梁文龍

[摘要] 目的 分析對(duì)比乳腺癌保乳術(shù)后常規(guī)放療（2D-RT）、三維適形（3D-CRT）放療、直接子野優(yōu)化調(diào)強(qiáng)適形（DMPO-IMRT）放療靶區(qū)劑量分布及危及器官受照體積的效果差異。方法 便利選取2017年11月—2019年5月于該院進(jìn)行乳腺癌保乳術(shù)的患者33例，所有患者均需設(shè)計(jì)2D-RT、3D-CRT、DMPO-IMRT3種照射技術(shù)治療方案，95%靶區(qū)體積符合所有治療方案處方劑量（50 Gy/2 Gy/25次），對(duì)比3種方案靶區(qū)受量、相關(guān)正常器官受量差異、劑量分布。 結(jié)果 DMPO-IMRT適形度指數(shù)（CI）（0.72±0.06）明顯高于2D-RT（0.60±0.06）、3D-CRT（0.64±0.07），DMPO-IMRT的均勻性指數(shù)（HI）（1.11±0.03）明顯低于2D-RT（1.15±0.04），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3D-CRT的CI略高于2D-RT，DMPO-IMRT的HI略低于3D-CRT，3D-CRT的HI低于2D-RT，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3D-CRT各劑量區(qū)的患側(cè)肺、對(duì)側(cè)乳腺、心臟受照體積小于2D-RT，DMPO-IMRT患側(cè)肺V30、V20受照體積小于2D-RT，患側(cè)肺V10、V5、對(duì)側(cè)乳腺、心臟大于2D-RT，而DMPO-IMRT患側(cè)肺V30小于3D-CRT，患側(cè)肺V20、V10、V5、對(duì)側(cè)乳腺、心臟大于3D-CRT。結(jié)論 乳腺癌保乳術(shù)后進(jìn)行3D-CRT、DMPO-IMRT，能明顯改善靶區(qū)適形度與均勻性，且3D-CRT可縮小各劑量區(qū)危及器官受照體積，DMPO-IMRT可縮小高劑量患側(cè)肺受照體積，同時(shí)可增大低劑量患側(cè)肺以及對(duì)側(cè)乳腺、心臟受照體積。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌保乳術(shù);常規(guī)放療（2D-RT）;三維適形（3D-CRT）放療;直接子野優(yōu)化調(diào)強(qiáng)適形（DMPO-IMRT）放療;靶區(qū)劑量分布;危及器官受照體積

[中圖分類號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（a）-0016-04

[Abstract] Objective To analyze and compare the dose distribution and risk of conventional radiotherapy （2D-RT）， three-dimensional conformal （3D-CRT） radiotherapy， and direct subfield optimization intensity-modulated conformal （DMPO-IMRT） radiotherapy after breast-conserving breast cancer surgery and the effect of organ exposure volume is different. Methods Thirty-three patients who underwent breast-conserving surgery for breast cancer in our hospital from November 2017 to May 2019 were convenielnty selected. All patients were required to design three radiation technology treatment plans： 2D-RT， 3D-CRT， and DMPO-IMRT， 95% volume of the target area conforms to the prescribed doses of all treatment plans （50 Gy/2 Gy/25 times）， and the target area receiving amount， the relevant normal organ receiving amount difference and the dose distribution of the three plans were compared. Results The conformity index （CI） of DMPO-IMRT （0.72±0.06） was significantly higher than that of 2D-RT （0.60±0.06）， 3D-CRT （0.64±0.07）， and the uniformity index （HI） of DMPO-IMRT （1.11±0.03） was significantly lower than 2D-RT （1.15±0.04） ， the difference was statistically significant（P<0.05）， the CI of 3D-CRT was slightly higher than that of 2D-RT， the HI of DMPO-IMRT was slightly lower than that of 3D-CRT， and the HI of 3D-CRT was lower than 2D-RT， but the difference between the groups was not statistically significant（P﹥0.05）， the affected lung， contralateral breast， and heart in each dose area of 3D-CRT were less than 2D-RT， and the affected lung of DMPO-IMRT was V30， the irradiated volume of V20 was smaller than 2D-RT， the affected lung V10， V5， contralateral breast， and heart were larger than 2D-RT， while the affected lung V30 of DMPO-IMRT was smaller than 3D-CRT， and the affected lung V20， V10， V5， contralateral breast and heart were larger than 3D-CRT. Conclusion 3D-CRT and DMPO-IMRT after breast-conserving breast cancer can significantly improve the conformity and uniformity of the target area， and 3D-CRT can reduce the exposure volume of organs at risk in each dose area， and DMPO-IMRT can reduce the high dose irradiated volume of the affected lung can also increase the irradiated volume of the low-dose affected lung and the contralateral breast and heart.

