俞麗生，盛漢松，林堅(jiān)，林冬冬，張弩

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325027）

幼年性黃色肉芽腫（Juvenile xanthogranuloma，JXG）是一類(lèi)自發(fā)性良性非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，主要發(fā)生于年輕患者，尤其好發(fā)于10歲以下幼年，很少見(jiàn)于成人[1]。JXG可能的致病因素與基因缺陷如神經(jīng)纖維瘤病I型、病毒感染、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等相關(guān)[2-4]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及很少見(jiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性JXG更為罕見(jiàn)。筆者報(bào)告一例術(shù)后病理證實(shí)的類(lèi)似腦膜瘤樣顱內(nèi)孤立性JXG，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 臨床資料

患兒，女，6歲，既往體健，按計(jì)劃接種疫苗。因“嘔吐1 d”入院，入院時(shí)無(wú)明顯頭暈頭痛，無(wú)腹痛腹脹等不適。查體提示生命體征平穩(wěn)，神志清，雙瞳等大等圓約3.0 mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏。心肺腹無(wú)殊，全身骨骼無(wú)活動(dòng)異常及壓痛。除雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性外，其他神經(jīng)系統(tǒng)查體均陰性。入院實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，胸片、心電圖、腹部B超未見(jiàn)明顯異常。查頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描提示右額鐮旁占位，周?chē)[明顯，占位在T1上呈等低信號(hào)，T2上呈高信號(hào)伴中間低信號(hào)，兼部分囊變，DWI上呈等低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均勻一致強(qiáng)化，并可見(jiàn)腦膜尾征（見(jiàn)圖1）。初步診斷為“右額鐮旁占位：腦膜瘤待排”，予積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行右額占位切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于右額鐮旁，大體呈球狀，邊界相對(duì)清楚，侵犯大腦鐮并長(zhǎng)入左側(cè)額部約 2 cm，腫瘤總體大小約5 cm×4 cm×4 cm，血供豐富，質(zhì)地呈魚(yú)肉狀，在水腫帶中予鏡下全切（見(jiàn)圖2A）。

圖1 入院頭顱MRI平掃及增強(qiáng)

術(shù)后第1天頭顱CT復(fù)查提示腫瘤已切除，瘤腔周?chē)嫠[帶（見(jiàn)圖2B）。送常規(guī)石蠟病理做HE染色提示：黃色肉芽腫性病變伴部分區(qū)域黏液變性。腫瘤主要由泡沫樣組織細(xì)胞、梭形細(xì)胞組成，灶區(qū)間質(zhì)黏液變性，局部血管豐富伴出血，并見(jiàn)典型的Touton細(xì)胞（見(jiàn)圖3A）。免疫組化染色提示：CD68（+），Vimentin（+），Ki-67（+），S-100（-），EMA（-），F(xiàn)X IIIa（-），Actin（-）（見(jiàn)圖3B-H）。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理提示，修正診斷為“右額鐮旁顱內(nèi)JXG”。術(shù)后再次詳細(xì)追問(wèn)病史，患兒出生至發(fā)病前無(wú)皮膚及其他系統(tǒng)累及?；純盒g(shù)后恢復(fù)可，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，無(wú)明顯性格改變及智力下降。術(shù)后隨訪2年，每6個(gè)月電話回訪，均無(wú)明顯異常不適。術(shù)后6周頭顱MRI平掃及增強(qiáng)復(fù)查提示腫瘤全切，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)（見(jiàn)圖4A-C）。術(shù)后18個(gè)月因家屬拒絕頭顱MRI增強(qiáng)掃描，僅復(fù)查頭顱MRI平掃，提示無(wú)明顯腫瘤復(fù)發(fā)（見(jiàn)圖4D-F）。

圖2 術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后CT復(fù)查

2 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性JXG很少見(jiàn)[5-10]。在診斷上，顱內(nèi)JXG主要依靠影像學(xué)檢查鑒別及術(shù)后病理確診。在影像學(xué)檢查中，MRI為首選檢查，典型顱內(nèi)JXG的頭顱MRI平掃表現(xiàn)為T(mén)1等信號(hào)，T2上高信號(hào)伴中間低信號(hào)區(qū)域，MRI增強(qiáng)掃描為均勻一致的增強(qiáng)伴全腦多樣化分布[11]。MRI平掃中DWI序列也有一定的使用價(jià)值。CHIBA等[12]利用DWI相跟蹤顱內(nèi)JXG治療前后的變化，發(fā)現(xiàn)DWI相上顱內(nèi)JXG一般表現(xiàn)為高信號(hào)，經(jīng)激素治療后信號(hào)下降，提示DWI相可作為顱內(nèi)JXG鑒別診斷及療效的有效評(píng)價(jià)措施。本例患者在T1上呈等低信號(hào)，T2上呈高信號(hào)伴中間低信號(hào)，兼部分囊變，基本與其典型影像學(xué)表現(xiàn)符合，而DWI相為等低信號(hào)，推測(cè)與腫瘤內(nèi)部沒(méi)有非常強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)相關(guān)。此外，頭顱MRI表現(xiàn)形式多樣，并且顱內(nèi)JXG并非常見(jiàn)，故鑒別診斷非常重要。顱內(nèi)JXG出現(xiàn)的部位及影像學(xué)表現(xiàn)與其他顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤相似，如施萬(wàn)細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、膠質(zhì)瘤等[7]。本例初診為顱內(nèi)占位，而根據(jù)其影像學(xué)特征，類(lèi)似鐮旁腦膜瘤，術(shù)后病理證實(shí)為黃色肉芽腫。由于腦膜瘤一般發(fā)生于成年人，兒童少見(jiàn)，所以對(duì)于幼兒顱內(nèi)占位在影像學(xué)上類(lèi)似腦膜瘤的，尚需考慮顱內(nèi)JXG存在的可能。

