老年患者靜脈輸液外滲原因分析及規(guī)范化護(hù)理對(duì)策

秦元梅，董倩，劉姝，鐘遠(yuǎn)，楊巧芳

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河南省人民醫(yī)院阜外華中心血管病醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450003）

0 引言

隨著老齡化進(jìn)程的不斷發(fā)展，老年患者住院治療比例越來(lái)越大，靜脈輸液是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理操作之一，而輸液外滲是老年患者輸液時(shí)容易遇到的難題，發(fā)生率較高[1]。其主要是指在靜脈輸液時(shí)，所輸?shù)乃幬锝?jīng)輸液血管滲出或漏出，進(jìn)入周圍組織，常見(jiàn)的輸液外滲表現(xiàn)包括：腫脹、局部發(fā)熱、發(fā)涼、疼痛等。

輸液外滲影響輸液進(jìn)程，不僅導(dǎo)致延長(zhǎng)治療時(shí)間，還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者的痛苦，而且嚴(yán)重的外滲還可以導(dǎo)致肢體壞死，最終造成醫(yī)療事故[2]。因此，采取有效的護(hù)理措施預(yù)防老年患者輸液外滲，并對(duì)外滲情況做到及時(shí)處理，對(duì)老年患者意義重大。

1 靜脈輸液外滲發(fā)生的常見(jiàn)原因

1.1 患者因素

老年患者皮膚缺乏彈性，血管容易滑動(dòng)且相對(duì)較脆，甚至存在不同情況的血管硬化，較易出現(xiàn)血管壁狹窄、靜脈回流不暢、穿刺后回血慢等，增加了穿刺難度。而且老年患者大多為慢性病患者，由于長(zhǎng)期治療，部分血管營(yíng)養(yǎng)障礙等，易導(dǎo)致血管通透性增加，出現(xiàn)輸液外滲[3]，例如老年糖尿病患者，由于體內(nèi)糖類物質(zhì)代謝紊亂，微血管出現(xiàn)循環(huán)障礙等；老年癌癥患者在接受化療時(shí)，反復(fù)使用刺激性藥物導(dǎo)致靜脈血管硬化或脆弱等都易引起靜脈輸液外滲。老年患者輸液時(shí)常須更換體位，翻身、坐起等活動(dòng)出現(xiàn)輸液器難以固定也易導(dǎo)致輸液外滲；另部分老年患者意識(shí)不清，自我控制能力不足或在輸液時(shí)未得到有效看護(hù)也增加了外滲的幾率[4]。

1.2 治療因素

患者在治療時(shí)出現(xiàn)輸液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輸液量大、速度過(guò)快等都會(huì)造成輸液外滲。老年慢性病患者常選用靜脈留置針穿刺，以減少穿刺次數(shù)，但靜脈留置針在使用過(guò)程中除輸液外還需封管、連接輸液泵，其留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、汗液污染等原因也易造成輸液外滲[5]。

1.3 藥物因素

各個(gè)藥物對(duì)應(yīng)的濃度、酸堿度、滲透壓等，在一定情況下也會(huì)相應(yīng)的刺激血管，例如多巴胺是常見(jiàn)的外滲高危藥物，化療藥物、甘露醇等屬刺激性較大的藥物，當(dāng)藥物的作用使得血管內(nèi)淤血、壓力增高時(shí)則出現(xiàn)輸液時(shí)外滲[6]。此外，藥物溫度過(guò)低時(shí)易導(dǎo)致局部血管痙攣，引起外滲，因此藥物輸注時(shí)要注意溫度不可過(guò)低，可適當(dāng)加溫[7]。

