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      唐蜀華教授慢性心衰治法六要

      2020-12-02 08:52:15劉寧唐蜀華
      醫(yī)藥前沿 2020年32期
      關(guān)鍵詞:補(bǔ)氣溫陽瘀血

      劉寧 唐蜀華

      (江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 南京 210000)

      慢性心衰是心臟各種器質(zhì)性疾病的終末階段,是臨床常見的心血管疾病之一,根據(jù)2017 年中國心血管病報告[1],保守估計我國共有約400 萬慢性心力衰竭患者。

      臨床比較常用的慢性心力衰竭患者心功能分級有兩個標(biāo)準(zhǔn)。1928 年美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)提出紐約心功能分級,分為Ⅰ級-Ⅳ級,分別為:Ⅰ級:患者患有心臟病但活動量不受限制,平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅱ級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯限制,小于平時一般活動即引起上述的癥狀;Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動,休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動后加重。NYHA 新功能分級標(biāo)準(zhǔn)比較好的體現(xiàn)了患者臨床癥狀的輕重程度及與活動耐量的關(guān)系,但不能很好的區(qū)分整個疾病的進(jìn)程及預(yù)后。2001 年ACC/AHA 心衰指南提出將慢性心衰分為A、B、C、D 四期,并在2005 及2009 版心衰指南中得到再次強(qiáng)調(diào)與肯定。其中A 期是有心力衰竭的高危因素,但尚無心臟結(jié)構(gòu)功能異常;B 期是已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常,但從未有過心力衰竭的癥狀和體征;C 期是有心臟結(jié)構(gòu)異常,有過或仍有心力衰竭癥狀;D 期是已經(jīng)應(yīng)用效果最強(qiáng)的藥物治療和休息時癥狀嚴(yán)重,需要特殊治療措施的終末期心力衰竭。從中醫(yī)視角來說,對疾病的認(rèn)識建立在癥狀的基礎(chǔ)上,古代文獻(xiàn)中雖無直接記載“心衰”之病名,卻記載了與心衰相關(guān)的癥狀[2],如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”、“水在心,心下堅筑、短氣,是以身重少氣也”,這是最早的關(guān)于心衰癥狀的描述。后世對心衰的認(rèn)識逐漸發(fā)展,到唐代《備急千金要方》中首次出現(xiàn)了“心衰”一詞??v觀中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中關(guān)于心衰的內(nèi)容,實際上反映的大多是臨床上有明顯癥狀的屬于NYHA 分級中Ⅱ級-Ⅳ級的慢性心衰,或者是發(fā)展到C 期和D 期階段的慢性心衰。至晚近,在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,90 年代中醫(yī)《國標(biāo)》[3]正式提出了“心衰”這一病名,沿用至今。

      唐蜀華教授是全國第六批名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,臨床診治了大量慢性心衰患者,經(jīng)驗豐富,同時通過系統(tǒng)的研究和總結(jié)工作,形成了具有一定特色的學(xué)術(shù)經(jīng)驗?,F(xiàn)將近年來唐蜀華教授關(guān)于慢性心衰治法的論述整理于下。

      唐蜀華教授認(rèn)為,心衰的疾病病機(jī)當(dāng)歸于氣虛陽衰,血瘀水停。其中氣虛是心衰病機(jī)之本,常貫穿于整個病程的始終。陽虛是氣虛的嚴(yán)重階段,血瘀和水停是氣陽虧虛的病理產(chǎn)物,也是引起疾病進(jìn)一步加重的原因。同時,在疾病的不同階段,可兼有化熱、復(fù)感外邪等病情變化,或兼見陰虛、痰濁等證,需根據(jù)個體情況具體分析。

      根據(jù)以上理論,結(jié)合數(shù)十年的臨床經(jīng)驗和心得,唐教授總結(jié)慢性心衰治療六要:

