梁春燕 黃 芳 賴玉娥 韋川妹 譚雪玲

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院護(hù)理部，南寧市 530003，電子郵箱：466948918@qq.com)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section，TOLAC)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦嘗試經(jīng)陰道分娩的過程，是降低剖宮產(chǎn)率的一項(xiàng)主要措施。有研究發(fā)現(xiàn)，TOLAC的成功率為79%，TOLAC成功可減少母嬰并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用[1-2]，因此，對(duì)符合條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠的孕婦應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行陰道試產(chǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，部分剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后二次生育必須再次剖宮產(chǎn)，對(duì)TOLAC的安全性產(chǎn)生不確定感，從而對(duì)陰道試產(chǎn)感到恐懼[3]。敘事心理輔導(dǎo)是指護(hù)理人員通過訪談方式聽取患者講述疾病故事，對(duì)故事進(jìn)行反思總結(jié)，幫助患者重新構(gòu)建生活或疾病故事的意義，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而為患者提供科學(xué)有效的護(hù)理措施[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，敘事心理輔導(dǎo)在緩解孕產(chǎn)婦負(fù)性心理方面取得一定的效果[5]。本研究探討敘事心理輔導(dǎo)對(duì)TOLAC孕婦分娩恐懼及分娩自我效能的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月至2019年4月在我院產(chǎn)科門診就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠并擬行陰道試產(chǎn)的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲，孕周≥37周；(2)既往剖宮產(chǎn)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無撕裂，術(shù)后愈合好，無感染，無晚期產(chǎn)后出血，前次手術(shù)時(shí)間距本次妊娠≥2年；(3)符合TOLAC指征；(4)無瘢痕子宮陰道分娩經(jīng)驗(yàn)、無妊娠并發(fā)癥及嚴(yán)重婦產(chǎn)科疾??；(5)知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已有2次及以上子宮手術(shù)史；(2)不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；(3)不符合TOLAC指征。以2018年4～9月就診的50例孕婦作為對(duì)照組，2018年10月至2019年4月就診的50例孕婦作為觀察組，兩組孕婦年齡、孕周、學(xué)歷、家庭人均月收入、是否獨(dú)生子女、醫(yī)療付費(fèi)方式、社會(huì)支持評(píng)分[6]等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括產(chǎn)前檢查、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)、分娩注意事項(xiàng)的健康教育、心理咨詢與疏導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用敘事心理輔導(dǎo)，護(hù)理過程以孕婦為中心，通過傾聽孕婦敘事深入了解孕婦。具體步驟如下：(1)了解孕婦心理。收集孕婦個(gè)性化信息，根據(jù)其家庭背景、教育經(jīng)歷、家庭功能、性格特點(diǎn)等特征，準(zhǔn)備訪談提綱后與孕婦一對(duì)一、面對(duì)面訪談，引導(dǎo)其講述孕期生活及其對(duì)陰道分娩產(chǎn)生恐懼的原因，適時(shí)提問孕婦：“對(duì)于這一次妊娠，你是什么時(shí)候開始感覺到恐懼的?”“分娩恐懼對(duì)你來說意味著什么?”“分娩恐懼對(duì)你有什么影響?”訪談在安靜、密閉的環(huán)境下進(jìn)行，給孕婦營(yíng)造輕松的敘事氛圍。(2)了解孕婦分娩恐懼的影響因素。通過訪談，了解孕婦分娩恐懼的影響因素，有的孕婦可能會(huì)講述到醫(yī)生建議陰道試產(chǎn)時(shí)感到恐懼，此時(shí)護(hù)士可提問：“你對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩了解嗎？對(duì)陰道試產(chǎn)有什么看法？”“目前最擔(dān)心的事情是什么？”。大多數(shù)孕婦會(huì)說對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩不了解，總覺得有危險(xiǎn)，聽到醫(yī)生建議時(shí)更緊張、恐懼。此時(shí)向孕婦及其家屬進(jìn)行陰道試產(chǎn)相關(guān)知識(shí)宣教，指出其緊張、恐懼心理是因?yàn)閷?duì)陰道試產(chǎn)的不了解，或家屬對(duì)新生命的過度關(guān)注，針對(duì)孕婦恐懼心理的原因給予疏導(dǎo)，緩解其不良情緒。(3)引導(dǎo)孕婦構(gòu)建積極心理。引導(dǎo)孕婦說出妊娠期間遇到的積極向上的事件，護(hù)士可以提問：“在懷這個(gè)寶寶期間，有什么事是令你既難忘又開心的？”“你對(duì)這個(gè)寶寶的第一次胎動(dòng)和胎心的感受是什么？”“你和你的先生都對(duì)這個(gè)寶寶充滿期待嗎？”通過把孕婦與寶寶有關(guān)的特殊意義事件串聯(lián)起來，激發(fā)孕婦的正性情緒，把對(duì)陰道試產(chǎn)的擔(dān)憂、緊張、恐懼轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)孩子到來的積極期待。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于干預(yù)前及干預(yù)1周后，評(píng)價(jià)孕婦的分娩恐懼和分娩自我效能。采用分娩恐懼量表評(píng)價(jià)孕婦的分娩恐懼，該量表由危娟等[7]對(duì)美國(guó)護(hù)理學(xué)者Lowe的分娩恐懼研究量表進(jìn)行漢化及文化調(diào)適。量表包括16個(gè)條目，按從來沒有、輕度、中度、高度恐懼分別評(píng)為1～4分，量表總分為16～64分，得分越高恐懼的程度越嚴(yán)重，得分16～27分、28～39分、40～51分、52～64分分別代表無、輕度、中度、高度分娩恐懼。中文版分娩恐懼量表Cronbach α系數(shù)為0.91，各因子Cronbach α系數(shù)為0.678～0.853。采用分娩自我效能量表[8]評(píng)價(jià)孕婦的分娩自我效能，該量表包括分娩自我效能感量表和結(jié)果預(yù)期量表兩個(gè)平行分量表，其中每個(gè)分量表有16個(gè)條目，共32個(gè)條目，按1～10級(jí)評(píng)分，總分為32～320分，得分越高表明分娩自我效能感越高，對(duì)自然分娩越有信心。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.96[9]。(2)觀察兩組孕婦陰道分娩成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦干預(yù)前后分娩恐懼量表、分娩自我效能量表得分比較 干預(yù)前，兩組孕婦的分娩恐懼量表、分娩自我效能量表總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組孕婦的分娩恐懼量表總分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，觀察組分娩自我效能量表總分高于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦干預(yù)前后分娩恐懼量表、分娩自我效能量表得分的比較(x±s，分)

