劉麗麗 楊莉莉 王興（通訊作者）

（解放軍第九六O 醫(yī)院泰安院區(qū)輸血科 山東 泰安 271000）

羊水栓塞發(fā)生于產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，由于羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)而引發(fā)，其發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)，產(chǎn)婦病死率＞80%[1]，占孕產(chǎn)婦死亡的10%～15%[2]，是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是此病搶救成功的關(guān)鍵。我院產(chǎn)科成功搶救1 例羊水栓塞并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）患者，多科室聯(lián)合積極參與搶救過(guò)程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

患者，女，29 歲，因“停經(jīng)41 周”入院，入院檢查：溫度（T）36.4 ℃，脈搏（P）86 次/ 分，血壓（Bp）120/70mmHg，心肺聽(tīng)診未聞及異常。經(jīng)陰順產(chǎn)一女?huà)耄Ｒ?guī)縫合會(huì)陰切口，查無(wú)滲血。產(chǎn)后1h 給予按摩子宮、按壓宮底，見(jiàn)出血較多，約500ml（有大量凝血塊），立即給予持續(xù)按摩子宮，靜脈維持靜滴縮宮素，肌注卡前列素氨丁三醇250u g 促進(jìn)子宮收縮，同時(shí)以米索前列醇片0.6mg 塞肛。再次手術(shù)刮出胎膜組織，陰道持續(xù)流血，約400m l，測(cè)血壓80/60mmHg，脈搏110 次/分，立即備血，建立靜脈通路。急查血常規(guī)：血紅蛋白100g/L ↓，紅細(xì)胞壓積30.1%↓，紅細(xì)胞3.35×1012/L ↓。凝血檢查：凝血酶原時(shí)間23.0S（危，10 ～14），纖維蛋白原0.7g/L ↓，PT 活動(dòng)度48.3%↓，D-二聚體1.45mg/L ↑。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮出現(xiàn)羊水栓塞及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），立即再次手術(shù)進(jìn)行搶救。

2.臨床及輸血分析

患者經(jīng)麻醉成功后，探查：無(wú)腹水，子宮不旋，收縮差，呈水袋樣，色紅潤(rùn)，給予徒手按摩子宮，宮體注射縮宮素20單位及卡前列素氨丁三醇250ug 促進(jìn)子宮收縮，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及雙側(cè)卵巢動(dòng)脈子宮支結(jié)扎術(shù)，同時(shí)縫合子宮左側(cè)后，見(jiàn)子宮收縮好轉(zhuǎn)，陰道出血量明顯減少。術(shù)中出血約3200ml，輸液3000ml，輸注懸浮紅細(xì)胞8 單位，新鮮冰凍血漿1600ml，冷沉淀凝血因子12 單位，單采血小板2 治療量。所有血液成分的輸注均嚴(yán)格符合患者輸血指征，輸血過(guò)程順利，無(wú)輸血不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后患者安全返回重癥監(jiān)護(hù)病房觀察。術(shù)后12h 復(fù)查血常規(guī)及凝血7 項(xiàng)，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前均有較大程度下降，分析原因?yàn)樾g(shù)中出血量較大，患者紅細(xì)胞未能得到及時(shí)補(bǔ)充有關(guān)，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行懸浮紅細(xì)胞的輸注。血小板計(jì)數(shù)在可控范圍之內(nèi)，暫時(shí)不需要輸注。凝血指標(biāo)較術(shù)中有所好轉(zhuǎn)，但仍在正常值之下，應(yīng)繼續(xù)給予冷沉淀凝血因子的補(bǔ)充，改善凝血功能障礙。術(shù)后第三天患者意識(shí)清醒，精神一般，面色紅潤(rùn)，停止輸血，但仍應(yīng)繼續(xù)給予多導(dǎo)聯(lián)持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征，繼續(xù)補(bǔ)充液體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定劑電解質(zhì)平衡。

3.討論

此患者為不典型羊水栓塞，前驅(qū)癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為子宮出血和休克癥狀，休克癥狀與出血量不相符。經(jīng)過(guò)供氧、抗過(guò)敏、解除肺動(dòng)脈高壓、抗休克及防治DIC 等積極搶救治療，但仍有持續(xù)性陰道不凝血，血壓不升，有子宮切除指征，但考慮患者為一胎，可先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+雙側(cè)卵巢動(dòng)脈子宮支結(jié)扎術(shù)+子宮B-lynch 縫合術(shù)，觀察子宮出血情況，若無(wú)好轉(zhuǎn)，則行全子宮切除術(shù)。

產(chǎn)科DIC 的一般處理原則為建立有效靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣，糾正酸中毒，同時(shí)根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用肝素和補(bǔ)充凝血因子[3]。本案例患者在產(chǎn)后1h 急查血常規(guī)及凝血結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原及其它凝血功能均出現(xiàn)不同程度的降低，因此應(yīng)盡早進(jìn)行補(bǔ)充血容量、糾正凝血功能障礙的操作，并盡早應(yīng)用肝素，因?yàn)楦嗡氐膽?yīng)用可以促進(jìn)血小板數(shù)量的升高和纖維蛋白原裂解產(chǎn)物的降低，起到改善凝血、抑制DIC 發(fā)生的作用[4]。但當(dāng)羊水栓塞晚期發(fā)生纖溶亢進(jìn)時(shí)應(yīng)停止使用肝素，給予抗纖溶藥物治療，并繼續(xù)輸注血小板和冷沉淀凝血因子等[5]。

羊水栓塞的關(guān)鍵在于預(yù)防，從此次搶救患者的過(guò)程中我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)認(rèn)為今后一定要做到以下幾條以最大程度的預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生：（1）要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，隨時(shí)注意觀察產(chǎn)婦的生命體征及癥狀，臨床醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)具備早期識(shí)別羊水栓塞、配合搶救的能力，若產(chǎn)婦在產(chǎn)程中或分娩前后一段時(shí)間內(nèi)，尤其是剛破膜不久，突然生命體征出現(xiàn)異樣，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)恐懼感，所有這些前驅(qū)癥狀時(shí)就要引起高度重視，考慮有羊水栓塞的可能；（2）防止宮縮過(guò)強(qiáng)，若靜滴宮縮素，要根據(jù)宮縮情況及時(shí)調(diào)整滴度；（3）注重產(chǎn)后的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)后出血不相符合的休克，在產(chǎn)程中要有預(yù)見(jiàn)性的觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這是羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。