周少峰，許勇鎮(zhèn)，丘余良，王建挺，阮詩(shī)瑋*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院，福建 廈門361001）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡(jiǎn)稱新冠肺炎，是人感染新型冠狀病毒（2019-nCoV）后所引發(fā)的急性傳染性肺炎。 據(jù)目前流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有人群普遍易感，感染者發(fā)病初期表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳等不適，可逐漸出現(xiàn)呼吸困難，臨床病情輕重不一，其中免疫力低下的老年人和有基礎(chǔ)疾病者病情較重，亦有無(wú)癥狀的隱性感染者。 習(xí)近平總書記指示，國(guó)家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局通知要求開展中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)此次新冠肺炎的防控救治具有重要的指導(dǎo)意義。 我們認(rèn)為從 “矯枉平衡” 理論［1］出發(fā)，重新認(rèn)識(shí)該病發(fā)病特點(diǎn)及機(jī)制， 有助于促進(jìn)中西醫(yī)診治思路的融合，雖然新冠肺炎中西醫(yī)治療方法不同，但都是針對(duì)新型冠狀病毒感染后人體生理病理失衡狀態(tài)的干預(yù)，其共同目標(biāo)都是維護(hù)和恢復(fù)機(jī)體矯枉平衡狀態(tài)，以達(dá)到控制疾病發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥，恢復(fù)患者健康的目的，因此 “矯枉平衡” 理論有助于促使中西醫(yī)結(jié)合在治療新冠肺炎上取得理論與實(shí)踐上的統(tǒng)一。

1 從 “矯枉平衡” 認(rèn)識(shí)新冠肺炎的發(fā)病

新冠肺炎，發(fā)病突然，無(wú)論老少婦孺皆相染易，臨床皆以咳嗽、喘促等肺病癥狀為主要表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī) “疫病” 范疇［2］。 《溫病條辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。 ” 新冠肺炎發(fā)病亦是疫氣濁毒侵襲機(jī)體，正氣奮抗，正邪斗爭(zhēng)，從而形成矯枉失衡的臨床表現(xiàn)。 《瘟疫論》言：“若其年氣來(lái)之厲，不論強(qiáng)弱，正氣稍衰者，觸之即病，則又不拘于此矣。 其感之深者，中而即發(fā)；感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)。 或遇饑飽勞碌，憂思?xì)馀?，正氣被傷，邪氣始得張溢?” 可見，對(duì)于同等致病性的疫癘邪氣，體質(zhì)強(qiáng)弱、正氣盛衰是感染疫邪是否發(fā)病和病情輕重及傳變的關(guān)鍵點(diǎn)，基于此我們指出新冠病毒感染的發(fā)病形式有矯枉平衡、矯枉失衡，后者包括矯枉無(wú)力、矯枉過(guò)正、矯枉生枝。

1.1 矯枉平衡 阮詩(shī)瑋教授［1］從醫(yī)學(xué)哲學(xué)角度闡述人體協(xié)調(diào)內(nèi)部各臟腑功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，以及對(duì)外部自然和社會(huì)環(huán)境變化的適應(yīng)，都是通過(guò)機(jī)體正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)，即不斷矯枉的過(guò)程，從而達(dá)到“動(dòng)態(tài)平衡” 的狀態(tài)。 矯枉是機(jī)體的一種自衛(wèi)修復(fù)能力，依靠人體正氣，通過(guò)五臟六腑及精氣血津液等功能協(xié)調(diào)而發(fā)揮作用。 故人體生命健康即為一種矯枉平衡的狀態(tài)，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂 “陰平陽(yáng)秘”。 結(jié)合臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)，感染新型冠狀病毒患者中有部分未發(fā)病，還有部分輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等癥狀，無(wú)肺炎表現(xiàn)，在臨床觀察或?qū)ΠY支持治療后往往可以自愈［3］，是人體正常免疫調(diào)控功能抵抗病毒的一種自身矯枉能力的表現(xiàn)。 從中醫(yī)角度分析，這部分患者因正氣充盛，感受疫邪較淺，足以抵御疫邪，故未發(fā)病或病情較輕。 誠(chéng)如《景岳全書·避疫法》所言：“瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內(nèi)固，則邪不可干，自不相染。 ” 又如吳又可在《瘟疫論》論述：“疫邪在經(jīng)者，可自汗而解”；邪伏膜原者可憑借“精氣自內(nèi)由膜原以達(dá)表”，戰(zhàn)汗而解，總以 “出表為順，即不藥亦可自愈”［4］。 此皆人體正氣御邪有力而致矯枉平衡的體現(xiàn)。