[Key words] Breast conserving surgery for breast cancer; Conventional radiotherapy （2D-RT）; Three-dimensional conformal （3D-CRT） radiotherapy; Direct subfield optimized intensity-modulated conformal （DMPO-IMRT） radiotherapy; Target dose distribution; Organs at risk Illuminated volume

乳腺癌保乳術(shù)后聯(lián)合放射療法是當(dāng)前臨床治療早期乳腺癌常用的一種方法，經(jīng)此方法治療后，患者生存率與乳腺根治術(shù)無明顯差異[1]。當(dāng)前，臨床常用的放療技術(shù)包括常規(guī)放療（2D-RT）、三維適形放療（3D-CRT）、直接子野優(yōu)化調(diào)強(qiáng)適形放療（DMPO-IMRT）。2D-RT局部控制率較高，但臨床應(yīng)用有一定局限性;3D-CRT、DMPO-IMRT乳腺劑量可均勻分布，能減少乳腺周圍正常組織受照劑量[2-4]。但不同放療方案，其靶區(qū)劑量分布、危及器官受照體積存在一定的差異。便利選取該院2017年11月—2019年5月收治的33例乳腺癌保乳術(shù)后患者，分析對(duì)比其2D-RT、3D-CRT、DMPO-IMRT靶區(qū)劑量分布及危及器官受照體積的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

便利選取于該院進(jìn)行乳腺癌保乳術(shù)的患者33例，年齡最小29歲、年齡最大62歲;平均年齡（44.97±6.24）歲;病灶位置：左乳房17例、右乳房16例;均為女性。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：語言溝通無障礙、聽說讀寫等感官功能正常者;獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者;影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查確診為早期乳腺癌者;臨床診斷均需進(jìn)行保乳術(shù)者;患者與家屬知曉手術(shù)、放療等相關(guān)內(nèi)容，自愿簽署研究同意書;認(rèn)知功能健全、意識(shí)清醒者;干預(yù)前未進(jìn)行過系統(tǒng)放化療者;無手術(shù)禁忌證、放療藥物過敏反應(yīng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：智力障礙或有精神病史者;處于哺乳期或妊娠期者;合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、傳染性疾病者;確診為晚期乳腺癌者;病情與身體素質(zhì)不適宜手術(shù)、放療者;心肝脾肺腎胃等器官功能存在器質(zhì)性病變者;內(nèi)分泌功能紊亂、代謝異常者;神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等功能異常者;病例資料信息缺失者;甲狀腺功能障礙者。

