自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后綜合管理關(guān)鍵技術(shù)的研究與應(yīng)用

黃健芳 石鈺 唐相春 彭紅梅

400037 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科

ESRD是各種病因所致不可逆性腎功能衰竭的終末階段，其發(fā)病率逐年增高[1]，且花費(fèi)高、年限長(zhǎng)、預(yù)后差，是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類健康[2]、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題[3]。血液透析是 ESRD患者維持生命的主要腎臟替代治療技術(shù)，在血液透析的血管通路中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fistula，AVF)具備使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少及死亡風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，是ESRD患者首選的血管通路[4]。但臨床實(shí)踐證實(shí)雖然經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前適應(yīng)證篩選，其早期失功率仍達(dá)28%～53%[5]。由此，高質(zhì)量 AVF 的建立與維護(hù)也就成為了 ESRD 治療與護(hù)理研究的關(guān)鍵問題。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)為患者實(shí)施隨訪管理取得一定效果[6]。陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院自2018年以來自行設(shè)計(jì)并獲得授權(quán)一系列專利產(chǎn)品應(yīng)用于AVF術(shù)后患者術(shù)肢的多方位保護(hù)，并基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)開展遠(yuǎn)程隨訪監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)期管理，探索了系列AVF術(shù)后綜合管理關(guān)鍵技術(shù)，取得顯著成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.研究對(duì)象 采用方便抽樣的方式選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科2018年12月至2019年8月住院行腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合型動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)小學(xué)以上文化，能獨(dú)立使用慢性腎臟病管理中心APP軟件；(3)患者居住地具備移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)；(4)患者自愿購(gòu)買EH101電子握力器；(5)知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重合并癥，如嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿?。?2)彩色多普勒超聲顯示血管狹窄、有血栓者；(3)意識(shí)不清，精神病患者及不能合作者。納入本研究患者80例，其中男性43例(53.75%)，女性37例(46.25%)，年齡范圍23～81歲，年齡(54.0±14.0)歲。

二、研究方法

按照手術(shù)先后順序與隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組40例，試驗(yàn)組40例。對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法對(duì)患者實(shí)行住院期間常規(guī)治療與護(hù)理，術(shù)前術(shù)后宣教采用“口頭講解+動(dòng)作示范”方式進(jìn)行；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用“自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后系列綜合管理關(guān)鍵技術(shù)”對(duì)其進(jìn)行管理，關(guān)鍵技術(shù)包括。

(1)“一聽”：使用“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雜音易感器”評(píng)判AVF通暢。自行設(shè)計(jì)“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雜音易感器”(專利號(hào)：201820356469.2)：包括主機(jī)、聽診頭和揚(yáng)聲器三個(gè)主要部分；通過被測(cè)者的動(dòng)脈發(fā)出聲信號(hào)推動(dòng)腔殼內(nèi)的空氣柱，使空氣產(chǎn)生膨脹從而獲得聲信號(hào)，再由揚(yáng)聲器將聲音放大后輸出，使患者自行快速掌握判斷AVF通暢的技巧。

(2)“二護(hù)”：使用“術(shù)后手枕”和“內(nèi)瘺睡眠保護(hù)套”保護(hù)術(shù)肢免收壓迫。采用由海綿墊制成自行設(shè)計(jì)的“術(shù)后手枕”和“內(nèi)瘺睡眠保護(hù)套”(專利號(hào)：ZL201520165187.0)，手枕設(shè)有凹槽，具有30°～45°的坡度，患者手臂放入凹槽內(nèi)可使手臂處于被抬高的位置，手枕包括本體和手枕托；患者臥位時(shí)使用手枕本體，起床后手枕托可以掛于脖子上并托起手枕本體；外加上內(nèi)瘺睡眠保護(hù)套，為PVC材質(zhì)桶，使手枕本體放入PVC內(nèi)?；颊邔⑿g(shù)肢手臂放入桶內(nèi)凹陷處，在保護(hù)術(shù)肢免收壓迫的同時(shí)，增加舒適度。

(3)“三練”：編制內(nèi)瘺操規(guī)范AVF功能鍛煉。為了幫助患者理解、記憶，避免遺漏，本項(xiàng)目組根據(jù)行業(yè)規(guī)范規(guī)定的量化指標(biāo)[4](如握拳、放松時(shí)間為15 s)，自行編制“內(nèi)瘺操”，用大家熟知的口令節(jié)拍，形成規(guī)范、有節(jié)律的內(nèi)瘺操：“1～3天來彈指，4～7天來握拳，7天以后更關(guān)鍵，EH101要擁有，握拳15秒，放松15秒，每天3次不能少，有效鍛煉你最棒”。

