王平 李潔

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052）

1. 病例摘要

患者24 歲，主因“孕1 產(chǎn)0 孕36+4周，腹瀉、乏力伴上腹不適4 天” 急診入院?；颊咦匀皇茉?，孕前體健，否認(rèn)肝炎病史。孕期定期產(chǎn)檢，血壓血糖均正常，晚孕期小餐館多次就餐。于入院前4 天無(wú)明顯誘因現(xiàn)腹瀉，5 ～6 次/ 天，稀便，偶有黑便。并伴乏力、食欲不振，上腹部不適、厭油膩，無(wú)明顯嘔吐。無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑等出血傾向，尿色發(fā)黃，尿量無(wú)明顯減少。“紅霉素” 過(guò)敏，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)特殊藥物及毒物接觸史。體格檢查：BP 110/60mmHg，HR 90 次/ 分，T36.6℃。急性病容，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，一般對(duì)答尚正確，皮膚、粘膜及鞏膜可見(jiàn)黃染，干燥，撲翼樣震顫（+），數(shù)字計(jì)算能力下降。頸軟，無(wú)抵抗感，心肺未聞及明顯異常，腹部膨隆，上腹輕壓痛，無(wú)腹部反跳痛，肝區(qū)叩痛不明顯，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫。胎心150 次/ 分，無(wú)宮縮。急診化驗(yàn)提示：血常規(guī)：PLT 8×109/L ↓。尿常規(guī)：尿膽紅素（3+）。凝血功能：PT29.6sec ↑，INR2.70 ↑，F(xiàn)IB1.49g/L ↓，D-D 6592ng/ml ↑。血?dú)夥治觯簆H 7.348，BE -2.8mmol/L，Glu 2.6mmol/L ↓。肝腎功能：ALT 2357U/L ↑，AST 3884U/L ↑，LDH 1157U/L ↑，TBil 189.3umo1/L ↑。肌酐127umol/L。血氨：107umo1/L。肝炎病毒學(xué)化驗(yàn)：戊肝抗體IgM（+），其余均陰性。腹部超聲：肝膽胰脾左腎未見(jiàn)異常，右腎盂輕度擴(kuò)張。腹部CT：肝實(shí)質(zhì)密度減低，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，脾大。胎心監(jiān)護(hù)：基線平直無(wú)反應(yīng)?；颊咧比隝CU 病房，結(jié) 合患者病史及檢查化驗(yàn)考慮診斷：1. 妊娠狀態(tài)( 孕1產(chǎn)0孕36+4周)，LOA；2. 妊娠合并急性肝衰竭；3. 急性戊型肝炎；4. 肝性腦病二期；5.DIC；6. 重度血小板減少；7. 胎兒窘迫；8. 代謝性酸中毒；9. 低血糖。入院后予甲強(qiáng)龍減輕炎癥反應(yīng)，輸注冷沉淀、血漿、凝血酶原復(fù)合物維生素K1 糾正凝血功能紊亂。糾正低血糖，碳酸氫鈉糾正酸中毒及對(duì)癥支持治療。入院后3+ 小時(shí)因“胎兒窘迫” 急診行剖宮產(chǎn)術(shù), 并預(yù)防性行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及盆腔引流術(shù)，術(shù)中予欣母沛肌壁注射加強(qiáng)子宮收縮，子宮出血共計(jì)400ml，羊水黃色，新生兒Apgar 評(píng)分9′ -10′ -10′。術(shù)后繼續(xù)予糾正凝血功能紊亂，抗感染，谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂保肝，予支鏈氨基酸、門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸預(yù)防治療肝性腦病、預(yù)防肝昏迷，口服乳果糖減少腸道氨吸收等對(duì)癥支持治療。術(shù)后3 天，患者生命體征較前平穩(wěn)，肝功能較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)我市傳染病醫(yī)院專家會(huì)診，轉(zhuǎn)往傳染病醫(yī)院?？浦委?。電話隨訪傳染病院：經(jīng)血液凈化及積極補(bǔ)充凝血因子及抗病毒治療，膽紅素水平下降，凝血功能及肝酶均明顯好轉(zhuǎn)，腹部超聲復(fù)查未見(jiàn)明顯異常。產(chǎn)后2+ 月再次電話隨訪，患者肝功能已經(jīng)基本恢復(fù)正常，病原學(xué)再次復(fù)查結(jié)果待回報(bào)。

