乳腺癌患者認(rèn)知評價和應(yīng)對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔谩?/h1>
2020-11-30 06:54:52劉曉蓓李惠萍陳曉紅江懷寧王桂鳳
廣西醫(yī)學(xué) 2020年20期
劉曉蓓 李惠萍 陳曉紅 王 娟 江懷寧 王桂鳳
(1 安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，安徽省安慶市 246052，電子郵箱：382476804@qq.com；2 安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，合肥市 230601；3 安徽省安慶市立醫(yī)院普外科，安慶市 246003；4 安徽省安慶市第一人民醫(yī)院普外科，安慶市 246003)
乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，其患病率呈逐年上升且年輕化的趨勢[2-3]。2015年我國乳腺癌新增病例高達(dá)27.2萬[4]，是乳腺癌發(fā)病率增長速度最快的國家。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，關(guān)于創(chuàng)傷性事件對個體影響的研究已不再局限于創(chuàng)傷性事件對個體產(chǎn)生消極影響的層面，創(chuàng)傷后成長得到越來越多的關(guān)注[5]。研究表明，創(chuàng)傷后成長能減少患者的負(fù)性情感體驗，促進(jìn)心理健康，同時通過認(rèn)知重建，改變原有的信念和目標(biāo)，促進(jìn)患者更加積極地應(yīng)對疾病，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，提升健康行為，提高生存質(zhì)量[6-7]。研究表明，認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持均對患者創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響[8]，并且認(rèn)知評價和應(yīng)對方式可以分別作為社會支持與創(chuàng)傷后成長間的中介因素，對患者創(chuàng)傷后成長起到中介作用[9-10]。本研究探討認(rèn)知評價和應(yīng)對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔?，以期為臨床制訂有效的干預(yù)措施提供參考，以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 采取便利抽樣的方法，在安徽省某兩所三甲醫(yī)院選取336例乳腺癌患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為乳腺癌并且已經(jīng)完成手術(shù)者；具有一定的閱讀和理解能力；自愿參加本研究并簽署知情同意書；無其他嚴(yán)重軀體疾病和精神疾??；意識清楚，能正確表達(dá)自己的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬對其隱瞞癌癥事實的患者；有其他惡性腫瘤病史或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和溝通障礙者。本研究通過安慶市立醫(yī)院和安慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。
1.2 研究方法
1.2.1 調(diào)查方法：采用一對一的方式，調(diào)查患者的一般情況、健康知識認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況。對每份問卷進(jìn)行編碼，患者在知情同意并簽署同意書的情況下，獨立填寫，填寫時間為20～30 min。問卷當(dāng)場檢查、核實、收回。本研究共發(fā)放問卷336份，回收336份，剔除無效問卷11份，最終獲得有效問卷325份，有效問卷回收率為96.73%。
1.2.2 調(diào)查工具
1.2.2.1 一般資料調(diào)查問卷：采用由研究者自行設(shè)計的一般人口學(xué)資料和疾病資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、病理類型、手術(shù)方式等。
1.2.2.2 健康相關(guān)的認(rèn)知評價量表[11]：量表分為初級評價量表和二級評價量表，本研究使用量表的初級評價量表進(jìn)行評價，包括4個維度，即威脅(5個條目)、挑戰(zhàn)(6個條目)、有害/失去(8個條目)、良性/不相關(guān)(4個條目)，共23個條目。每個條目采用0～5分計分，得分越高，表明個體越傾向于采取該方式評價壓力事件。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.851。
1.2.2.3 創(chuàng)傷后成長量表[12]：量表包括5個維度，即對生活的欣賞(3個條目)、與他人關(guān)系(7個條目)、新可能性(5個條目)、個人力量(4個條目)、精神改變(2個條目)，共21個條目。每個條目采用0～5分計分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長越多。本研究中各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.701～0.780。
1.2.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷：本研究采用沈曉紅等[13]修訂的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷進(jìn)行評價，包括3個維度，即面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)，共20個條目。每個條目采用0～4分計分(其中反向計分條目為1、4、9、10、12、13、18、19條目)，分量表某一維度得分越高，表示個體越傾向于采用此種應(yīng)對方式。本研究中面對、回避和屈服3個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.792、0.766、0.870。