1.2 矯枉失衡 當(dāng)人體感染新型冠狀病毒，若機(jī)體免疫功能不足以抵抗病毒繁殖與侵害，導(dǎo)致機(jī)體矯枉失衡，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。 新型冠狀病毒就是機(jī)體矯枉平衡破壞的使動(dòng)因素，而作用于不同體質(zhì)狀態(tài)的機(jī)體可出現(xiàn)矯枉無(wú)力、矯枉過(guò)正、矯枉生枝等病理過(guò)程，同時(shí)這三種病理狀態(tài)往往在疾病發(fā)展過(guò)程中相互影響。

1.2.1 矯枉無(wú)力 矯枉無(wú)力是患者體質(zhì)虛弱或久病正氣消耗，現(xiàn)代所謂免疫力較差，以正氣不足、抗邪無(wú)力為特征的一種矯枉失衡狀態(tài)。 據(jù)調(diào)查研究表明新冠肺炎患者中高齡患者疾病進(jìn)展較快，高齡伴有基礎(chǔ)疾病者更易發(fā)病，且病情易進(jìn)展至重型或危重型［5］。 《瘟疫論·傳變不?！费裕骸八抻兴?，一隅之虧，邪乘宿昔所損而傳者……傳變不常，皆因人而使。 ” 對(duì)于高齡老年患者，本身正氣漸虛，又常兼有其他慢性疾病，體質(zhì)較弱，故而疫邪易侵犯直中，且易內(nèi)陷傳變，致生命垂危。 因此，機(jī)體的矯枉無(wú)力常是新冠病毒侵襲人體并進(jìn)一步損傷人體重要臟器的主要原因。

1.2.2 矯枉過(guò)正 矯枉過(guò)正是邪氣乖張，邪正交爭(zhēng)劇烈，現(xiàn)代所謂激烈的炎癥反應(yīng)，并以正氣耗傷、機(jī)體損害為特征的一種矯枉失衡狀態(tài)。 有研究報(bào)道，99 例新冠肺炎患者中有17 例發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征，11 例死于多器官功能衰竭［6］。 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析，這些危重癥及死亡患者與病毒感染后在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴密切相關(guān)［7］。 細(xì)胞因子風(fēng)暴是病毒感染產(chǎn)生一系列失控的過(guò)激反應(yīng)，免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡使得多種細(xì)胞因子異常升高，最終導(dǎo)致單個(gè)或多器官損傷、功能衰竭而致死。 這是機(jī)體為清除病毒不斷自我放大正反饋，即不斷產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，免疫調(diào)控失衡致負(fù)反饋缺失，使得抗炎細(xì)胞因子減少而失于制衡，出現(xiàn)矯枉過(guò)正，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步損傷的病理狀態(tài)。 所謂 “殺敵八百，自損一千”。 此即新冠肺炎進(jìn)展到重型及危重型時(shí)，機(jī)體矯枉過(guò)正，邪正處于激烈交鋒階段，正氣虛弱而勉力抗邪，疫癘之邪蓄勢(shì)漸長(zhǎng)、囂張彌漫，易致變證叢生，病情危篤。

1.2.3 矯枉生枝 矯枉生枝是疾病治療或發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的變證或誘發(fā)宿疾的一種矯枉失衡狀態(tài)。變證的發(fā)生包括藥物介入治療不當(dāng)而產(chǎn)生的毒副作用，如激素的濫用，可導(dǎo)致消化道出血，特別是對(duì)于既往有糖尿病基礎(chǔ)疾病患者，在抑制機(jī)體免疫反應(yīng)同時(shí)也增加高糖血癥和繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)［8］。 又如，抗菌素的使用造成的腸道菌群失調(diào)；以及實(shí)驗(yàn)室研究建議使用洛匹那韋／ 利托那韋等抗病毒藥物，臨床大多療效不理想而反增毒副作用［9］。 其次是疾病發(fā)展傳變而發(fā)生變證，如矯枉過(guò)正后出現(xiàn)心、肝、腎等多器官功能異常甚至衰竭、膿毒血癥等，以及誘發(fā)或加重原來(lái)基礎(chǔ)疾病。 因此，新冠肺炎治療過(guò)程及疾病進(jìn)展中所產(chǎn)生的各種并發(fā)癥即機(jī)體矯枉生枝的結(jié)果。