(4)“四管理”：基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)實(shí)施交互式全程管理?；颊叱鲈夯丶液?，采用我科已建設(shè)完成的慢性腎臟病隨訪管理信息系統(tǒng)[7-8]，在系統(tǒng)中新開發(fā)“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉”板塊,簽署知情同意后由患者自愿購(gòu)買EH101電子握力器于術(shù)后7 d開始進(jìn)行功能鍛煉，EH101電子握力器上裝有芯片，可以設(shè)置握力力量，并具有顯示屏，能顯示握力數(shù)字；有語音、儲(chǔ)存功能。由醫(yī)護(hù)人員在PC端根據(jù)患者最大握力及拆線時(shí)間(21 d)分別在8～11 d、12～15 d、16～20 d、21～90 d在握力器上設(shè)定患者最大握力的30%，60%，90%，100%的握力值；每天握力鍛煉60下，早、中、晚各20下，每下鍛煉保持握力2 s中，然后充分放松后進(jìn)行下一次握力鍛煉，循環(huán)進(jìn)行；每次握力完成后，患者通過APP端將數(shù)據(jù)傳入慢性腎臟病隨訪管理信息系統(tǒng)。每個(gè)時(shí)間段達(dá)到設(shè)定握力力量次數(shù)的90%～110%為有效，不合格者提醒補(bǔ)齊合格握力次數(shù)。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

血管直徑、血流量采用血管超聲的方式計(jì)算患者頭靜脈血管內(nèi)徑、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量。

1.AVF成熟率 AVF成熟率=(術(shù)后90 d符合AVF成熟指標(biāo)人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù))×100%。術(shù)后90 d采用KIDGO指南判斷AVF是否成熟：(1)吻合口震顫良好；瘺體段靜脈有足夠可供穿刺的區(qū)域；瘺體血管壁彈性良好。(2)測(cè)定“AVF靜脈內(nèi)徑>6 mm、血流量>600 mL/min、AVF靜脈距皮下深度<6 mm”。

2.功能鍛煉依從性 依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)際握力值/設(shè)定握力值×100%(上下波動(dòng)10%為達(dá)標(biāo))；(2)握力次數(shù)/設(shè)定握力次數(shù)(上下波動(dòng)10%為達(dá)標(biāo))；(1)(2)均達(dá)標(biāo)視為握力鍛煉依從性達(dá)標(biāo)“好”、(1)或(2)只一項(xiàng)達(dá)標(biāo)視為握力鍛煉依從性達(dá)標(biāo)“一般”、(1)(2)均未達(dá)標(biāo)視為握力鍛煉依從性達(dá)標(biāo)“差”。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以Mean±SD表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組間頭靜脈內(nèi)徑比較，將術(shù)前基線頭靜脈內(nèi)徑作為協(xié)變量納入校正，并采用協(xié)方差分析進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)前基線數(shù)據(jù)比較

對(duì)照組和試驗(yàn)組患者術(shù)前基線資料年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)前血管內(nèi)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，提示在比較兩組患者術(shù)后頭靜脈內(nèi)徑大小時(shí)納入患者基線頭靜脈內(nèi)徑進(jìn)行校正。(表1)

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

二、兩組患者血管直徑、血流量情況對(duì)比

在AVF術(shù)后第4、8、12周采用血管超聲的方式分別對(duì)比試驗(yàn)組和對(duì)照組患者頭靜脈血管內(nèi)徑、AVF血流量?？紤]兩組患者術(shù)前血管內(nèi)徑不同，在比較對(duì)照組和試驗(yàn)組患者頭靜脈血管內(nèi)徑時(shí)，納入術(shù)前血管內(nèi)徑作為協(xié)變量進(jìn)行校正，采用協(xié)方差分析進(jìn)行組間比較。結(jié)果試驗(yàn)組術(shù)后4周、8周、12周頭靜脈內(nèi)徑及血流量均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。(表2)

三、兩組患者AVF成熟率對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月計(jì)算AVF成熟例數(shù)占總例數(shù)的百分比，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組成熟38例(95%)，對(duì)照組成熟31例(77.5%)，試驗(yàn)組成熟高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.023)。

四、兩組患者規(guī)律握力鍛煉依從性比較

術(shù)后3個(gè)月計(jì)算規(guī)律握力鍛煉依從性“好”、“一般”、“差”的例數(shù)占總例數(shù)的百分比，結(jié)果試驗(yàn)組“好”、“一般”、“差”的例數(shù)分別為32(80%)、6(15%)、2(5%)；對(duì)照組30(75%)、2(5%)、8(20%)，試驗(yàn)組的整體依從性高于對(duì)照組(χ2=6.012，P=0.049)。