1.2.2.5 中文版領(lǐng)悟社會支持量表：本研究采用姜乾金[14]于2001年修訂的中文版領(lǐng)悟社會支持量表進(jìn)行評價，包括3個分量表，即家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目)，共12個條目，強調(diào)個體自我感受的不同來源的社會支持。每個條目采用7級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示個體領(lǐng)悟到的來自家庭、朋友和社會的支持程度越高。本研究中總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.917。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。中介效應(yīng)分析采用MPLUS 6.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并采用最大似然法擬合優(yōu)度，采用Bootstrap法進(jìn)行驗證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 患者一般資料 325例乳腺癌患者年齡25～73(48.78±7.56)歲，其中居住地為農(nóng)村207例，城鎮(zhèn)118例；文化程度：初中及以下216例，高中或中專77例，大專及以上32例；家庭月收入2 000元及以下72例，2 001～4 000元191例，4 001～6 000元38例，6 001～8 000元24例；未婚3例，已婚319例，離異3例；非浸潤性癌10例，浸潤性癌315例；手術(shù)方式：根治術(shù)253例，保乳術(shù)72例。
2.2 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況 乳腺癌患者認(rèn)知評價總分為(68.65±6.42)分，其中有害/失去、良性/不相關(guān)、挑戰(zhàn)、威脅維度得分分別為(23.46±5.89)分、(10.40±3.11)分、(20.79±3.92)分、(14.00±3.76)分；面對應(yīng)對方式得分為(21.02±3.75)分，回避應(yīng)對方式得分為(17.06±2.01)分，屈服應(yīng)對方式得分為(9.62±2.98)分；社會支持總分為(64.77±10.20)分，家庭支持得分為(24.34±3.69)分，朋友支持得分為(21.01±4.32)分，其他支持得分為(19.42±4.20)分；創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分，對生活的欣賞、與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神改變得分分別為(9.39±2.47)分、(19.55±4.79)分、(15.40±4.40)分、(11.73±3.26)分、(6.66±2.18)分。
2.3 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，認(rèn)知評價與屈服應(yīng)對方式均呈正相關(guān)(r=0.330，P=0.005)，與社會支持、面對應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.176、-0.206、-0.279、-0.232，P=0.007、0.006、0.006、0.006)。其中健康認(rèn)知評價量表中的“挑戰(zhàn)”“良性/不相關(guān)”與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)(r=0.574、0.428，P=0.003、0.003)，“有害/失去”、“威脅”與創(chuàng)傷后成長呈負(fù)相關(guān)(r=-0.517、-0.539，P=0.004、0.004)。創(chuàng)傷后成長與社會支持、面對應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式均呈正相關(guān)(r=0.504、0.592、0.413，P=0.003、0.003、0.004)，與屈服應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)(r=-0.581，P=0.003)。見表1。
表1 乳腺癌患者認(rèn)知評價、社會支持、應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析(r)
2.4 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的結(jié)構(gòu)方程模型 由2.3可知，社會支持、認(rèn)知評價、面對應(yīng)對、創(chuàng)傷后成長均存在相關(guān)性，符合中介效應(yīng)檢驗的基本條件。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入到假設(shè)的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ椭?，運算得出結(jié)果，構(gòu)建初始模型。采用極大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合估計，結(jié)果顯示，各項擬合指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，路徑系數(shù)與實際數(shù)據(jù)的擬合狀況、配適狀況良好，提示極大似然估計運算得出的路徑系數(shù)能夠真實反映變量之間的影響關(guān)系，擬合指標(biāo)見表2。