2.2 兩組孕婦陰道分娩成功率比較 對(duì)照組孕婦陰道分娩成功率為80.0%(40/50)，觀察組陰道分娩成功率為94.0%(47/50)，觀察組陰道分娩成功率高于對(duì)照組(χ2=4.332，P=0.037)。

3 討 論

3.1 敘事心理輔導(dǎo)可以降低孕婦分娩恐懼，改善孕婦心理狀況 瘢痕子宮妊娠陰道分娩可減少重復(fù)剖宮產(chǎn)帶來的二次損傷[10]。有研究證實(shí)瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩是一種安全的分娩方式，但也有文獻(xiàn)報(bào)告在陰道分娩過程中發(fā)生子宮破裂的案例[11]。因此，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦對(duì)陰道試產(chǎn)擔(dān)心、害怕，甚至感到恐懼。分娩恐懼是指孕婦在分娩前，因擔(dān)心分娩時(shí)所要面對(duì)的困難超出自己應(yīng)對(duì)能力而產(chǎn)生的壓抑情緒，包括對(duì)產(chǎn)程、嬰兒健康以及女性角色預(yù)期變化等的恐懼和擔(dān)憂，是初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦常出現(xiàn)的心理問題[12]。恐懼心理會(huì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程時(shí)間，增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等不良事件的發(fā)生率[13]。敘事是敘述自己的故事或經(jīng)歷，是人們敘述自己如何體驗(yàn)世界以及如何解釋自己某一經(jīng)歷的活動(dòng)[14]。敘事心理輔導(dǎo)作為一種心理疏導(dǎo)方法，通過敘事的形式讓孕婦敘述自己對(duì)分娩的心理體驗(yàn)來充分了解孕婦的心理需求，針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)及心理指導(dǎo)，降低分娩恐懼，減輕孕婦分娩前的心理壓力。有研究發(fā)現(xiàn)，敘事心理輔導(dǎo)對(duì)緩解產(chǎn)后負(fù)性情緒，改善產(chǎn)婦心理狀況有積極作用[15]。本研究結(jié)果也顯示，對(duì)TOLAC孕婦實(shí)施敘事心理輔導(dǎo)后，觀察組孕婦的分娩恐懼量表總分低于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)，提示實(shí)施敘事心理輔導(dǎo)可降低孕婦的分娩恐懼感，改善孕婦不良心理。

3.2 敘事心理輔導(dǎo)可以改善孕婦分娩自我效能感，提高陰道試產(chǎn)成功率 自我效能是人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念，是個(gè)體對(duì)自己能夠取得成功的信念，即“我能行”[16]。分娩自我效能感是孕婦對(duì)自己在分娩過程中能夠應(yīng)用疼痛應(yīng)對(duì)策略的信心或信念[17],其可影響孕婦對(duì)分娩疼痛的處理方式,促使孕婦積極地應(yīng)對(duì)分娩，同時(shí)也影響孕婦對(duì)自然分娩的選擇、實(shí)施和完成的信念。自我效能感高的孕婦孕期表現(xiàn)出較高的自信，能夠積極地面對(duì)妊娠帶來的心理壓力，采用有效的措施應(yīng)對(duì)分娩帶來的挑戰(zhàn)[18]。分娩自我效能水平越高，產(chǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)行為能力越強(qiáng)，增強(qiáng)孕婦分娩自我效能感，可降低產(chǎn)時(shí)疼痛程度，縮短產(chǎn)程時(shí)間，提高陰道分娩率[19-20]。有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦妊娠壓力常來自母子健康及安全的不確定性，且妊娠壓力越大，孕婦分娩自我效能感越低[17]。敘事心理輔導(dǎo)可消除孕婦對(duì)分娩的緊張、恐懼感，減輕孕婦壓力，增強(qiáng)對(duì)分娩的信心，更相信自己能夠成功分娩。本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施敘事心理輔導(dǎo)后，孕婦分娩自我效能量表總分高于干預(yù)前及對(duì)照組，并且陰道分娩成功率高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明敘事心理輔導(dǎo)能有效改善孕婦分娩自我效能感，提高陰道分娩成功率。

綜上所述，TOLAC孕婦存在分娩恐懼，分娩自我效能水平較低。敘事心理輔導(dǎo)干預(yù)能有效減輕孕婦分娩恐懼，提高孕婦分娩自我效能感，從而提高陰道分娩成功率。