1.4 護(hù)理人員因素

護(hù)理人員在穿刺之前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教[8]，穿刺技術(shù)主要由護(hù)理人員實(shí)施，部分護(hù)理人員可能會(huì)缺乏臨床操作經(jīng)驗(yàn)、出現(xiàn)穿刺不熟練、血管、穿刺部位選擇不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象，導(dǎo)致反復(fù)穿刺，最終引起血管機(jī)械性的損傷[9]。在靜脈輸液時(shí)，輸液器材選擇不當(dāng)、輸液貼固定不牢固、錯(cuò)誤的拔針及按壓方法等都會(huì)造成輸液外滲。采用藥物推注方法時(shí)，血管內(nèi)壓力驟然升高也易造成輸液外滲。在輸液的過(guò)程中，護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度，對(duì)輸液患者缺乏及時(shí)的巡視或?qū)υ缙谕鉂B情況缺乏正確處理也是重要的因素[10]。

1.5 環(huán)境因素

患者夜間輸液、溫濕度不適宜也易造成輸液外滲[11]?？剖夜芾砩先狈∪谋O(jiān)管體系，在發(fā)生外滲時(shí)缺乏專業(yè)處理方法的指導(dǎo)也是造成輸液外滲發(fā)生率高的常見(jiàn)因素。

2 規(guī)范化靜脈輸液措施

2.1 護(hù)理人員規(guī)范化

①護(hù)理人員在輸液前應(yīng)充分了解患者的病情、皮膚及藥物使用情況，根據(jù)情況選擇合適的輸液器、輸液貼。②在輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度、無(wú)菌操作原則，將經(jīng)驗(yàn)和所學(xué)專業(yè)知識(shí)相結(jié)合，穿刺部位原則上需遵循“先遠(yuǎn)端后近端，先細(xì)后粗”的原則，避開(kāi)關(guān)節(jié)、瘢痕、硬結(jié)處，特殊藥物則優(yōu)先選擇手背部粗直、彈性好的血管，根據(jù)輸注要求選擇最合適的輸液部位[12]。③在確認(rèn)輸注成功后應(yīng)使用合適的膠帶固定輸液器，防止輸液器意外滑脫造成外滲。合理調(diào)節(jié)輸液器的滴速，禁止患者自行調(diào)整。④在患者整個(gè)輸液期間，責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)格落實(shí)巡視制度，實(shí)施責(zé)任制巡視，主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，對(duì)意識(shí)不清的患者、無(wú)陪護(hù)患者及輸注特殊藥物的患者增加巡視次數(shù)，必要時(shí)可連接輸液報(bào)警器或在輸液管上做明顯標(biāo)識(shí)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液外滲。⑤如若發(fā)現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即拔針，并根據(jù)輸液處皮膚情況和使用藥物情況進(jìn)行合理且迅速的處理[13]。

2.2 科室管理規(guī)范化

①加強(qiáng)靜脈輸液知識(shí)和技能的培訓(xùn)、考核[14]。定期對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中相關(guān)靜脈輸液的理論知識(shí)、科室內(nèi)常用藥物的特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、藥物外滲情況早期識(shí)別、不同藥物外滲的處理方法、外滲的風(fēng)險(xiǎn)、患者健康教育等知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核。②定期舉行操作技能考試和競(jìng)賽，在考試和競(jìng)賽中提高護(hù)理人員的穿刺成功率，賽后就如何提高穿刺成功率的方法進(jìn)行討論，并統(tǒng)一規(guī)范。③成立品管圈小組[15]，設(shè)立輸液外滲不良事件上報(bào)系統(tǒng)，對(duì)靜脈輸液外滲病例展開(kāi)討論、交流并總結(jié)，通過(guò)案例分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來(lái)降低輸液外滲發(fā)生率[16]。并組織觀看外滲相關(guān)警示報(bào)道，以此來(lái)進(jìn)一步的提高護(hù)理人員外滲風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[17]。④成立科研小組，不斷進(jìn)行輸液相關(guān)知識(shí)的更新，學(xué)習(xí)最佳的循證經(jīng)驗(yàn)并科學(xué)的運(yùn)用到臨床中，積極有效的解決輸液相關(guān)外滲問(wèn)題[18]。

