徐明芝 陳汝滿 白亞飛 陳集敏 李洪

570311 ?？?，海南省人民醫(yī)院

病例資料

患者，男，36歲，主因“維持性血液透析13年，右上肢內(nèi)瘺吻合口處包塊10 d”入院，患者13年前左腕部建立自體動靜脈內(nèi)瘺開始維持血液透析。7年前因左腕部自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞改行右前臂中段自體動靜脈內(nèi)瘺。4年前因右前臂中段自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞改行左上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺。2個月前左上肢人工血管內(nèi)瘺閉塞，以不帶cuff導管過渡，2020年2月10日行右肱動脈、右貴要靜脈人工血管(內(nèi)環(huán)延展性4-6，美國戈爾)動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)(u型)。術(shù)后有2周的人工血管全程腫脹并逐漸消退。術(shù)后3周內(nèi)瘺吻合口處無明顯誘因出現(xiàn)無痛性、無搏動性包塊，伴同側(cè)肢體末梢麻木入院(動靜脈內(nèi)瘺尚未使用)。 既往有吉蘭-巴雷綜合征病史，3個月前開始口服潑尼松，目前30 mg/次、1次/d。體格檢查：人工血管內(nèi)瘺全程雜音震顫良好；吻合口處可見大小約3 cm×4 cm包塊(圖1)。局部皮膚無紅腫、疼痛、破潰，觸診無搏動。入院后查血生化示：總蛋白68.4 g/L，白蛋白38.1 g/L，C反應蛋白6.01 mg/L。血常規(guī)：白細胞計數(shù) 10.2×109/L，中性粒細胞百分比69.3%，血紅蛋白78 g/L，血小板計數(shù)176×109/L。DIC全套：凝血酶原時間13.3 s，D-二聚體11.51 μg/mL。降鈣素原：1.69 ng/mL。包塊的彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，右側(cè)肘部上方包塊隆起處皮下組織，以囊性為主包塊(大小43 mm×29 mm×41 mm，內(nèi)見低弱片狀回聲及低弱條狀光帶回聲)，包塊周邊軟組織水腫增厚(圖2)?？紤]人工血管吻合口處血清腫可能性大，給予彩色多普勒超聲引導下診斷性穿刺抽出淡黃色透亮液體(圖3)。黏稠性大，抽出困難，只抽出約2 mL清亮液體，加壓包扎2 d后仍未改善，并同側(cè)肢體末梢麻木加重，伴輕微疼痛感，分離包塊并切除，包塊內(nèi)擠出無色透亮液體?？梢婞S白色囊壁(圖4)。血清腫有多個囊壁，主要位于動脈吻合口附近。包塊囊壁病理檢查可見囊壁內(nèi)大量薄壁小血管增生，伴小血管充血及周圍組織出血，散在少量淋巴細胞及單核細胞浸潤，伴少許增生的纖維結(jié)締組織。免疫組化：平滑肌肌動蛋白SMA(+)，血管內(nèi)皮標記CD31(血管+)，內(nèi)皮細胞標記CD34(血管+)，肌動蛋白Action(HHF35)(+)，Ⅳ型膠原collagen Ⅳ(+)，結(jié)蛋白Desmin(-)。特殊染色：Masson(膠原纖維+)，網(wǎng)織纖維染色(+)(圖5)。

血清腫切除術(shù)后2周再次逐漸出現(xiàn)吻合口處腫塊，1個月后再次就診我院。臂叢麻醉下再次行血清腫切除，并分離出動靜脈吻合口，動脈吻合口有長約2 cm的 人工血管裸露，靜脈吻合口有長約0.5 cm的人工血管裸露(圖6)。凝血酶凍干粉(2 000 U/支，長春雷允上藥業(yè))涂于裸露的人工血管，動脈端共用4 000 U，靜脈端共用2 000 U。然后應用可吸收止血沙(速即紗再生氧化纖維素，美國Ethicon LLC)包繞于裸露的人工血管上，動脈端共用1片半，靜脈端共用半片(圖7)。包繞處給予壓迫20 min。術(shù)后至今4個月余未再復發(fā)。

圖1 患者人工血管內(nèi)瘺吻合口處包塊(大小約3 cm×4 cm) 圖2 包塊的彩色多普勒超聲圖 圖3 患者包塊里穿刺抽出的淡黃色透亮液體 圖4 包塊切開后的黃白色囊壁 圖5 包囊囊壁病理圖纖維性囊壁 5A.HE染色,10×；5B.HE染色,40× 圖6 人工血管動靜脈端吻合口裸露的人工血管 圖7 凝血酶及止血沙包繞