采用Bootstrap法(取樣數(shù)為2 000)對多重鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)進(jìn)行檢驗，結(jié)果顯示：社會支持→面對應(yīng)對→創(chuàng)傷后成長顯著，說明面對應(yīng)對可以在社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起到中介作用，中介效應(yīng)為0.267(P=0.005)，中介效應(yīng)的占比為37.0%；認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起到的總中介效應(yīng)為0.289(P=0.005)；同時社會支持也可以直接正向影響創(chuàng)傷后成長，直接效應(yīng)為0.454(P<0.001)。綜上，認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)的占比為38.9%。見表3及圖1。
表2 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合指數(shù)
表3 中介效應(yīng)檢驗的路徑分析
圖1 結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖
3 討 論
3.1 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的現(xiàn)狀分析 本次調(diào)查中，創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分，說明乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長水平處于中等偏上的水平，這與Silva等[15]的調(diào)查結(jié)果相似。創(chuàng)傷后成長量表各維度中，“與他人關(guān)系”得分最高，“精神改變”得分最低，這可能是因為被診斷出乳腺癌的患者，普遍表現(xiàn)出對家人和朋友的極大依賴，希望從家人和朋友處獲得更多的關(guān)心、關(guān)愛和鼓勵，同時也會對其他病友產(chǎn)生同病相憐的情懷，更容易親近和接受他人，人際關(guān)系得到較大的改善。但是患者對疾病的預(yù)后和康復(fù)的可能性仍有很大的不確定性，因此，尋找精神寄托成了促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長的重要途徑，然而這也是患者“精神改變”維度得分較低的原因。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)誘導(dǎo)患者積極改變精神狀態(tài)和促進(jìn)其成長[16]，使其正確認(rèn)識人生，找到精神支柱和依托，積極治療以抵御疾病，促進(jìn)康復(fù)。
3.2 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析
3.2.1 乳腺癌患者的認(rèn)知評價與創(chuàng)傷后成長：本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知評價總分與創(chuàng)傷后成長總分呈負(fù)相關(guān)，其中有害/失去和威脅與創(chuàng)傷后成長總分呈負(fù)相關(guān)，挑戰(zhàn)、良性/不相關(guān)均與創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(guān)(均P<0.05)，說明正性評價越高的患者獲得的創(chuàng)傷后成長水平越高，這與既往研究結(jié)果相似[17]。乳腺癌患者在治療疾病的過程中形成正確、積極的認(rèn)知，會更深層次地理解疾病產(chǎn)生的原因，能夠調(diào)節(jié)和控制個人情緒，從而進(jìn)行理性分析和積極應(yīng)對，最大限度地減少心理困擾和負(fù)面情緒，對創(chuàng)傷后成長有正向預(yù)測作用。因此，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員需要了解患者的認(rèn)知程度，及時給予針對性的心理疏導(dǎo)，促使患者接受并積極轉(zhuǎn)變對癌癥事件的觀點和態(tài)度，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者創(chuàng)傷后的成長水平。
3.2.2 乳腺癌患者的面對應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長：本研究結(jié)果顯示，面對應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)(P<0.05)，說明患者面對創(chuàng)傷性事件時，采用面對應(yīng)對越多，創(chuàng)傷后成長水平就越高。研究表明，面對屬于積極應(yīng)對方式，對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長具有預(yù)測作用，可以使乳腺癌患者積極勇敢地面對疾病，主動尋求家庭和社會的幫助，提高治療的依從性，積極進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，提高其生存率和改善生存質(zhì)量，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長水平[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對患者的實際情況，提供有效的壓力應(yīng)對策略，尤其注意培養(yǎng)積極的應(yīng)對方式，提高患者創(chuàng)傷后成長水平。