1.3 ?方法

放療前，協(xié)助患者仰臥在乳腺托架上，指導(dǎo)患側(cè)乳腺上臂舉過頭頂，并固定在乳腺支架上，采用Philips公司產(chǎn)的85 cm大孔徑CT模擬定位機(jī)螺旋掃描病灶處，由上界外掃描到鎖骨上，再由下界外掃描到全肺。將CT掃描圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳送至工作站，專業(yè)放療醫(yī)師閱片勾畫出PTV（外放CTV得出，乳腺內(nèi)側(cè)向胸骨外放1 cm、乳腺外側(cè)向腋窩外放1 cm、頭腳方向外放1 cm，胸壁內(nèi)側(cè)向肺外放0.5 cm，皮膚不外放）、CTV（皮膚下0.5 cm乳腺腺體、腺體下胸壁）、左右肺、對(duì)側(cè)乳腺、心臟。在工作站為每例患者制作2D-RT、3D-CRT、DMPO-IMRT3種照射技術(shù)放療方案，處方劑量（95%的PTV最低劑量）設(shè)置為50 Gy，分割次數(shù)控制在25次，2D-RT、3D-CRT應(yīng)用傳統(tǒng)切線照射野方向、楔形板射野，即2D-RT選用矩形野并用X、Y準(zhǔn)直器遮擋，3D-CRT選用多葉準(zhǔn)直器適形，DMPO-IMRT射野與2D-RT、3D-CRT相同，但無需楔形板。3種放療方案均采用醫(yī)科達(dá)加速器、6MV X線。

1.4 ?觀察指標(biāo)

結(jié)合3種照射技術(shù)靶區(qū)劑量分布、適形度指數(shù)（CI）、均勻性指數(shù)（HI），分析靶區(qū)與相關(guān)正常組織劑量體積直方圖（DVH）的差別，靶區(qū)指標(biāo)包括CI、HI、平均劑量、最小劑量、最大劑量，正常組織指標(biāo)包括特定劑量水平照射體積。CI=（Vt，ref/Vt）×（Vt，ref/Vref）[7]，Vt，ref為參考等劑量線面圍繞靶區(qū)體積，Vt為靶區(qū)體積，Vref為參考等劑量線面圍繞區(qū)域體積，正常范圍0～1，CI數(shù)值越高，適形度越好。HI=D5/D95[8]，D5為5%PTV最低劑量，D95為95%PTV最低劑量，HI數(shù)值越低，越接近1，靶區(qū)劑量越均勻。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?3種放療PTV靶區(qū)劑量分布對(duì)比

DMPO-IMRT的CI明顯高于2D-RT、3D-CRT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3D-CRT的CI略高于2D-RT，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DMPO-IMRT的HI明顯低于2D-RT（P<0.05），而DMPO-IMRT的HI略低于3D-CRT，3D-CRT的HI略低于2D-RT，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?3種放療危及器官受照體積對(duì)比

患側(cè)肺：DMPO-IMRT、3D-CRT患側(cè)肺V30明顯小于2D-RTT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DMPO-IMRT患側(cè)肺V30略小于3D-CRT，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DMPO-IMRT、3D-CRT、2D-RT患側(cè)肺V20比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DMPO-IMRT患側(cè)肺V10明顯大于3D-CRT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DMPO-IMRT患側(cè)肺V10略高于2D-RT，2D-RT患側(cè)肺V10略高于3D-CRT，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DMPO-IMRT患側(cè)肺V5明顯大于3D-CRT、2D-RT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3D-CRT患側(cè)肺V5略小于2D-RT，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)側(cè)乳腺：DMPO-IMRT對(duì)側(cè)乳腺V3明顯大于3D-CRT、2D-RT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3D-CRT對(duì)側(cè)乳腺V3略小于2D-RT，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。心臟：DMPO-IMRT心臟V5明顯大于3D-CRT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DMPO-IMRT心臟V5略大于CR，CR心臟V5略大于3D-CRT，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 ?討論