      1.補(bǔ)氣有倚重

      心衰病機(jī),正虛重于邪實,而氣、血、陰、陽又以氣虛為本,因此臨床上治療心衰病,扶正之中尤其離不開補(bǔ)氣之法。然補(bǔ)氣之中,選藥亦須有倚重。

      傳統(tǒng)補(bǔ)氣藥種類繁多,僅《中藥學(xué)》教科書中所列即有近20 種,主要功效不歸屬于補(bǔ)氣藥條目但兼具補(bǔ)氣作用的也不在少數(shù)。在眾多的選擇中,唐教授認(rèn)為,傳統(tǒng)補(bǔ)心氣首推人參、黃芪。人參大補(bǔ)元氣,是補(bǔ)氣第一要藥,補(bǔ)氣作用最強(qiáng),又能復(fù)脈固脫,為拯危救脫之要藥,故臨床“獨參湯”、“參附湯”等均用其補(bǔ)氣固脫、回陽救逆。參類[4]之中,又有偏重,兼顧溫補(bǔ)者可選紅參,補(bǔ)氣養(yǎng)陰可選太子參、西洋參,單純補(bǔ)氣者生曬參為最佳。黃芪也是傳統(tǒng)補(bǔ)氣佳品,可補(bǔ)氣升陽、固表止汗、托毒利尿,但結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,則認(rèn)為黃芪具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌代謝、保護(hù)心肌、抑制心室重構(gòu),還具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等多方面作用[5-6],更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰的長期治療需求。唐教授臨床治療心衰多強(qiáng)調(diào)用黃芪、人參配伍,黃芪可重用至50 至60 克,人參只宜適量,宜5 至10 克,過量反而引起抑制心臟作用。本病常建議學(xué)生不用甘草為使,更不可作君藥,合并高血壓、糖尿病患者尤忌[7]。他主張不推薦太子參治療心衰,合并糖尿病患者避用黨參。

      2.溫陽需斟酌

      氣虛陽衰,是心衰的基本病機(jī)。補(bǔ)氣固托為大法,溫陽卻需斟酌,其義有二:心衰病人多有氣虛,隨著氣虛程度逐漸加重,氣的溫煦功能逐漸不足,則發(fā)展為陽虛,“氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之甚”。臨床并非所有心衰病人都明顯表現(xiàn)出陽虛,因此溫陽之法不需所有患者通用;在使用補(bǔ)氣法治療氣虛的同時,已經(jīng)產(chǎn)生了一定的溫陽作用,如溫燥太過,又可出現(xiàn)傷陰或傷津的副作用。唐教授認(rèn)為,溫陽藥中附子首屈一指,但現(xiàn)代中醫(yī)需明確使用條件:心陽欲脫者,用附子救逆回陽,“參附湯”之義也;但對于慢性穩(wěn)定期的心衰患者,特別是附子之類溫陽藥具有類似于β1 受體興奮的作用,長期應(yīng)用對慢性心衰遠(yuǎn)期預(yù)后可能不利[8]。因此“溫陽”治法本身,以及藥物選擇這兩個方面,都需要多加斟酌。

      3.滋陰不宜深

      滋陰之法,一般用于心衰部分患者在一定階段的合并癥。心衰多為老年病、慢性病,患者常合并高血壓病、糖尿病,這些疾病中醫(yī)病機(jī)方面,存在多種陰虛的因素;同時心衰又往往伴有胃腸道瘀血,或患者食納不佳,水谷精微不足陰液無以滋生;針對心衰的治法中,長期利尿也會傷陰,或溫陽太過耗氣傷陰。上述諸多因素均可致陰液虧虛。因此,滋陰也是心衰治療中常用之法。但需特別注意的是,心衰的病理產(chǎn)物如水飲、瘀血、痰濁等,皆屬于陰,因此滋陰之時,又需防留邪。唐教授認(rèn)為,滋陰之法,首當(dāng)在辨證明確的情況下使用,陰當(dāng)分新、舊,治療宜分緩、急,舊病滋陰,壅補(bǔ)則欲速而不達(dá);新病養(yǎng)陰,力在肺、胃。滋陰藥在心衰治療的方中一般只作為臣、佐之屬,藥物選黃精、北沙參、麥冬、玉竹、石斛等淺補(bǔ)之品,利在速效,此即滋陰不宜深也。

      4.活血宜溫和

      瘀血,是心衰病機(jī)中的重要一環(huán),也是心衰病程發(fā)展中的重要病理產(chǎn)物?!皻鉃檠畮洝保乃セ颊邭馓撽査?,推動、溫煦的功能受損,血行無力,常見瘀血內(nèi)停,但血瘀有“顯性”、“隱性”之分,左心衰常為隱性血瘀(肺循環(huán)瘀血),右心衰及全心衰則見顯性血瘀(體循環(huán)瘀血)。臨床見面部、口唇、四末紫紺,頸脈怒張,肝頸逆流陽性,甚至心源性肝硬化,出現(xiàn)目黃、膚黃,舌質(zhì)可見紫暗、瘀點、瘀斑,脈澀結(jié)代等,此皆為顯性瘀血之象,因此活血之法亦是常用?;钛杏钟幸鏆饣钛⒀a(bǔ)血活血、溫經(jīng)活血、涼血活血等不同,心衰之瘀血,責(zé)之于氣陽不足,故活血不宜寒涼,而當(dāng)溫通。唐教授常選用當(dāng)歸、川芎、桂枝、紅花等性味辛溫、甘溫的活血之品,以及刺五加、紅景天等益氣活血之品。唯有痰瘀郁熱證者,方選用涼血活血之品,如丹參、丹皮、赤芍、桃仁、制軍等。