討 論

美國(guó)腎臟病臨床實(shí)踐指南建議[9]，ESRD患者采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺予以血液透析治療，不但可降低血液透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，還可顯著改善患者生活質(zhì)量以及疾病預(yù)后情況。AVF是維持性血液透析最常用的血管通路，故AVF早期成熟及具備良好功能對(duì)于維持性血液透析的順利完成至關(guān)重要[10]。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(2版)，在AVF術(shù)后注意事項(xiàng)里也明確指出：患者術(shù)后應(yīng)密切檢測(cè)血管雜音，術(shù)后早期適當(dāng)手部活動(dòng)，7 d后使用握力球進(jìn)行肌肉鍛煉，特別提出需要抬高患肢，以利減輕水腫[11]。本研究針對(duì)目前臨床工作中“評(píng)判內(nèi)瘺通暢的工具局限、患肢無法標(biāo)準(zhǔn)做到術(shù)后抬高患肢30°、早期和持續(xù)的功能鍛煉缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和長(zhǎng)程監(jiān)管”等問題，自行設(shè)計(jì)并完成了一系列專利產(chǎn)品及關(guān)鍵技術(shù)實(shí)現(xiàn)途徑。本項(xiàng)目基于指南指導(dǎo)意見[12]及循證制定系列綜合管理關(guān)鍵技術(shù)，規(guī)范了臨床對(duì)AVF術(shù)后管理措施，促進(jìn)AVF早期成熟，為充分實(shí)施透析治療提供了良好的血管條件[13]。

試驗(yàn)組術(shù)后經(jīng)過3個(gè)月的綜合管理后，患者在頭靜脈血管內(nèi)徑、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量方面都顯著優(yōu)于對(duì)照組，且3個(gè)月后觀察者內(nèi)瘺成熟率為95%顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明綜合管理關(guān)鍵技術(shù)有效提高了患者AVF成熟率。謝偉軍等[14]的研究表明，28%～53%的AVF存在術(shù)后8～12周成熟不良，不能滿足透析需要，從而可能導(dǎo)致臨時(shí)導(dǎo)管使用時(shí)間的延長(zhǎng)，增加感染、血栓形成、透析不充分、導(dǎo)管流量不足及血管狹窄的發(fā)生率[15- 16]。AVF患者術(shù)后術(shù)肢保護(hù)受到患者病情狀態(tài)、醫(yī)護(hù)人員支持、家屬支持、鍛煉的可操作性等多方面因素影響[17]。本研究通過自行設(shè)計(jì)的一系列專利產(chǎn)品應(yīng)用于臨床，有效保護(hù)了術(shù)肢，提高了AVF成熟率。

表2 兩組患者術(shù)后第4、8、12周頭靜脈內(nèi)徑和血流量比較

本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組患者規(guī)律握力鍛煉依從性“好”的例數(shù)占總例數(shù)為80%，優(yōu)于對(duì)照組，說明綜合管理關(guān)鍵技術(shù)有效改善患者功能鍛煉依從性。AVF成熟需8～12周，術(shù)后使用握力球等進(jìn)行功能鍛煉，有助于增加血流量及肌肉質(zhì)量[18]，促進(jìn)靜脈隆起、減少皮下脂肪[11]。然而，汪小冬等[19]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有64.71%的AVF術(shù)后患者表示愿意主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，難以調(diào)動(dòng)患者自我管理疾病的主觀能動(dòng)性[20]。本研究依托慢性腎臟病管理隨訪管理信息系統(tǒng)，自行編制簡(jiǎn)單易懂的內(nèi)瘺操，并由專職團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)患者居家進(jìn)行握力功能鍛煉：根據(jù)患者傷口拆線時(shí)間及最大握力的不同設(shè)定個(gè)性化握力值、鍛煉頻率和達(dá)標(biāo)值，規(guī)范了鍛煉次數(shù)，避免了隨意性；EH101握力器的使用，及時(shí)反饋握力是否達(dá)標(biāo)，增強(qiáng)患者握力鍛煉信心；患者APP端打卡功能的設(shè)置，避免了遺忘或遺漏，使醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)準(zhǔn)確把握患者功能鍛煉的時(shí)機(jī)、頻次、力度、時(shí)間等量化指標(biāo)，有效提高了患者功能鍛煉依從性。

綜上所述，AVF術(shù)后的有效管理是促進(jìn)其早期成熟及具備良好功能關(guān)鍵，本研究探討系列綜合管理關(guān)鍵技術(shù)在臨床實(shí)踐后，有效提高了AVF成熟率、改善了患者功能鍛煉依從性，在提高患者自我管理能力的同時(shí)提升了生活質(zhì)量。但因本研究樣本量小、隨訪周期較短，對(duì)于AVF長(zhǎng)期管理方案的探討及效果觀察還有待進(jìn)一步研究。