2.3 患者規(guī)范化健康教育

住院患者大多缺乏了解輸液相關(guān)的注意事項(xiàng)，因此，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育尤為重要[19]。護(hù)理人員可以采用以下的宣教方法：①入院時(shí)添加科室公眾號(hào)或責(zé)任護(hù)士微信，通過(guò)線上發(fā)布靜脈輸液的相關(guān)知識(shí)，包括正確的輸液姿勢(shì)、正確的按壓方法及其他知識(shí)，考慮到老年患者較少使用微信，此舉可由其家屬參與。②制作靜脈輸液健康教育宣傳冊(cè)，內(nèi)容包含如何識(shí)別輸液外滲以及發(fā)現(xiàn)外滲時(shí)應(yīng)如何反應(yīng)等內(nèi)容[20]。③每次輸液時(shí)對(duì)老年患者進(jìn)行面對(duì)面及時(shí)的健康教育和指導(dǎo)，向患者講述輸液過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的表現(xiàn)，以及如何識(shí)別及自我護(hù)理，告知患者輸液時(shí)正確擺放肢體、正確按壓的重要性。通過(guò)常態(tài)化的健康宣教，將提高輸液患者對(duì)輸液不良反應(yīng)情況的了解，并在一定程度上減少外滲的幾率。④針對(duì)輸液外滲高風(fēng)險(xiǎn)患者，增加其心理指導(dǎo)，對(duì)患者給予充分的關(guān)懷，換位考慮患者的個(gè)人感受，促使患者積極配合治療和護(hù)理。

3 規(guī)范化措施應(yīng)用及創(chuàng)新

曾艷[21]等建立醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)，規(guī)范化輸液管理，有效地減少了滲漏性損傷的發(fā)生；湯娟[22]等針對(duì)老年患者的血管特征，在穿刺時(shí)由操作者手握患者手指，拇指置于手背血管處拉緊穿刺血管，患者不必握拳，此方法經(jīng)改良后明顯提高穿刺成功率，降低了輸液外滲的發(fā)生率；虞舒[23]對(duì)門診輸液大廳的老年患者采用規(guī)范化的輸液措施，從輸液前、中、后三個(gè)階段進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果證明輸液外滲率可明顯降低。劉曉卉[24]等在規(guī)范化使用靜脈留置針時(shí)，使用創(chuàng)新的手指操對(duì)外滲、靜脈炎等不良反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，效果良好。針對(duì)膠帶固定不良導(dǎo)致的輸液外滲，何金[25]等發(fā)明輸液固定托，提高穿刺成功率和患者的舒適度的同時(shí)減少了滲出的發(fā)生率。謝麗媚[25]創(chuàng)新了由高分子凝膠制成的新型輸液夾板，應(yīng)用于老年患者可有效防止藥物外滲、針頭脫出或移位等。

4 小結(jié)

老年患者為臨床住院的主要人群，其輸液外滲率明顯高于其他群體，因此降低老年患者輸液外滲的風(fēng)險(xiǎn)為臨床工作的重點(diǎn)，不能掉以輕心[27]。通過(guò)分析老年患者靜脈輸液外滲情況發(fā)生的主要原因，總結(jié)如何采取規(guī)范化的防范和干預(yù)措施，建立高危外滲風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別機(jī)制等可降低外滲情況的發(fā)生率，并減少對(duì)患者造成的不必要傷害。輸液外滲發(fā)生率的下降可有效的緩解老年患者的痛苦，有利于提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[28]。在醫(yī)療技術(shù)不斷向前發(fā)展的今天，護(hù)理人員需要不斷地學(xué)習(xí)、更新靜脈輸液知識(shí)，提高靜脈輸液等技術(shù)水平，掌握創(chuàng)新有效的輔助方式來(lái)幫助老年患者減少輸液外滲等不良情況的發(fā)生。