3.2.3 乳腺癌患者的社會支持與創(chuàng)傷后成長：本研究結(jié)果顯示，社會支持與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)(均P<0.05)，患者的社會支持程度越高，創(chuàng)傷后成長水平就越高，這與既往研究結(jié)果相似[19]。本研究中，家庭支持得分最高，說明家庭支持是社會支持的主要方面，其不僅為患者提供物質(zhì)上的支持，更重要的是為患者提供心靈上的慰藉，幫助其減輕壓力或適應(yīng)應(yīng)激性環(huán)境，有助于患者獲得安全感和支持感，從而有利于創(chuàng)傷后成長。良好的社會支持不僅可以提高患者的生活滿意度，還可以對創(chuàng)傷性事件起到一定的緩沖作用，降低患者的焦慮、抑郁、孤獨等一系列負(fù)面情緒[8]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意評估乳腺癌患者的社會支持系統(tǒng)，鼓勵其主動尋求支持和幫助，充分利用社會支持的保障體系，提高自身處理困境與應(yīng)對的能力，增強自我效能感，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。
3.3 認(rèn)知評價、面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長間的多重中介作用
3.3.1 面對應(yīng)對在乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長中的中介作用：中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，面對應(yīng)對方式在乳腺癌患者社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起部分中介效應(yīng)，即社會支持通過兩條途徑實現(xiàn)對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響。一是社會支持直接影響創(chuàng)傷后成長，乳腺癌作為女性高發(fā)的應(yīng)激性事件，得到的社會支持越多，患者感知到的正能量越高，越容易樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對未來生活充滿希望，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。二是社會支持通過面對應(yīng)對方式間接對創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響，具體而言，社會支持首先正向作用于面對應(yīng)對，即社會支持會首先提升個體的面對應(yīng)對能力，接著社會支持和面對應(yīng)對的正向結(jié)合作用會共同作用于創(chuàng)傷后成長。個體在獲得較多的社會支持資源和采取積極面對方式應(yīng)對壓力性事件后，往往在與疾病斗爭中增強自信心，并相信自己能夠應(yīng)對解決這些難題，從而獲得較高水平的創(chuàng)傷后成長。因此，在對乳腺癌患者實施護(hù)理的過程中，應(yīng)注意評估其社會支持資源并對應(yīng)對方式加以引導(dǎo)，鼓勵其積極面對，配合治療，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長，提高患者的生活質(zhì)量。
3.3.2 認(rèn)知評價、面對應(yīng)對在乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長中的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔茫罕狙芯康闹薪樾?yīng)分析結(jié)果顯示，社會支持可以直接影響創(chuàng)傷后成長，也可以通過認(rèn)知評價和面對應(yīng)對的整體作用產(chǎn)生影響，提示社會支持可通過認(rèn)知評價和面對應(yīng)對的鏈?zhǔn)街薪樽饔脕碛绊憚?chuàng)傷后成長。這說明，認(rèn)知評價和應(yīng)對方式之間具有相輔相成的作用，兩者之間發(fā)揮作用的方向基本相同。在心理應(yīng)激多因素作用理論中[20]，認(rèn)知評價和應(yīng)對方式是產(chǎn)生心理應(yīng)激結(jié)果的重要中介因素，乳腺癌患者在直面創(chuàng)傷性事件的過程中，健康積極的認(rèn)知和面對應(yīng)對發(fā)揮著重要的作用，患者進(jìn)行認(rèn)知的重構(gòu)和適應(yīng)，形成正性認(rèn)知評價，并采取積極的應(yīng)對方式去面對疾病和治療，會促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注意評估乳腺癌患者的認(rèn)知評價水平，引導(dǎo)患者積極認(rèn)知疾病，減輕焦慮抑郁的情緒，同時，在綜合干預(yù)中，應(yīng)對患者開展心理支持，指導(dǎo)其正確認(rèn)識和理解疾病，提供壓力應(yīng)對的方法和策略，尤其注意培養(yǎng)有效、積極的應(yīng)對方式，減少消極應(yīng)對，促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長。本研究中，認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起到的部分中介效應(yīng)的占比為38.9%，今后的研究還應(yīng)該充分發(fā)掘影響認(rèn)知評價和面對應(yīng)對關(guān)系的潛在變量。
4 小 結(jié)
綜上所述，乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持和創(chuàng)傷后成長兩兩間均存在相關(guān)性，認(rèn)知評價和應(yīng)對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔?。因此，在對乳腺癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時，既可以通過增強其社會支持程度，提高認(rèn)知評價水平，也可以有針對性地培養(yǎng)積極的應(yīng)對方式，以促進(jìn)患者的創(chuàng)傷后成長水平，從而提高其治療水平，改善生活質(zhì)量。