2 基于 “矯枉平衡” 論新冠肺炎的治療

根據(jù)新冠肺炎的發(fā)病特點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療的關(guān)鍵在于促進(jìn)機(jī)體矯枉致衡。 新冠肺炎以干咳、發(fā)熱、乏力為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)一線臨床信息和國(guó)家第六版診療方案建議，可以看出其疫癘邪氣致病的性質(zhì)以寒濕疫毒為主［2］。 從 “矯枉平衡” 理論出發(fā)，我們認(rèn)為在中醫(yī)治療方面，應(yīng)該把握正邪辨證，重視扶正與祛邪的關(guān)系，明確邪氣的致病特性與體質(zhì)正氣相互作用后的變化規(guī)律，針對(duì)性地把握祛邪或扶正先后緩急及其權(quán)重， 抑或攻補(bǔ)兼施的方法；在西醫(yī)治療方面，也要遵守矯枉致衡的原則，才能提高療效，挽救更多患者。

2.1 矯枉扶正 矯枉扶正即針對(duì)體質(zhì)正氣虛弱、無(wú)力抵御疫癘邪氣者，在祛邪時(shí)要注重扶正。 扶正應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)正氣偏頗，以及藥物干預(yù)對(duì)正氣的影響綜合考慮，予以適當(dāng)?shù)闹兴幹委煛?辨治原則如下：①辨清正氣強(qiáng)弱、體質(zhì)偏頗。 《寒濕論治》中明言：“寒濕邪氣致病特性易挫傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)，郁閉三焦”［10］。 故在正氣辨證中當(dāng)注意寒濕疫毒最易侵害體質(zhì)屬遲冷質(zhì)、倦質(zhì)、膩滯質(zhì)的人群。 遲冷質(zhì)、倦質(zhì)之輩，多因病久中氣元?dú)鈸p傷，常見陽(yáng)氣不足，而膩滯質(zhì)者里濕素盛，此類人群寒濕疫毒易乘之，更使其陽(yáng)氣虛弱，濁陰內(nèi)盛，邪易入里，或發(fā)為直中。 因此，遲冷質(zhì)、倦質(zhì)患者扶正當(dāng)以甘溫益氣助陽(yáng)為主，可選黃芪、白術(shù)、黨參、干姜、吳茱萸、炙甘草等； 膩滯質(zhì)者扶正注重健脾助運(yùn)兼以化痰祛濕，可選陳皮、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁等。 又當(dāng)注意辛溫香燥之藥最易傷陰耗氣， 對(duì)于體質(zhì)屬燥紅質(zhì)、正常質(zhì)患者，因其陽(yáng)常有余，寒濕疫毒多化熱成濕熱之患，或呈寒熱錯(cuò)雜之證，故不可輕用辛燥之品，治當(dāng)微芳辛散，佐以柔潤(rùn)，固護(hù)陰津?yàn)橐?，可選蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、麥冬、沙參、玉竹、百合等配伍。 對(duì)于體質(zhì)素虛，正氣虛羸者，寒濕疫邪直中，多致正氣虛脫，急當(dāng)固本救脫，偏于陽(yáng)氣虛脫者可選人參、炮附子、干姜等，偏于氣脫陰竭者，可予人參、山茱萸、龍骨、牡蠣等。 ②邪犯之初，正氣未損，辨疫邪寒濕性質(zhì)的輕重、感邪部位之深淺，及時(shí)驅(qū)邪即以扶正。 如寒濕束表者，寒重者用辛溫散表之品為主，如麻黃、桂枝、紫蘇、生姜等，配伍蒼術(shù)、藿香、佩蘭等芳香醒脾之藥；濕重者，當(dāng)以芳香化濁之品為主，如藿香、蒼術(shù)、草果等；寒濕滯肺、濕重聚痰者當(dāng)以辛溫香燥之品，如厚樸、姜半夏、杏仁、草果、皂角等以燥濕化痰；寒重郁閉者，宜以麻黃、干姜、細(xì)辛等辛溫開宣為主。 寒濕并重直中而伏于膜原者，則當(dāng)從達(dá)原飲或雷氏芳香化濁法以疏利祛邪、開達(dá)膜原。