討 論

人工血管血清腫是指無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)于動脈吻合口[1]。該例患者分離出動靜脈吻合口后發(fā)現(xiàn)動靜脈端均有血清腫，但主要位于動脈吻合口，并有裸露的人工血管。早期的血清腫是自發(fā)形成的，通過針孔和血管微孔滲出的血清是引起術(shù)后肢體腫脹原因之一[2]。血清腫被分成四個等級，0級：無；1級：觀察、吸收；2級：包括抽吸或外科引流；3級：導致移植物丟失[3]。幸運的是，這種2到3級的血清腫的發(fā)生率在0.48%到4.2%之間，是罕見的，與前臂動靜脈移植物相比，更常見于上臂[4]。

血清腫發(fā)生原因不明，推測可能與人工血管多孔性結(jié)構(gòu)、技術(shù)因素、移植物在植入前暴露于腐蝕劑如酒精或碘、免疫(或過敏)因素和生化因素，如抑制成纖維細胞生長[5]。據(jù)報道，聚四氟乙烯接枝物和聚酯纖維織物的血清腫發(fā)病率均低于2%。發(fā)現(xiàn)凝膠涂層聚四氟乙烯動靜脈移植的發(fā)生率更高為36%，并得出結(jié)論，它們不適合用于血液透析[6]。正常情況下當移植物被植入皮下后，組織受損機體自身發(fā)生修復，周圍成纖維細胞集聚、分裂增生，連同新生毛細血管一起長入人造血管的孔洞，同時成纖維細胞可分泌基質(zhì)、膠原，4～6周后人工血管周圍被纖維組織包裹；若人工血管受損多孔性結(jié)構(gòu)破壞將影響周圍組織長入，導致出汗現(xiàn)象進而發(fā)生血清腫[1]。手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)中如果應用肝素鹽水浸泡人工血管、生理鹽水加壓沖洗、酒精聚維酮碘污染人工血管、移植物打折扭曲、操作不規(guī)范等均可導致移植物受損；患者貧血、低蛋白血癥血漿致膠體滲透壓降低促進出汗現(xiàn)象發(fā)生；另外成纖維細胞抑制因子可抑制人工血管周圍組織長入，促進血清腫發(fā)生[5]。該例患者發(fā)生原因考慮可能：(1)人工血管的材料，雖然該患者人工血管為聚四氟乙烯，發(fā)病率低于2%，但仍有一定可能;(2)患者有貧血及低白蛋白血癥致膠體滲透壓下降;(3)長期潑尼松的應用是否會抑制人工血管周圍組織的長入仍待證實。

血清腫診斷相對容易，好發(fā)于吻合口部位，一般在1個月內(nèi)出現(xiàn)，生長相對緩慢，無搏動性包塊，超聲波可以幫助區(qū)分血清腫和血腫。穿刺抽出透亮液體及手術(shù)探查顯示假體周圍有纖維狀假膜，充滿漿膜或膠狀物質(zhì)[3]。臨床需要與血腫、膿腫、假性動脈瘤等相鑒別。該例患者無法明確時給予穿刺抽液后得以明確診斷。

大多數(shù)不需要干預就可以吸收。當血清腫干擾插管、繼續(xù)生長或損害上覆皮膚時，手術(shù)是必要的。應避免抽吸，因為其會顯著增加移植物感染和丟失的風險[4]。 因可能繼發(fā)感染、皮膚皸裂、壞死、移植物血栓、穿刺部位喪失、2至3級的竊血綜合征等需要處理。Blumenberg等[7]在1985年回顧性分析了108例樣本病例,采取手術(shù)切除人工血管、穿刺抽吸、隨訪觀察等處理方法，其中手術(shù)取除人工血管最為有效，62例患者中有92%痊愈；進行隨訪觀察的22例中15例自然痊愈，僅有1例出現(xiàn)并發(fā)癥。 Nicholas等[8]在2008的研究中，用一個8 mm×50 mm的覆膜支架被逆行地放置在移植物動脈末端的“裸背”上使得移植物血清腫完全消失。

上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)局部大血清腫罕見，并有包塊的囊壁包囊病理檢查的國內(nèi)報道只有1例。本例患者首次處理時僅診斷性穿刺并抽液減壓，經(jīng)穿刺抽液后明確為血清腫，但因液體黏稠，大約抽出2 mL即無法抽出。繼續(xù)觀察2 d后，術(shù)側(cè)肢體末梢麻木加重，伴有輕微疼痛，更改為血清腫切除，切除中未仔細探查。術(shù)后2周逐漸再次出現(xiàn)血清腫，切開清除血清腫，并發(fā)現(xiàn)裸露的人工血管，應用凝血酶聯(lián)合可吸收止血沙包繞后壓迫20 min。目前使用內(nèi)瘺進行血液透析4個月余，時間稍短，無法評價該方法長期療效，有待進一步臨床經(jīng)驗積累。