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乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，其患病率呈逐年上升且年輕化的趨勢[2-3]。2015年我國乳腺癌新增病例高達(dá)27.2萬[4]，是乳腺癌發(fā)病率增長速度最快的國家。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，關(guān)于創(chuàng)傷性事件對個體影響的研究已不再局限于創(chuàng)傷性事件對個體產(chǎn)生消極影響的層面，創(chuàng)傷后成長得到越來越多的關(guān)注[5]。研究表明，創(chuàng)傷后成長能減少患者的負(fù)性情感體驗，促進(jìn)心理健康，同時通過認(rèn)知重建，改變原有的信念和目標(biāo)，促進(jìn)患者更加積極地應(yīng)對疾病，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，提升健康行為，提高生存質(zhì)量[6-7]。研究表明，認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持均對患者創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響[8]，并且認(rèn)知評價和應(yīng)對方式可以分別作為社會支持與創(chuàng)傷后成長間的中介因素，對患者創(chuàng)傷后成長起到中介作用[9-10]。本研究探討認(rèn)知評價和應(yīng)對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔?，以期為臨床制訂有效的干預(yù)措施提供參考，以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 采取便利抽樣的方法，在安徽省某兩所三甲醫(yī)院選取336例乳腺癌患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為乳腺癌并且已經(jīng)完成手術(shù)者；具有一定的閱讀和理解能力；自愿參加本研究并簽署知情同意書；無其他嚴(yán)重軀體疾病和精神疾??；意識清楚，能正確表達(dá)自己的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬對其隱瞞癌癥事實的患者；有其他惡性腫瘤病史或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和溝通障礙者。本研究通過安慶市立醫(yī)院和安慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。
1.2 研究方法
1.2.1 調(diào)查方法：采用一對一的方式，調(diào)查患者的一般情況、健康知識認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況。對每份問卷進(jìn)行編碼，患者在知情同意并簽署同意書的情況下，獨立填寫，填寫時間為20～30 min。問卷當(dāng)場檢查、核實、收回。本研究共發(fā)放問卷336份，回收336份，剔除無效問卷11份，最終獲得有效問卷325份，有效問卷回收率為96.73%。
1.2.2 調(diào)查工具
1.2.2.1 一般資料調(diào)查問卷：采用由研究者自行設(shè)計的一般人口學(xué)資料和疾病資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、病理類型、手術(shù)方式等。
1.2.2.2 健康相關(guān)的認(rèn)知評價量表[11]：量表分為初級評價量表和二級評價量表，本研究使用量表的初級評價量表進(jìn)行評價，包括4個維度，即威脅(5個條目)、挑戰(zhàn)(6個條目)、有害/失去(8個條目)、良性/不相關(guān)(4個條目)，共23個條目。每個條目采用0～5分計分，得分越高，表明個體越傾向于采取該方式評價壓力事件。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.851。
1.2.2.3 創(chuàng)傷后成長量表[12]：量表包括5個維度，即對生活的欣賞(3個條目)、與他人關(guān)系(7個條目)、新可能性(5個條目)、個人力量(4個條目)、精神改變(2個條目)，共21個條目。每個條目采用0～5分計分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長越多。本研究中各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.701～0.780。
1.2.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷：本研究采用沈曉紅等[13]修訂的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷進(jìn)行評價，包括3個維度，即面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)，共20個條目。每個條目采用0～4分計分(其中反向計分條目為1、4、9、10、12、13、18、19條目)，分量表某一維度得分越高，表示個體越傾向于采用此種應(yīng)對方式。本研究中面對、回避和屈服3個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.792、0.766、0.870。
