適應臨床和全面了解醫(yī)院感染在診療過程中的預防與控制。

傳統(tǒng)教學以傳遞接受方式為主，教師普遍缺乏分類思想的指導，因而陳述的教學目標缺乏層次性，常以教師為中心，填鴨式教學，缺乏關注基于問題的學習，使學生被動接受，學生缺乏想象力、創(chuàng)造力、自主性，即不利于提高教師素質(zhì)和教學效率，也不利于開闊學生視野[6]。目前引導學生關注基于問題的學習方式在衛(wèi)生專業(yè)教育中受到普遍贊揚[7-9]。翻轉(zhuǎn)課堂和以問題為基礎的教學法(PBL)均側(cè)重于以學習者為中心，兩者結(jié)合，可促進學生主動學習、自我導向?qū)W習[10]，從而掌握吸收大量信息，特別適合醫(yī)學科學的發(fā)展快、內(nèi)容豐富、操作多的學科特點。醫(yī)院感染學以培養(yǎng)學生基本理論、基本知識、基本技能為重點，采用建構主義理論下的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式[9, 11-12]，提倡在教師引導下，通過情境設計和問答討論由學生自主完成對所學知識的理解掌握。在醫(yī)院感染思維的培養(yǎng)中，首先要求學生應按標準與規(guī)范參與學習醫(yī)院感染知識，在學生了解了一些醫(yī)院感染理論、知識及技能后，鼓勵學生通過假設和排除等方法查找醫(yī)院感染及其診治過程中的感染風險點，注重對新發(fā)醫(yī)院感染病例的判斷，認真總結(jié)典型案例的特點。在此過程中，引導學生掌握和強化醫(yī)院感染預防與控制的能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為長治醫(yī)學院2015級臨床醫(yī)學專業(yè)學生116名。將116名學生隨機分配到試驗組和對照組，每組58名。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)為臨床醫(yī)學系本科四年級學生。(2)對研究內(nèi)容知情并自愿參加。排除標準：(1)非臨床專業(yè)的本科醫(yī)學生。(2)未選修醫(yī)院感染學課程的學生。

1.3 研究方法

1.3.1 傳統(tǒng)教學方法 在醫(yī)院感染學教學中，對照組采用傳統(tǒng)課堂講授方法，主要為教師課堂講授，輔助系統(tǒng)是黑板、粉筆、投影儀，老師提問學生回答，課后布置作業(yè)，注重學生考試成績。

1.3.2 翻轉(zhuǎn)課堂教學法 試驗組采用翻轉(zhuǎn)課堂的教學方法，分在線教程、研討、后續(xù)指導階段，并組織團隊參與醫(yī)院感染臨床實習，為學生創(chuàng)造一個相互聯(lián)系的工作環(huán)境[13]。為此構建醫(yī)院感染重點知識在線學習模塊，教師提供相關知識及典型感染學案例[14]，激發(fā)學生通過自學主動思考，課前形成問題，教師在線輔導，課前課后充當顧問[15]；課堂采取以問題為導向的教學方法、合作探究；課后網(wǎng)上自主測試，學生對學習前、后進行基于問題的自我評估，并參與教學內(nèi)容的設定[16]。教學內(nèi)容以學生為主體，嚴格執(zhí)行循證醫(yī)學的原則，體現(xiàn)醫(yī)院感染的標準化、規(guī)范化，注重形成性評價[17]。

1.3.3 教學效果評價方法 通過對實習期間手衛(wèi)生執(zhí)行的正確性和依從性觀察、消毒隔離技術、職業(yè)暴露防護等感染學教學難點掌握情況考核，評價翻轉(zhuǎn)課堂模式是否提高教學效果。 在實習開始1個月后，醫(yī)院感染學教師根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)手衛(wèi)生觀察策略進行觀察[18]，涉及實習的每個病區(qū)，暗訪觀察試驗組和對照組學生手衛(wèi)生執(zhí)行情況，要求隨機抽樣，不少于200個觀察值，并統(tǒng)計。臨床實習均在長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院完成，臨床實習半年后，采用問卷調(diào)查，并于實習完成后提交。調(diào)查問卷主要涉及課程內(nèi)容滿意度。學生完成臨床實習后采取測試的方式對理論知識進行診斷性評價，試驗組和對照組測試題目相同，閱卷標準相同。理論知識涉及消毒隔離技術、職業(yè)暴露防護。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 試驗組和對照組各58名學生。試驗組男性28名，女性30名，年齡(24±2.30)歲，入學成績(81±5.91)分；對照組男性27名，女性31名，年齡(24±1.51)歲，入學成績(83±6.80)分。兩組學生性別、年齡、入學成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。

2.2 課程設置滿意度 共發(fā)放課程設置滿意度問卷116份，回收有效問卷116份，回收率100%。翻轉(zhuǎn)課程的設置總滿意度達63.79%。12個條目中滿意和比較滿意所占百分比較高的為“標準化與規(guī)范化教學內(nèi)容”和“學習醫(yī)院感染學理論”，分別占71.30%、70.69%。見表1。

表1 醫(yī)院感染學課程設置的滿意度調(diào)查結(jié)果Table 1 Survey on satisfaction degree in design of course of HAI

2.3 教學方法評價

2.3.1 手衛(wèi)生 兩組學生比較，試驗組手衛(wèi)生依從率(88.05%)高于對照組(47.91%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。試驗組手衛(wèi)生正確率為90.86%，對照組為90.16%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 試驗組和對照組的手衛(wèi)生依從率與正確率Table 2 Compliance rate and correct rate of HH of experimental group and control group

