我需要做冠狀動(dòng)脈CT檢查嗎

文丨劉文艷（四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院）

導(dǎo)讀

李先生偶發(fā)胸悶、胸痛癥狀，在6 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開展心電圖檢查，結(jié)果顯示存在ST 段改變，醫(yī)師診斷為“心肌缺血”、“冠心病”，然后一直以藥物治療進(jìn)行控制，但是今年進(jìn)行健康體檢時(shí)，開展造影檢查，發(fā)現(xiàn)并無(wú)冠脈狹窄表現(xiàn)，根據(jù)造影檢查可證實(shí)李先生未患有冠心病。而冠心病這頂“帽子”一直帶了五年，不僅使李先生需要長(zhǎng)期吃藥控制，而且背負(fù)著極大的心理壓力。因此，心電圖檢查出現(xiàn)ST 段、T 波改變，偶發(fā)胸痛、胸悶等癥狀時(shí)，不可直接判斷為冠心病，需進(jìn)一步進(jìn)行診斷，以提升臨床診斷的確診率。目前，臨床冠心病診斷多采用冠脈造影檢查，此方法屬于介入手術(shù)，是通過將造影導(dǎo)管送入心臟，是冠心病臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，冠脈造影檢查屬于創(chuàng)傷性檢查，會(huì)對(duì)患者造成一定程度的損害，且檢查費(fèi)用較為昂貴，部分患者無(wú)法承擔(dān)冠脈造影檢查費(fèi)用。因此，選擇一種更為安全、價(jià)格低廉，檢查準(zhǔn)確性高的診斷方法，對(duì)冠心病患者進(jìn)行檢查確診具有重要意義。冠狀動(dòng)脈CT 檢查是一種增強(qiáng)CT 檢查方式，獲取圖像清晰度高，診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)冠心病的臨床診斷具有較高的準(zhǔn)確率。

冠狀動(dòng)脈CT 適合人群

冠狀動(dòng)脈CT 檢查并非適合所有人群，只有以下三類人群適合以冠狀動(dòng)脈CT 進(jìn)行檢查確診。第一類，具有多重冠心病危險(xiǎn)因素人群，包括絕經(jīng)期后女性，中老年男性，長(zhǎng)期具有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病史，具有長(zhǎng)期吸煙史者，長(zhǎng)期處于高負(fù)荷工作狀態(tài)以及長(zhǎng)期生活方式不健康者，均可采用冠狀動(dòng)脈CT 進(jìn)行檢查。第二類，存在冠心病臨床表現(xiàn)癥狀，例如，存在胸痛、壓痛、憋氣、胸悶、劍突下痛、左上臂不適等癥狀；或經(jīng)心電圖、超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等其他檢查疑似冠心病人群。第三類：行冠脈支架植入術(shù)或搭橋術(shù)術(shù)后復(fù)查者。以往臨床實(shí)施冠脈支架置入術(shù)后需再次行造影檢查，不僅增加患者的痛苦，而且檢查費(fèi)用較高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，檢查后還需住院觀察，患者依從性較差。冠脈CT 復(fù)查操作簡(jiǎn)單，門診即可完成，不僅減少患者的生理?yè)p害，而且可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可使患者的依從性大幅提升。

冠狀動(dòng)脈CT 發(fā)現(xiàn)血管狹窄怎么辦

冠狀動(dòng)脈CT 對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行檢查結(jié)果可分為五類：第一類，未見明確狹窄與斑塊，此時(shí)說明，冠脈血管內(nèi)無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，無(wú)問題；第二類，可見粥樣硬化斑塊，狹窄程度＜20%，此時(shí)說明，存在早期粥樣硬化改變，不會(huì)發(fā)生心肌缺血改變，此階段需要用藥控制，避免動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程進(jìn)一步發(fā)展；第三類，管腔輕度狹窄，狹窄程度在20%～50%之間，此階段患者不會(huì)表現(xiàn)出心肌缺血相關(guān)癥狀，此時(shí)無(wú)需開展冠脈造影檢查，但是仍需接受規(guī)范性藥物治療，控制病情；第四類，管腔中度狹窄，狹窄程度在50%～70%之間，屬于臨界病變，此種情況最難判斷，此時(shí)患者可表現(xiàn)出各種心肌缺血癥狀，此時(shí)可建議開展運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、負(fù)荷心肌核素、心肌灌注MRI 等檢查，進(jìn)一步明確患者是否出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，此時(shí)也可直接讓患者接受冠脈造影檢查，對(duì)冠脈狹窄情況進(jìn)行明確，術(shù)中同時(shí)應(yīng)用血管內(nèi)超聲、壓力導(dǎo)絲等，對(duì)患者的病情進(jìn)行更精確檢查；第五類，重癥管腔狹窄，狹窄程度超過70%以上，標(biāo)志著患者已患有嚴(yán)重冠心病，此時(shí)可直接建議患者行冠脈造影檢查確診，也可根據(jù)其他輔助檢查方式對(duì)心肌缺血證據(jù)進(jìn)行收集整理，進(jìn)而判斷心肌缺血病情，對(duì)冠心病進(jìn)行確診。