1.2.2.5 中文版領(lǐng)悟社會支持量表：本研究采用姜乾金[14]于2001年修訂的中文版領(lǐng)悟社會支持量表進(jìn)行評價，包括3個分量表，即家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目)，共12個條目，強調(diào)個體自我感受的不同來源的社會支持。每個條目采用7級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示個體領(lǐng)悟到的來自家庭、朋友和社會的支持程度越高。本研究中總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.917。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。中介效應(yīng)分析采用MPLUS 6.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并采用最大似然法擬合優(yōu)度，采用Bootstrap法進(jìn)行驗證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 患者一般資料 325例乳腺癌患者年齡25～73(48.78±7.56)歲，其中居住地為農(nóng)村207例，城鎮(zhèn)118例；文化程度：初中及以下216例，高中或中專77例，大專及以上32例；家庭月收入2 000元及以下72例，2 001～4 000元191例，4 001～6 000元38例，6 001～8 000元24例；未婚3例，已婚319例，離異3例；非浸潤性癌10例，浸潤性癌315例；手術(shù)方式：根治術(shù)253例，保乳術(shù)72例。
2.2 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況 乳腺癌患者認(rèn)知評價總分為(68.65±6.42)分，其中有害/失去、良性/不相關(guān)、挑戰(zhàn)、威脅維度得分分別為(23.46±5.89)分、(10.40±3.11)分、(20.79±3.92)分、(14.00±3.76)分；面對應(yīng)對方式得分為(21.02±3.75)分，回避應(yīng)對方式得分為(17.06±2.01)分，屈服應(yīng)對方式得分為(9.62±2.98)分；社會支持總分為(64.77±10.20)分，家庭支持得分為(24.34±3.69)分，朋友支持得分為(21.01±4.32)分，其他支持得分為(19.42±4.20)分；創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分，對生活的欣賞、與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神改變得分分別為(9.39±2.47)分、(19.55±4.79)分、(15.40±4.40)分、(11.73±3.26)分、(6.66±2.18)分。
2.3 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，認(rèn)知評價與屈服應(yīng)對方式均呈正相關(guān)(r=0.330，P=0.005)，與社會支持、面對應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.176、-0.206、-0.279、-0.232，P=0.007、0.006、0.006、0.006)。其中健康認(rèn)知評價量表中的“挑戰(zhàn)”“良性/不相關(guān)”與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)(r=0.574、0.428，P=0.003、0.003)，“有害/失去”、“威脅”與創(chuàng)傷后成長呈負(fù)相關(guān)(r=-0.517、-0.539，P=0.004、0.004)。創(chuàng)傷后成長與社會支持、面對應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式均呈正相關(guān)(r=0.504、0.592、0.413，P=0.003、0.003、0.004)，與屈服應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)(r=-0.581，P=0.003)。見表1。
表1 乳腺癌患者認(rèn)知評價、社會支持、應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析(r)
2.4 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的結(jié)構(gòu)方程模型 由2.3可知，社會支持、認(rèn)知評價、面對應(yīng)對、創(chuàng)傷后成長均存在相關(guān)性，符合中介效應(yīng)檢驗的基本條件。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入到假設(shè)的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ椭?，運算得出結(jié)果，構(gòu)建初始模型。采用極大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合估計，結(jié)果顯示，各項擬合指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，路徑系數(shù)與實際數(shù)據(jù)的擬合狀況、配適狀況良好，提示極大似然估計運算得出的路徑系數(shù)能夠真實反映變量之間的影響關(guān)系，擬合指標(biāo)見表2。采用Bootstrap法(取樣數(shù)為2 000)對多重鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)進(jìn)行檢驗，結(jié)果顯示：社會支持→面對應(yīng)對→創(chuàng)傷后成長顯著，說明面對應(yīng)對可以在社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起到中介作用，中介效應(yīng)為0.267(P=0.005)，中介效應(yīng)的占比為37.0%；認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起到的總中介效應(yīng)為0.289(P=0.005)；同時社會支持也可以直接正向影響創(chuàng)傷后成長，直接效應(yīng)為0.454(P<0.001)。綜上，認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)的占比為38.9%。見表3及圖1。