西醫(yī)治療方面，目前缺乏特效抗病毒藥，以治愈患者特異性血清抗體輔助治療即是一種矯枉扶正的手段。 同時(shí)新冠病毒疫苗的研發(fā)，其作用也是激發(fā)人體特效抗體來(lái)抵御病毒以使矯枉致衡。 此外，臨床也重視新冠肺炎患者營(yíng)養(yǎng)治療，尤其對(duì)于老年人及有基礎(chǔ)疾病患者，保證其每日足夠營(yíng)養(yǎng)能量需求，防止過(guò)度消耗以提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)［11］。

2.2 矯枉復(fù)正 矯枉復(fù)正即當(dāng)疫邪乖張，機(jī)體正氣激烈抗邪，勉力而為，日趨而下，施以攻邪為主，力挫疫邪以保正氣，或攻補(bǔ)兼施以攻逐邪氣兼補(bǔ)益正氣，或者正氣虛脫當(dāng)力挽狂瀾以救固正氣，以促進(jìn)機(jī)體達(dá)到矯枉平衡的原則。 新冠肺炎發(fā)展到重型及危重型時(shí)常因邪正交爭(zhēng)、矯枉過(guò)正而導(dǎo)致內(nèi)陷傳變，此時(shí)矯枉復(fù)正的關(guān)鍵在于把握疾病內(nèi)陷傳變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，及時(shí)予以截?cái)喔深A(yù)。 楊栗山于《傷寒瘟疫條辨》記載：“疫邪見證千變?nèi)f化，然總不離表里二者”，而表里相傳不離縱向三焦傳變及橫向衛(wèi)氣營(yíng)血傳變。 故根據(jù)《溫病條辨》三焦傳變中五大死癥以參考辨析危重證候。 其中傳變節(jié)點(diǎn)當(dāng)把握如下原則：①上焦傳變：“上焦有二，一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。 ” 新冠肺炎以寒濕疫毒侵犯上焦肺臟為主，最易郁閉氣機(jī)，肺氣宣肅失司、呼吸失節(jié)，重則肺閉失其治節(jié)。 故若疫毒犯肺，郁閉氣機(jī)者，矯枉復(fù)正的關(guān)鍵在于及時(shí)重劑猛藥?kù)钚安⒒謴?fù)肺氣宣肅功能，可選麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、三物白散等加減以開宣肅肺；若疫毒郁熱侵營(yíng)入血、逆?zhèn)餍陌感纳?，?dāng)以透熱清營(yíng)涼血之品，如清營(yíng)湯、犀角地黃湯等祛邪截?cái)嗄鎮(zhèn)鳌?若致內(nèi)閉外脫，又當(dāng)醒神開閉、救逆固脫以助矯枉復(fù)正。 其中痰濁迷竅者，可予孫思邈還魂湯送服蘇合香丸；熱毒閉竅者，可予安宮牛黃丸；熱閉動(dòng)風(fēng)者，可予紫雪丹；痰熱迷竅者，可予菖蒲郁金湯合至寶丹。 若陽(yáng)氣暴脫者，可予參附湯、四逆湯。 ②中焦傳變：又因肺以大腸相表里，寒濕疫毒易困阻脾胃，故新冠肺炎疫邪易傳入中焦，應(yīng)當(dāng)明晰 “陽(yáng)明太實(shí)，土克水者死；脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁壅塞者死” 等危重證候，治療當(dāng)明辨疫毒郁閉中焦，防其腑閉脾郁危象，及時(shí)因勢(shì)利導(dǎo)以辟穢通腑化濁，用三物白散或走馬湯，防止進(jìn)一步傳變。 而肺熱腑閉者，可選宣白承氣湯加減以通腑下氣；疫毒郁脾發(fā)黃者，可選茵陳術(shù)附湯或茵陳蒿湯。 ③下焦傳變：若疫毒彌漫三焦，寒濕致痙者，用陶氏如圣飲以散寒濕而柔肝脈；喘而腫者，寒濕傷腎，予真武湯合全真一氣湯化裁；若化熱之深入下焦者，則當(dāng)防止其 “銷爍津液，涸盡而死”，治宜分消走泄以祛邪，兼以固護(hù)津液， 可選三仁湯、 甘露消毒丹加減以三焦分消祛邪，配伍加減復(fù)脈湯、竹葉石膏湯等益氣養(yǎng)陰之品。