值得值得注意是，冠狀動(dòng)脈CT 檢查可提示斑塊性質(zhì)，分為鈣化斑塊、混合斑塊、非鈣化斑塊三種情況。一般情況下，相比于鈣化斑塊而言，其他兩種斑塊類型更危險(xiǎn)，是心梗的主要誘發(fā)因素，特別是低密度斑塊，需要由?？漆t(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈CT 檢查結(jié)果進(jìn)行解讀。冠狀動(dòng)脈CT 中血管狹窄度顯示的百分?jǐn)?shù)，只是一個(gè)虛數(shù)，是醫(yī)師對(duì)狹窄程度進(jìn)行評(píng)估測(cè)量的有效指標(biāo)，而非精確數(shù)值，看到血管狹窄值時(shí)不必過于糾結(jié)。冠狀動(dòng)脈CT 檢查對(duì)血管狹窄程度評(píng)估時(shí)常取較高值，若后期開展冠脈造影檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)造影檢查的狹窄值相比于冠狀動(dòng)脈CT 狹窄程度更輕，對(duì)于此種現(xiàn)象無(wú)需擔(dān)憂，主要是由于兩種檢查方法的成像方法存在差異所致，并非是冠狀動(dòng)脈CT 檢查不準(zhǔn)。

冠狀動(dòng)脈CT 檢查時(shí)擔(dān)憂問題

行冠狀動(dòng)脈CT 檢查時(shí)，需要提前注射含碘的造影劑，多數(shù)患者會(huì)對(duì)造影劑的安全性存在擔(dān)憂，但是，造影劑使用時(shí)具備較高的安全性，僅極少人存在造影劑過敏反應(yīng)，反應(yīng)較輕者表現(xiàn)為皮疹、身體發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)喉頭水腫、心源性休克等不良反應(yīng)，但是發(fā)生率低于萬(wàn)分之一。因此，臨床實(shí)施冠狀動(dòng)脈CT 檢查后，需要患者留院觀察一段時(shí)間后再離開。針對(duì)腎功能不全者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用碘造影劑，造影劑規(guī)格需嚴(yán)格進(jìn)行控制，以免威脅患者的生命安全。很多患者第一次開展冠狀動(dòng)脈CT 檢查時(shí)，擔(dān)憂放射劑量，害怕“吃進(jìn)很多射線”。但是，隨著臨床科學(xué)技術(shù)水平的提升，冠狀動(dòng)脈CT 檢查在保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確性，性能優(yōu)越的前提下，對(duì)放射劑量進(jìn)行合理有效控制，與普通肺部CT 掃描的放射劑量較為相似，臨床上將放射劑量控制在20 張胸片范圍，最大程度保證接受檢查患者的生命安全。過去冠狀動(dòng)脈CT 檢查由于技術(shù)限制，要求受檢者不可存在心律失常表現(xiàn)，心室率需在60 次/分以下，但是，隨著臨床科學(xué)技術(shù)水平的提升，對(duì)心率的要求逐漸降低，即使是快速房顫患者也可通過冠狀動(dòng)脈CT 掃描獲取清晰圖像，為臨床醫(yī)師臨床診斷提供參考依據(jù)。

冠狀動(dòng)脈CT 作為一種新興診斷手段，具有較高的敏感性與特異性，相比于傳動(dòng)冠狀動(dòng)脈造影檢查而言，此種方法的創(chuàng)傷性較小，安全性較高。雖然，現(xiàn)今為止，冠狀動(dòng)脈CT 檢查無(wú)法取代冠脈造影檢查，但是針對(duì)“疑似”冠心病患者，僅需接受冠狀動(dòng)脈CT 檢查即可對(duì)是否存在冠心病進(jìn)行檢查診斷，若檢查結(jié)果為陰性，基本上就可排除冠心病可能，若存在冠脈狹窄或堵塞情況，患者仍需開展冠脈造影檢查，進(jìn)一步確診病變位置與程度，對(duì)下一步治療進(jìn)行指導(dǎo)。

綜上所述，現(xiàn)今冠狀動(dòng)脈CT 尚不被推薦作為臨床常規(guī)查體必備項(xiàng)目，但是針對(duì)存在冠脈狹窄或疑似冠心病患者均可通過冠狀動(dòng)脈CT 進(jìn)行檢查診斷，具有無(wú)創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性、準(zhǔn)確性的優(yōu)勢(shì)。冠狀動(dòng)脈CT 不僅可對(duì)冠心病等心臟疾病進(jìn)行診斷，也可為臨床醫(yī)師提供更多解剖學(xué)信息，為臨床手術(shù)方案制定提供依據(jù)，對(duì)疑難冠脈病變、先天性心臟病以及血管變異等患者的臨床診療工作均具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。