表2 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合指數(shù)
表3 中介效應(yīng)檢驗的路徑分析
圖1 結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖
3 討 論
3.1 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的現(xiàn)狀分析 本次調(diào)查中，創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分，說明乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長水平處于中等偏上的水平，這與Silva等[15]的調(diào)查結(jié)果相似。創(chuàng)傷后成長量表各維度中，“與他人關(guān)系”得分最高，“精神改變”得分最低，這可能是因為被診斷出乳腺癌的患者，普遍表現(xiàn)出對家人和朋友的極大依賴，希望從家人和朋友處獲得更多的關(guān)心、關(guān)愛和鼓勵，同時也會對其他病友產(chǎn)生同病相憐的情懷，更容易親近和接受他人，人際關(guān)系得到較大的改善。但是患者對疾病的預(yù)后和康復(fù)的可能性仍有很大的不確定性，因此，尋找精神寄托成了促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長的重要途徑，然而這也是患者“精神改變”維度得分較低的原因。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)誘導(dǎo)患者積極改變精神狀態(tài)和促進(jìn)其成長[16]，使其正確認(rèn)識人生，找到精神支柱和依托，積極治療以抵御疾病，促進(jìn)康復(fù)。
3.2 乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析
3.2.1 乳腺癌患者的認(rèn)知評價與創(chuàng)傷后成長：本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知評價總分與創(chuàng)傷后成長總分呈負(fù)相關(guān)，其中有害/失去和威脅與創(chuàng)傷后成長總分呈負(fù)相關(guān)，挑戰(zhàn)、良性/不相關(guān)均與創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(guān)(均P<0.05)，說明正性評價越高的患者獲得的創(chuàng)傷后成長水平越高，這與既往研究結(jié)果相似[17]。乳腺癌患者在治療疾病的過程中形成正確、積極的認(rèn)知，會更深層次地理解疾病產(chǎn)生的原因，能夠調(diào)節(jié)和控制個人情緒，從而進(jìn)行理性分析和積極應(yīng)對，最大限度地減少心理困擾和負(fù)面情緒，對創(chuàng)傷后成長有正向預(yù)測作用。因此，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員需要了解患者的認(rèn)知程度，及時給予針對性的心理疏導(dǎo)，促使患者接受并積極轉(zhuǎn)變對癌癥事件的觀點和態(tài)度，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者創(chuàng)傷后的成長水平。
3.2.2 乳腺癌患者的面對應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長：本研究結(jié)果顯示，面對應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)(P<0.05)，說明患者面對創(chuàng)傷性事件時，采用面對應(yīng)對越多，創(chuàng)傷后成長水平就越高。研究表明，面對屬于積極應(yīng)對方式，對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長具有預(yù)測作用，可以使乳腺癌患者積極勇敢地面對疾病，主動尋求家庭和社會的幫助，提高治療的依從性，積極進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，提高其生存率和改善生存質(zhì)量，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長水平[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對患者的實際情況，提供有效的壓力應(yīng)對策略，尤其注意培養(yǎng)積極的應(yīng)對方式，提高患者創(chuàng)傷后成長水平。