      5.利水細(xì)長流

      水停是心衰病機(jī)的另一個重要環(huán)節(jié),也是慢性心衰急性加重的重要原因。水飲之邪類似瘀血,也有“顯性”和“隱性”之分?!帮@性”水飲,目之可見,臨床可觀察到患者面目、肢體尤其是雙下肢水腫,水飲甚者可見會陰、腹部甚至周身水腫?!半[性”水飲,則是短時間(如1 ~2 周)內(nèi)體重明顯增加,或胸透、B 超、CT 攝片發(fā)現(xiàn)心包、胸腹腔積液等。無論顯性或隱性水飲,利水都是治療的主要方法。對于心衰患者來說,到一定階段,水飲常伴隨左右,而利水貴在細(xì)、長二字。細(xì)者,力道宜輕緩,不宜重峻,蓋心衰患者,正氣不足,攻邪之法須當(dāng)柔緩,唐教授常選用四苓、澤蘭、車前子、玉米須等淡滲利水之品。他告誡學(xué)生,心衰患者正氣已弱,屢用峻下逐水之法,徒傷正氣,得不償失。長者,早期使用,長期使用,心衰患者飲邪的增長,是個緩慢且易反復(fù)的過程,早期邪微,可無臨床癥狀,或僅有咳嗽、食欲減退、下肢輕度水腫等,隨著飲邪的增長加重,甚則水飲凌心犯肺,因此利水可以伴隨心衰治療的始終。利水之力緩,利水之效長,方可相對無虞。中藥利尿,雖溫和,但長效,與西藥協(xié)同,往往可減少西藥用量,或降低“利尿劑抵抗”出現(xiàn)之可能[6]。

      6.整體顧平衡

      心衰之病,病位主要在心,然與全身臟腑均關(guān)系密切。從宏觀論,邪實(血瘀、水停)與正虛(氣虛、陽衰)形成惡性循環(huán),導(dǎo)致病情不斷加重。具體分析,又可說心的功能異常,波及全身。如心主血脈之運(yùn)行,心氣陽衰,則血行不暢而為瘀,心肺同居上焦,肺為相傅之官,主氣司呼吸,心血瘀阻,可致肺氣過勞而通調(diào)失職,水道不通而上凌心肺,則為悸、為喘、為咳,此為心病及肺。心屬火,脾屬土,心火不旺,脾土不暖,脾胃的運(yùn)化功能下降,則食少、腹脹、乏力、體倦,此為心病及脾。心主血,肝藏血,若心血瘀阻,瘀血阻遏氣機(jī),肝之疏泄功能也會受到影響,可見爪甲不榮、肢麻筋攣、視力減退,瘀久又可致“癥積”、“黃疸”、“鼓脹”等病,此為心病及肝。心腎之間,水火既濟(jì),如心陽衰累及元陽衰微,終致腎水泛濫,心陰衰則下吸腎陰以自救,久則心腎俱虛而水不濟(jì)火,此為心病及腎。亦有現(xiàn)代觀點將臟腑、氣液、玄府相聯(lián)系者,更能說明心衰與全身狀態(tài)的密切關(guān)系[9-10]。因此,心衰既是“心臟病”,更是整體病、全身病。心衰的治療,一方面通過治療心衰本身,可以達(dá)到對整體臟腑狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)的目的,同時兼顧“已病”和“未病”的臟腑,注意“防”與“治”的關(guān)系,從而達(dá)到臟腑平衡、陰平陽秘的狀態(tài)。另一方面,也要承認(rèn)“心衰”是慢性“重病”、“難病”,重病之際,需注重腎氣、腎陽,固心陽根于元陽,若多臟癥狀紛見,則首要顧護(hù)脾胃后天之本。在中、西醫(yī)藥同時并存的前提下,要把握彼此的“長”與“短”,長短互補(bǔ),避短揚(yáng)長,這是中醫(yī)“整體觀念”特色的體現(xiàn),也是中醫(yī)治療心衰的根本目標(biāo)。

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