2. 討論

2.1 病因?qū)W及流行病學(xué)研究

孕婦是HEV 感染的高危人群，發(fā)生戊型肝炎后病情較重，易發(fā)展為重型肝炎，特別是妊娠晚期，暴發(fā)性肝炎肝衰竭病死率極高[2]。但是HEV 對(duì)于孕婦的高致病性的機(jī)制不明確，推測(cè)可能與懷孕時(shí)機(jī)體免疫狀態(tài)及激素水平改變有關(guān)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，散發(fā)的HEV 感染主要是由于食用未煮熟的動(dòng)物肉制品所致。尤其是妊娠患者更易于進(jìn)展為暴發(fā)急性肝炎[4]。原因可能是：妊娠期新陳代謝旺盛，血清蛋白，糖原儲(chǔ)備較非孕婦女減少，一旦病毒感染，不利于肝功能恢復(fù)。妊娠期雌激素顯著增加，需要肝臟滅活，并影響肝臟對(duì)于脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)膽汁的排泄。妊娠期除母體外胎兒代謝及解毒解毒亦需要母體肝臟來(lái)完成，肝臟負(fù)擔(dān)明顯加重。妊娠期如并發(fā)子癇前期，可有不同程度的肝損害，在此基礎(chǔ)上再合并病毒性肝炎，極易發(fā)生大塊性肝壞死，發(fā)展為重型肝炎。產(chǎn)褥期產(chǎn)婦心血系統(tǒng)的高負(fù)荷，使肝臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。妊娠婦女與非妊娠婦女相比更容易感染HEV, 并且感染后病毒滴度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非妊娠婦女。HEV 感染也可影響激素相關(guān)受體, 雌激素受體和孕激素受體表達(dá)均受到抑制, 孕激素誘導(dǎo)阻斷因子表達(dá)下調(diào)[5]。故若是早孕期感染HEV 病毒可能導(dǎo)致流產(chǎn)的原因之一。在正常妊娠過(guò)程中為保護(hù)胎兒的免疫環(huán)境,母體主要以Th2 型免疫為主, 并且免疫呈低應(yīng)答狀態(tài), 這就為病毒的入侵創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。Jilani 等[6]也證實(shí)孕婦的免疫力降低與HEV 易感和孕婦感染后病情加劇密不可分。本病例發(fā)生于妊娠晚期，有小餐館多次就餐史，病程短，進(jìn)展迅速，無(wú)其他并發(fā)癥及合并癥，因此也說(shuō)明妊娠期感染HEV 以后疾病進(jìn)展迅速，發(fā)展為肝衰竭的可能性大。