乳腺癌是臨床常見的一種腫瘤疾病，發(fā)病早期多需要進(jìn)行保乳術(shù)聯(lián)合放療，有效清除癌細(xì)胞，嚴(yán)格控制腫瘤發(fā)展，有助于提高患者生存率，且能保留乳房組織，保證乳房美觀性，明顯改善患側(cè)上肢功能[9]。近幾年，人們生活節(jié)奏不斷加快，工作壓力逐漸增加，生活作息日益不規(guī)律，飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣變差，醫(yī)療篩查技術(shù)逐漸改進(jìn)、更新，早期乳腺癌檢出率出現(xiàn)逐年增長現(xiàn)象，行乳腺癌保乳術(shù)后聯(lián)合放療的病例數(shù)也隨之增多[10]，但不同放療方案臨床效果存在一定的差異。而常規(guī)放療（2D-RT）、三維適形放療（3D-CRT）、直接子野優(yōu)化調(diào)強(qiáng)適形放療（DMPO-IMRT）均是當(dāng)前臨床治療腫瘤疾病常用的放療方案[11]，2D-RT是一種切線照射技術(shù)，其射野形狀為長方形，相同靶區(qū)條件下，2D-RT患側(cè)肺、心臟受照體積大于3D-CRT。而3D-CRT是一種切線加楔形板照射技術(shù)，具有操作簡便、快速的特點(diǎn)，照射期間需采用多葉準(zhǔn)直器遮擋，靶區(qū)適形度更好，患側(cè)肺、心臟受照體積更小。DMPO-IMRT是一種低劑量照射技術(shù)，其操作更簡便、靶區(qū)有更好的覆蓋率，劑量能均勻分布，但患側(cè)肺、對(duì)側(cè)乳腺受照體積更大，這與照射技術(shù)野多導(dǎo)致漏射線增加有關(guān)，且放療期間需精準(zhǔn)擺放體位。

此結(jié)果表明，DMPO-IMRT的CI明顯高于2D-RT、3D-CRT，DMPO-IMRT的HI明顯低于2D-RT（P<0.05），3D-CRT的CI略高于2D-RT，DMPO-IMRT的均勻性指數(shù)（HI）略低于3D-CRT，3D-CRT的HI略低于2D-RT，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），3D-CRT各劑量區(qū)的患側(cè)肺、對(duì)側(cè)乳腺、心臟受照體積小于2D-RT，DMPO-IMRT患側(cè)肺V30、V20受照體積小于2D-RT，患側(cè)肺V10、V5、對(duì)側(cè)乳腺、心臟大于2D-RT，而DMPO-IMRT患側(cè)肺V30小于3D-CRT，患側(cè)肺V20、V10、V5、對(duì)側(cè)乳腺、心臟大于3D-CRT。由此可知，與2D-RT相比，DMPO-IMRT、3D-CRT靶區(qū)適形度與均勻性改善效果更好，患側(cè)肺高劑量受照體積較小，且3D-CRT患側(cè)肺、對(duì)側(cè)乳腺、心臟的低劑量受照體積比DMPO-IMRT小，但覆蓋率比DMPO-IMRT低。該次研究中3D-CRT、DMPO-IMRT靶區(qū)均勻性指數(shù)分別為（0.64±0.07）和（0.72±0.06），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3種放療技術(shù)中其中兩種（3D-CRT、DMPO-IMR）V10分別為（24.01±4.75）、（33.70±13.25），V5分別為（31.69±5.51）、（48.67±23.90）;對(duì)側(cè)乳腺V3分別為（2.40±3.08）、（12.89±12.60）;心臟V5分別為（13.79±11.07）、（31.98±21.75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與張富利等人[12]研究[3D-CRT、DMPO-IMRT靶區(qū)均勻性指數(shù)分別為（1.15±0.03）和（1.14±0.02），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3種放療技術(shù)中其中兩種（3D-CRT、DMPO-IMR）V10分別為（23.96±4.76）、（34.27±14.02），V5分別為（31.66±5.49）、（49.81±24.25）;對(duì)側(cè)乳腺V3分別為（2.37±3.11）、（14.24±3.81）;心臟V5分別為（13.77±11.10）、（38.42±29.95），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）]，研究結(jié)果相似。

綜上所述，乳腺癌保乳術(shù)后進(jìn)行3D-CRT、DMPO-IMRT均能明顯改善靶區(qū)適形度與均勻性，3D-CRT可縮小危及器官受照體積，DMPO-IMRT增大了危及器官受照體積，但其靶區(qū)均勻性更好，覆蓋率更高，故實(shí)際治療過程中，需根據(jù)患者具體病情、經(jīng)濟(jì)條件，合理選擇放療方案。

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（收稿日期：2020-06-07）