盛波，瞿向東

（臺州市中心醫(yī)院 臺州學(xué)院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 臺州 318000）

十二指腸潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥之一，但妊娠期較少發(fā)生[1]。隨著妊娠子宮的增大、盆腔解剖結(jié)構(gòu)的改變，診斷和治療的難度增加，容易發(fā)生漏診或誤診，治療不及時病死率極高，嚴(yán)重影響母嬰健康。筆者診治了1例妊娠早期十二指腸潰瘍穿孔的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，32歲，孕7產(chǎn)2。既往體健，否認(rèn)其他疾病、手術(shù)史。因“停經(jīng)43 d，腹痛8 h”于2019年11月20日就診于臺州市中心醫(yī)院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期30 d，經(jīng)期4～5 d，量中，偶有痛經(jīng)，不劇，月經(jīng)第1天明顯，末次月經(jīng)：2019年10月8日。8 h 前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹隱痛，持續(xù)性，當(dāng)時無惡心嘔吐，無咯血，無腹瀉、里急后重，無陰道異常流血流液等，患者未在意未就診。4 h前患者自覺腹痛較前明顯加劇，持續(xù)性，疼痛部位波及全腹 部，入院血化驗(yàn)如下：人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）：634.40 mIU/mL，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.4%，單核細(xì)胞百分比2.7%，血紅蛋白141 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白正常；B超示：子宮內(nèi)膜厚11 mm，宮腔內(nèi)探及范圍約29 mm×6 mm×23 mm的液性暗區(qū)，宮腔內(nèi)未見明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，左卵巢緊貼子宮，內(nèi)見黃體回聲，盆腔內(nèi)探及范圍約88 mm×38 mm的液性暗區(qū)，透聲欠佳（見圖1）。右上腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)探及5～6 mm的條狀低回聲區(qū)，考慮稍增粗闌尾，入院生命體征：體溫37.2 ℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min， 血壓125/73 mmHg。查體：腹平坦，對稱，無胃腸型及蠕動波，腹部腹肌緊張，右側(cè)腹部壓痛、反跳痛，腹部無包塊，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音5次/min，移動性濁音陰性。Murphy征陽性。?？茩z查：外陰陰道無殊；宮頸光滑，無接觸性出血，抬舉痛明顯；子宮飽滿，輕壓痛；右側(cè)附件未及明顯包塊，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)無明顯異常。入院診斷：“腹痛待查：異位妊娠破裂？黃體囊腫破裂伴出血？膽囊炎？”

入院后急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)見膿苔，腹腔及盆腔內(nèi)見彌散分布黃綠色膽汁渾濁液體約300 mL，探查盆腔見子宮飽滿，雙側(cè)輸卵管及卵巢未見明顯異常，盆腔未見異常腫塊。探查上腹部見距幽門前靜脈下約0.8 cm處，十二指腸球部前壁有一潰瘍穿孔，直徑約0.5 cm，穿孔邊緣組織水腫明顯（見圖2）。術(shù)中急請胃腸外科會診，考慮十二指腸球部前壁潰瘍穿孔、急性彌漫性腹膜炎，與患者家屬交代病情，于穿孔兩側(cè)沿十二指腸縱軸用3-0可吸收線作全層3針縫合，暫不打結(jié)。將集束的帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋穿孔上，結(jié)扎縫線。用大量0.9%氯化鈉溶液全面沖洗腹腔、盆腔后常規(guī)關(guān)腹部，術(shù)后予胃腸減壓、抑酸、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)。患者1周后復(fù)查HCG：14 518.21 mIU/mL，B超檢查示：宮內(nèi)見大小為11 mm×10 mm×8 mm的孕囊，囊內(nèi)見卵黃囊回聲，提示胎兒發(fā)育良好。

2 討論

十二指腸潰瘍好發(fā)于20～40歲，多發(fā)生在十二指腸球部前壁，與胃酸、蛋白酶的消化相關(guān)，因此常被稱為消化性潰瘍。消化性潰瘍外形一般呈圓形或橢圓形，中央凹陷，呈漏斗狀，潰瘍深度多達(dá)黏膜肌層。潰瘍經(jīng)常反復(fù)發(fā)作和修復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致潰瘍邊緣增厚，形成瘢痕，潰瘍表面常覆蓋膿苔或纖維膜，呈灰白或黃色，急性穿孔是其最常見的并發(fā)癥之一[2]。

妊娠期多數(shù)孕婦飲食改善，生活作息規(guī)律，同時體內(nèi)雌、孕激素分泌增加，胃酸和胃酶分泌較前明顯減少，潰瘍的癥狀常改善，因此消化性潰瘍孕期較少復(fù)發(fā)，潰瘍出血、穿孔更為罕見[1，3]。消化性潰瘍穿孔常表現(xiàn)為突發(fā)上腹部疼痛，刀割樣，腹痛迅速波及全腹，面色蒼白、出冷汗，同時有惡心、嘔吐等不適，個別嚴(yán)重者可伴有血壓下降。體檢見患者表情痛苦，常取屈曲體位，不敢移動。腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛，且以穿孔處最重。腹肌緊張呈板狀腹，反跳痛明顯。腸鳴音減弱或消失。叩診肝濁音界縮小或消失，可聞及移動性濁音。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，立位X線檢查膈下可見新月狀游離氣體影[4]。本例患者潰瘍穿孔的原因可能與嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致進(jìn)食少有關(guān)。該孕婦平素有惡心、反酸等癥狀，進(jìn)食后緩解，結(jié)合本次病史，我們推測患者既往存在消化性潰瘍病史，發(fā)病前嚴(yán)重的惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)導(dǎo)致持續(xù)性嘔吐、不能進(jìn)食，進(jìn)一步損傷了胃腸道黏膜，發(fā)生十二指腸潰瘍穿孔。潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。該患者闌尾B超亦提示闌尾增粗，伴麥?zhǔn)蠀^(qū)壓痛反跳痛，同時妊娠期孕婦一般不常規(guī)行腹部CT檢查，進(jìn)而增加了診斷難度。妊娠期消化性潰瘍穿孔起病急，變化快，往往病情重，常需要緊急處理。潰瘍穿孔后酸性的胃內(nèi)容物流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。腹膜受到刺激產(chǎn)生劇烈腹痛和滲出，6～ 8 h后細(xì)菌開始繁殖，逐漸形成化膿性腹膜炎，常見病菌為大腸埃希菌、鏈球菌。大量液體丟失加上細(xì)菌毒素吸收，可以造成休克。該患者及時的腹腔鏡探查為患者前期治療贏得了寶貴的時間。

圖1 患者B超圖像

圖2 十二指腸潰瘍穿孔術(shù)中所見

急性胃十二指腸潰瘍穿孔時間短，估計(jì)腹腔污染輕微者可選擇腹腔鏡方式，穿孔時間長，估計(jì)腹腔污染重者應(yīng)選擇開腹方式。穿孔以穿孔縫合術(shù)為主要術(shù)式，縫合后仍需正規(guī)的抗?jié)兯幬镏委焄5]。該患者進(jìn)行潰瘍修補(bǔ)及抑酸等治療后恢復(fù)迅速，同時HCG正常上升，B超提示胚胎發(fā)育良好，后期隨訪亦未見明顯異常。妊娠早期消化性潰瘍穿孔罕見，與妊娠期其他腹痛疾病難以鑒別，且病情發(fā)展迅速，需引起婦產(chǎn)科及外科醫(yī)師注意。