2.3.2 消毒隔離技術、職業(yè)暴露防護掌握情況 試驗組消毒隔離技術知識掌握及格率86.21%，高于對照組的48.28%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；試驗組職業(yè)暴露防護知識及格率84.48%，高于對照組的36.21%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 試驗組和對照組醫(yī)院感染重點知識掌握情況Table 3 Mastery of key points of HAI in experimental group and control group

3 討論

醫(yī)院感染是一個全球性的社會問題，其不僅威脅患者的健康和生命，而且延長患者的住院時間，增加患者的精神和經(jīng)濟負擔?？刂漆t(yī)院感染需要所有醫(yī)務人員的自覺參與，主動培養(yǎng)醫(yī)院感染意識，掌握醫(yī)院感染防控技能。形成良好的醫(yī)院感染防控行為，需從醫(yī)學院校的學生抓起。將醫(yī)院感染學作為臨床專業(yè)學生的必修課程之一是十分必要的。

2006年長治醫(yī)學院開設《醫(yī)院感染學》課程，至今已覆蓋七大專業(yè)，近兩年在積極申報設立醫(yī)院感染學專業(yè)。新冠肺炎疫情推動了醫(yī)院感染學專業(yè)的發(fā)展，也使醫(yī)學專業(yè)教師再次反思教學模式和教學方法的適用性和有效性。傳統(tǒng)的教學方法中，普遍存在學生學習注意力不集中及思維上的惰性，對課程學習興趣不濃，導致在課堂上出現(xiàn)打盹、玩手機等不良現(xiàn)象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學生從課堂所學的醫(yī)院感染學知識很少能很好地應用于實踐中。本研究打破傳統(tǒng)醫(yī)院感染學教學模式，引入翻轉(zhuǎn)課堂這種新的教學法，旨在通過情境模擬提高醫(yī)學生對醫(yī)院感染學知識的感性認識和深入理解，加深所學知識的記憶，并能很好地應用于未來的臨床工作中。

隨著信息網(wǎng)絡技術的不斷發(fā)展，建構主義理論、翻轉(zhuǎn)課堂逐漸被醫(yī)學教育中的教學雙方所接受[19]。建構主義理論下的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式是以學生為主體，通過讓學生主動參與到學習過程中來掌握吸收大量信息的方法，充分激發(fā)學生學習醫(yī)院感染知識的熱情，提高對職業(yè)防護和患者就醫(yī)安全的認知。

翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在醫(yī)學教學中逐漸得到重視，多見于護理綜合課程以及基礎課程。許多普通高等醫(yī)學院校由于整體師資、學生、環(huán)境的限制而較難推廣。醫(yī)院感染學教學領域更是少有報道。

本文將翻轉(zhuǎn)課堂教學模式與傳統(tǒng)課堂教學模式從課程設置滿意度、教學效果兩個方面進行了比較[20]。在基于問題的學習背景下的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，更好的發(fā)揮了以學生為學習主體的角色，促進自我導向?qū)W習。教師建設性的提供典型醫(yī)院感染案例，使學生學習密切聯(lián)系臨床實際，提高深入學習能力、專業(yè)判斷能力。在翻轉(zhuǎn)課堂學習模式下，學生不僅通過網(wǎng)絡環(huán)境自主學習，而且每個學習階段前、后進行自我測試，不僅對學習效果進行評估，還對學習內(nèi)容適用性等進行評估[21]，隨時參與教學內(nèi)容的設定[22]。通過上述教學實踐，極大的豐富了醫(yī)院感染學課程教學方式的內(nèi)涵。

大多數(shù)學生認為翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)院感染學學習中無論在理論、實驗、還是臨床實習都是十分必要的，能填補學生在臨床實踐階段存在的醫(yī)院感染防控知識盲區(qū)，在臨床實踐中學會注重職業(yè)防護和銳器傷等職業(yè)暴露的預防及其處理等醫(yī)院感染知識，主動發(fā)現(xiàn)、規(guī)避醫(yī)院感染風險，積極預防感染。大多數(shù)學生認為課程的內(nèi)容和結(jié)構設置合理，有較高實用性，但有38.79%的學生認為教學內(nèi)容的深度和廣度還不夠，說明在今后的教學中，必須做到密切關注臨床發(fā)展動態(tài)、最新研究進展，以適應學生知識來源多元化、求知欲強的特點。相當一部分醫(yī)院感染的發(fā)生是由于醫(yī)務人員在臨床工作中醫(yī)院感染意識薄弱造成的。醫(yī)院感染教學要密切聯(lián)系臨床實踐，因此，對教學效果的比較放在手衛(wèi)生的執(zhí)行、標準預防、抗菌藥物使用等與臨床密切相關的醫(yī)院感染學難點方面，經(jīng)對照研究發(fā)現(xiàn)，較對照組，試驗組均有顯著提高。醫(yī)學需要一種內(nèi)在的道德觀，醫(yī)學內(nèi)在道德屬于建構主義[23]。手衛(wèi)生依從性需要在人文關懷思想下將理論知識應用到實踐中，遇到不同的手衛(wèi)生情景需要批判性思維技能[24]。試驗組手衛(wèi)生依從性高于對照組，就是很好的證明。

翻轉(zhuǎn)課堂側(cè)重于以學習者為中心，培養(yǎng)學生學習的主動性、積極性[25-26]，以及獨立思考能力，是適合類似知識技能的學習教學方式。醫(yī)院感染學需要有大量密切聯(lián)系實際的醫(yī)療實踐，是需要自覺主動掌握的醫(yī)學知識[27]。該院的教學團隊經(jīng)過多年的教學工作，摸索出一條適合臨床醫(yī)學本科應用型人才的教學模式，廣大學生對醫(yī)院感染學課程有正確的認識和積極的態(tài)度。翻轉(zhuǎn)課堂教學模式的應用受到教師和學生的普遍認可。