2.2 妊娠合并重癥肝炎的診斷

重癥肝炎是病毒性肝炎的一種嚴(yán)重臨床類型，常伴有全身微循環(huán)衰竭。血液生化及代謝紊亂，易并發(fā)多器官功能衰竭，由于妊娠期間病理生理改變使得妊娠合并重癥肝炎診斷很困難。在我國(guó)，病毒性肝炎主要以HBV 感染最常見(jiàn)，而其他類型病毒感染所致所致的病毒性肝炎雖然不多見(jiàn)，但往往癥狀最為嚴(yán)重[7]，也極易被忽視，所以對(duì)于有肝功能損傷的患者一定要追問(wèn)既往有無(wú)肝炎病毒感染史并且復(fù)測(cè)肝炎病原學(xué)化驗(yàn)，病原學(xué)檢測(cè)是確診為病毒性肝炎的重要依據(jù)。另外；結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，一般出現(xiàn)以下3 點(diǎn)可基本確立重癥肝炎：①嚴(yán)重消化道癥狀；②PTA ＜40%；③血清總膽紅素＞171.0mol/L。本病例，患者起病急驟，無(wú)其他產(chǎn)科合并癥，以消化道癥狀就診，并且否認(rèn)既往病毒性肝炎病史，且患者于中孕期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲乙戊肝檢查，結(jié)果為陰性。于孕晚期急診就診至我院時(shí)發(fā)現(xiàn)戊肝IgM（+），且肝功能提示：ALT AST,Tbil 檢測(cè)值均明顯升高，均提示肝臟損害嚴(yán)重。所以加強(qiáng)對(duì)此類患者孕期的產(chǎn)檢次數(shù)，必要時(shí)定期復(fù)查肝炎病毒全項(xiàng)化驗(yàn)，密切檢測(cè)肝功能變化，因妊娠時(shí)期的特殊性，需要與急性脂肪肝等相鑒別。

2.3 妊娠合并重癥肝炎的急救處理

妊娠合并重癥肝炎死亡率高，臨床救治宜采用綜合性治療，在積極保肝，糾正水電解質(zhì)紊亂的同時(shí)重點(diǎn)是預(yù)防和治療肝性昏迷，預(yù)防感染，糾正凝血功能紊亂，必要時(shí)采用人工肝治療[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道：部分戊型肝炎合并肝衰竭，內(nèi)科綜合治療僅部分有效, 而血清膽紅素水平太高、并發(fā)肝性腦病、感染、消化道出血和有基礎(chǔ)肝病是影響急性戊型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 可作為判斷肝衰竭患者預(yù)后的臨床指標(biāo)[9]。干擾素和利巴韋林抗病毒藥物是治療急性爆發(fā)性肝炎的有效方法[10]。對(duì)于中晚孕期的患者處理不同于早孕期，要慎重考慮胎兒是否能存活及終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式。對(duì)于本例處于晚孕期戊肝肝衰竭病人緊急處理時(shí)，疾病進(jìn)展迅速，母兒耐受能力差，很快發(fā)展為多臟器功能衰竭，且合并胎兒窘迫，此種情況下母兒死亡率極高，因此積極有效的治療后，應(yīng)盡快終止妊娠，搶救母兒生命。對(duì)于分娩方式的選擇：國(guó)內(nèi)多數(shù)專家認(rèn)為，一旦確診，應(yīng)于積極治療后采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，以提高母嬰成活率。但剖宮產(chǎn)的同時(shí)是否同時(shí)行子宮切除術(shù)還有待于商討，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DIC的患者或者有明顯DIC 傾向者，部分國(guó)外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)行子宮切除可防止或治療DIC[8]。但病例數(shù)較少，沒(méi)有大樣本的研究支持。在本例患者的治療過(guò)程中，我們積極行剖宮產(chǎn)的同時(shí)，術(shù)中輸注血漿，血小板及纖維蛋白原等糾正凝血功能，并預(yù)防性行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后留置腹腔引流管以便于觀察術(shù)后有無(wú)腹腔內(nèi)出血，經(jīng)術(shù)后密切觀察，產(chǎn)后總出血量不多，成功保留了患者的子宮。產(chǎn)褥期仍然是治療的關(guān)鍵，產(chǎn)后感染是促使肝炎病情迅速惡化的重要原因，故應(yīng)及早選用對(duì)肝影響較小的廣譜抗菌藥物，如氨芐西林、氯唑西林或頭孢霉素等。產(chǎn)后不宜哺乳，回奶不用雌激素，以免損害肝功能。

因此，早期明確診斷，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，改善凝血功能，積極終止妊娠，預(yù)防產(chǎn)后出血等治療是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵 。