在病理學(xué)上，JXG病理形態(tài)隨病變進(jìn)展而稍有不同，一般表現(xiàn)為非包裹性界限相對(duì)清楚的病灶。在早期階段，細(xì)胞中存在少許的脂質(zhì)化，隨病變進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)胞質(zhì)空泡化甚至黃變，至退化階段發(fā)生成纖維細(xì)胞增生及纖維化改變。病變往往存在一些炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。典型的組織學(xué)特征為存在Touton細(xì)胞，即一種含空泡泡沫及黃色瘤樣胞質(zhì)的多核組織細(xì)胞。典型的免疫組化為X III因子、CD68因子陽(yáng)性染 色，S100陰性染色或CD1a陰性染色。本例患者術(shù)后病理見(jiàn)大量泡沫樣細(xì)胞，并見(jiàn)少許Touton組織細(xì)胞，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，診斷顱內(nèi)JXG基本明確。

圖3 術(shù)后病理（×200）

在治療上，鑒于病例報(bào)道稀少，對(duì)顱內(nèi)JXG最有效的治療策略仍存在很大爭(zhēng)議。一般而言，對(duì)癥狀性、顱內(nèi)孤立性、手術(shù)入路可及的顱內(nèi)JXG首選手術(shù)切除[13]。對(duì)于次全切或部分切除，以及多灶性的、進(jìn)展性的，或手術(shù)難以到達(dá)的顱內(nèi)JXG可輔以輔助治療如類(lèi)固醇治療、應(yīng)用朗格漢斯組織細(xì)胞治療策略、放療等。輔助治療顱內(nèi)多發(fā)JXG可能有效，如GRESSOT等[14]報(bào)道1例出生后6周的男性顱內(nèi)多發(fā)性JXG患兒，通過(guò)手術(shù)活檢證實(shí)為JXG，并通過(guò)術(shù)后化療使臨床癥狀好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)病灶減輕。TAKUYA等[15]用朗格漢斯組織細(xì)胞治療策略治療系統(tǒng)性JXG，療效滿意。NAKASU等[9]嘗試用立體定向化療治療孤立性JXG，獲得一定療效?？紤]JXG發(fā)病多為幼兒，放化療等輔助治療存在短期及長(zhǎng)期的不良反應(yīng)，多數(shù)學(xué)者主張患兒在輔助治療下病情穩(wěn)定后，行長(zhǎng)期無(wú)治療下密切隨訪。而對(duì)于手術(shù)全切的患兒，TAMIR等[7]認(rèn)為，如果腫瘤沒(méi)有明顯增大，不需要立即行輔助治療；如果腫瘤增大、患者瘤體手術(shù)達(dá)不到的，則需要盡早給予輔助治療。本病例在手術(shù)前臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但參照影像學(xué)表現(xiàn)，為顱內(nèi)單發(fā)，且占位巨大，水腫范圍大，中線偏移，故實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)中達(dá)腫瘤全切。在無(wú)其他輔助治療下，術(shù)后密切隨訪18個(gè)月，患者一般情況良好，復(fù)查頭顱MRI無(wú)明顯復(fù)發(fā)。

圖4 術(shù)后隨訪MRI復(fù)查

在預(yù)后上，JXG常為自限性疾病。單純累及皮膚的JXG常無(wú)需治療，在3～6年內(nèi)自愈，累及內(nèi)臟的JXG自限性多也類(lèi)似皮膚起病，隨訪是首要策略。但顱內(nèi)起病的JXG很少自發(fā)消退，需及時(shí)治療。顱內(nèi)孤立性JXG經(jīng)全切后一般預(yù)后良好，較少?gòu)?fù)發(fā)。而顱內(nèi)多發(fā)JXG盡管在綜合治療后，仍存在復(fù)發(fā)、擴(kuò)散，甚至惡性轉(zhuǎn)變可能，預(yù)后較差[16]。有報(bào)道提示顱內(nèi)JXG在1年內(nèi)迅速惡化，進(jìn)展迅速[12]，故隨訪在顱內(nèi)JXG中顯得尤其重要，特別是對(duì)于未行手術(shù)治療患者。本例患者術(shù)后恢復(fù)可，對(duì)比術(shù)前無(wú)明顯異常改變，通過(guò)2年隨訪發(fā)現(xiàn)患兒無(wú)明顯不適，生活及學(xué)習(xí)均正常。

綜上所述，顱內(nèi)孤立性JXG很少見(jiàn)，其顱內(nèi)表現(xiàn)形式缺乏特異性，影像學(xué)上類(lèi)似腦膜瘤的JXG報(bào)道更少[17]。對(duì)于幼年類(lèi)似腦膜瘤的顱內(nèi)占位仍需考慮到JXG存在的可能。最終的確診還需術(shù)后病理證實(shí)。治療方面，顱內(nèi)孤立性JXG治療手段首選手術(shù)切除，全切能基本達(dá)到治愈目的，預(yù)后良好。