3.2.3 乳腺癌患者的社會支持與創(chuàng)傷后成長：本研究結(jié)果顯示，社會支持與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)(均P<0.05)，患者的社會支持程度越高，創(chuàng)傷后成長水平就越高，這與既往研究結(jié)果相似[19]。本研究中，家庭支持得分最高，說明家庭支持是社會支持的主要方面，其不僅為患者提供物質(zhì)上的支持，更重要的是為患者提供心靈上的慰藉，幫助其減輕壓力或適應(yīng)應(yīng)激性環(huán)境，有助于患者獲得安全感和支持感，從而有利于創(chuàng)傷后成長。良好的社會支持不僅可以提高患者的生活滿意度，還可以對創(chuàng)傷性事件起到一定的緩沖作用，降低患者的焦慮、抑郁、孤獨等一系列負(fù)面情緒[8]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意評估乳腺癌患者的社會支持系統(tǒng)，鼓勵其主動尋求支持和幫助，充分利用社會支持的保障體系，提高自身處理困境與應(yīng)對的能力，增強自我效能感，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。
3.3 認(rèn)知評價、面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長間的多重中介作用
3.3.1 面對應(yīng)對在乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長中的中介作用：中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，面對應(yīng)對方式在乳腺癌患者社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起部分中介效應(yīng)，即社會支持通過兩條途徑實現(xiàn)對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響。一是社會支持直接影響創(chuàng)傷后成長，乳腺癌作為女性高發(fā)的應(yīng)激性事件，得到的社會支持越多，患者感知到的正能量越高，越容易樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對未來生活充滿希望，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。二是社會支持通過面對應(yīng)對方式間接對創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響，具體而言，社會支持首先正向作用于面對應(yīng)對，即社會支持會首先提升個體的面對應(yīng)對能力，接著社會支持和面對應(yīng)對的正向結(jié)合作用會共同作用于創(chuàng)傷后成長。個體在獲得較多的社會支持資源和采取積極面對方式應(yīng)對壓力性事件后，往往在與疾病斗爭中增強自信心，并相信自己能夠應(yīng)對解決這些難題，從而獲得較高水平的創(chuàng)傷后成長。因此，在對乳腺癌患者實施護(hù)理的過程中，應(yīng)注意評估其社會支持資源并對應(yīng)對方式加以引導(dǎo)，鼓勵其積極面對，配合治療，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長，提高患者的生活質(zhì)量。
3.3.2 認(rèn)知評價、面對應(yīng)對在乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長中的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔茫罕狙芯康闹薪樾?yīng)分析結(jié)果顯示，社會支持可以直接影響創(chuàng)傷后成長，也可以通過認(rèn)知評價和面對應(yīng)對的整體作用產(chǎn)生影響，提示社會支持可通過認(rèn)知評價和面對應(yīng)對的鏈?zhǔn)街薪樽饔脕碛绊憚?chuàng)傷后成長。這說明，認(rèn)知評價和應(yīng)對方式之間具有相輔相成的作用，兩者之間發(fā)揮作用的方向基本相同。在心理應(yīng)激多因素作用理論中[20]，認(rèn)知評價和應(yīng)對方式是產(chǎn)生心理應(yīng)激結(jié)果的重要中介因素，乳腺癌患者在直面創(chuàng)傷性事件的過程中，健康積極的認(rèn)知和面對應(yīng)對發(fā)揮著重要的作用，患者進(jìn)行認(rèn)知的重構(gòu)和適應(yīng)，形成正性認(rèn)知評價，并采取積極的應(yīng)對方式去面對疾病和治療，會促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注意評估乳腺癌患者的認(rèn)知評價水平，引導(dǎo)患者積極認(rèn)知疾病，減輕焦慮抑郁的情緒，同時，在綜合干預(yù)中，應(yīng)對患者開展心理支持，指導(dǎo)其正確認(rèn)識和理解疾病，提供壓力應(yīng)對的方法和策略，尤其注意培養(yǎng)有效、積極的應(yīng)對方式，減少消極應(yīng)對，促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長。本研究中，認(rèn)知評價和面對應(yīng)對在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起到的部分中介效應(yīng)的占比為38.9%，今后的研究還應(yīng)該充分發(fā)掘影響認(rèn)知評價和面對應(yīng)對關(guān)系的潛在變量。
4 小 結(jié)
綜上所述，乳腺癌患者認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持和創(chuàng)傷后成長兩兩間均存在相關(guān)性，認(rèn)知評價和應(yīng)對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樽饔?。因此，在對乳腺癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時，既可以通過增強其社會支持程度，提高認(rèn)知評價水平，也可以有針對性地培養(yǎng)積極的應(yīng)對方式，以促進(jìn)患者的創(chuàng)傷后成長水平，從而提高其治療水平，改善生活質(zhì)量。
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