西醫(yī)應(yīng)用現(xiàn)代人工技術(shù)在新冠肺炎危重患者搶救中發(fā)揮重要作用。 如對(duì)重癥急性呼吸窘迫綜合征患者予以呼吸機(jī)、體外膜肺氧合以輔助肺臟功能；對(duì)于有高炎癥反應(yīng)的危重患者以血液凈化技術(shù)或者人工肝技術(shù)輔助清除炎癥因子及毒素等，此類均屬矯枉復(fù)正的治療手段。

2.3 矯枉節(jié)枝 矯枉節(jié)枝即在治療中一方面預(yù)防疾病進(jìn)展所產(chǎn)生的并發(fā)癥和防止宿疾發(fā)作加重，另一方面要避免藥物治療所產(chǎn)生的毒副作用。 因新型冠狀病毒毒性強(qiáng)，故疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程可能十分迅速，在積極矯枉扶正、矯枉復(fù)正的干預(yù)治療中，應(yīng)時(shí)時(shí)注意并發(fā)癥及合并癥的出現(xiàn)。 其次矯枉節(jié)枝應(yīng)重視藥物干預(yù)治療所產(chǎn)生的毒副作用：首先，中醫(yī)藥治療當(dāng)根據(jù)患者體質(zhì)、證候、病因、病機(jī)辨證用藥，不可見年老者便妄用補(bǔ)劑致邪氣閉郁而生變，不可見熱象便妄投寒涼藥以損礙正氣，貴在中病即止；不可偏信藥理實(shí)驗(yàn)研究而妄用所謂抗病毒 “特效藥” 以徒損正氣，如板藍(lán)根、“雙黃連” 之寒可傷陽(yáng)氣。 西藥治療亦需規(guī)范激素、抗病毒藥物的使用，避免濫用產(chǎn)生藥物副作用，從而加重病情。

3 新冠肺炎的預(yù)防

在嚴(yán)峻的疫情環(huán)境下，易感人群的預(yù)防保護(hù)也十分重要。 除了注意日常衛(wèi)生清潔消毒、戴口罩、避免人員聚集等防護(hù)措施外，所有的易感人群要保持生理健康，增強(qiáng)機(jī)體的矯枉平衡能力以抵御病毒；同時(shí)重視心理平衡與健康。 生理方面，當(dāng)遵循《素問(wèn)·上古天真論》養(yǎng)生保健準(zhǔn)則：“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬惔虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。 在家隔離可操練八段錦、五禽戲、太極拳等導(dǎo)引術(shù)和養(yǎng)生功法以鍛煉身體，增強(qiáng)免疫力。 心理方面，要科學(xué)理性看待疫病，避免產(chǎn)生焦慮恐慌心理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“百病生于氣也……思則氣結(jié)……恐則氣下”“悲傷肺”，情志失調(diào)導(dǎo)致的氣機(jī)逆亂會(huì)影響身心健康。 有研究表明情緒愉快能增強(qiáng)免疫功能，相反，惡劣的情緒可抑制免疫功能，降低免疫細(xì)胞活性，減弱免疫監(jiān)視能力［12］，故在疫情期間養(yǎng)生保健也要注重保持情志順暢。

4 總 結(jié)

基于矯枉平衡理論，新冠肺炎發(fā)病可因機(jī)體矯枉平衡而自愈，機(jī)體矯枉無(wú)力而感邪發(fā)病，或因機(jī)體矯枉過(guò)正而傳變內(nèi)陷，機(jī)體矯枉生枝而生變證。 因此，中西醫(yī)發(fā)揮其各自優(yōu)勢(shì)治療新冠肺炎，把握矯枉扶正、矯枉復(fù)正、矯枉節(jié)枝的共同法則，致力于促進(jìn)機(jī)體矯枉致衡以恢復(fù)健康的根本目的，具有一定指導(dǎo)意義。 同時(shí)，對(duì)于預(yù)防新型冠狀病毒感染，易感人群要注重身心健康， 適度鍛煉身體增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)和情志保持心情舒暢。