周晨晨

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

0 引言

ITP即特發(fā)性血小板減少性紫癜，作為出血性自身免疫性疾病，其誘發(fā)機(jī)制為血小板免疫性嚴(yán)重受損，導(dǎo)致外周血血小板水平大幅度降低，濃度不足100×109/L。對(duì)患者進(jìn)行檢查，無(wú)降低血小板濃度的基礎(chǔ)疾病，由于此病在本質(zhì)層面而言，其關(guān)聯(lián)因素為免疫介導(dǎo)，一些患者發(fā)病后并不存在出血征象，所以臨床又稱(chēng)之為原發(fā)免疫性血小板減少癥。臨床較為多發(fā)，觀察患者癥狀表現(xiàn)，常見(jiàn)皮膚黏膜出血，且普遍合并腰膝酸軟、頭暈乏力等[1]，因西醫(yī)療法主要為脾切除或是通過(guò)免疫抑制劑、激素、丙種球蛋白等治療，應(yīng)用有較大的局限性，而不作為臨床首選方案。中醫(yī)療法因可以顯著改善ITP患者出血癥狀，且效果作用周期較長(zhǎng)，副作用較小等特點(diǎn)，逐漸受到推廣。

1 疾病概述

免疫性血小板減少癥是由多種因素協(xié)同作用而引發(fā)的一種疾病表現(xiàn)，包括自身抗體覆蓋血小板受損、血小板計(jì)數(shù)下降等。查閱既有研究資料發(fā)現(xiàn)，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中免疫性血小板減少癥的患者群體每年的增長(zhǎng)比例在20/10萬(wàn)左右，而且相對(duì)比男性而言，女性罹患該病的風(fēng)險(xiǎn)在7倍以上；除此之外，免疫性血小板減少癥還會(huì)受到患者年齡的影響，以中青年為主要發(fā)病群體。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ITP作為一種血液系統(tǒng)出血性疾病，患者普遍而言發(fā)病較為緩慢，雖然檢查可以發(fā)現(xiàn)患者的外周血小板計(jì)數(shù)有明顯的下降表現(xiàn)，但仍基本維持在正常范圍之內(nèi)，即不低于30×109/L，并不會(huì)給患者造成任何風(fēng)險(xiǎn)隱患，對(duì)患者進(jìn)行病史問(wèn)詢(xún)，也不存在嚴(yán)重性出血史。所以對(duì)比長(zhǎng)期給予患者雄性激素，或是糖皮質(zhì)激素治療而言，對(duì)患者的外周血小板計(jì)數(shù)密切進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義更為顯著。

2 中醫(yī)理論

在中醫(yī)理論中結(jié)合ITP臨床特征將其納入“發(fā)斑”、“肌衄”、“血證”、“葡萄疫”等范疇，并由中醫(yī)藥管理局專(zhuān)家綜合討論分析后將其統(tǒng)稱(chēng)為“紫癜病”。查閱歷代文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，在血證發(fā)病機(jī)理方面存在大量的論述內(nèi)容，例如《內(nèi)經(jīng)》中的《靈樞·百病始生》便針對(duì)血證表示，起居不守常規(guī)，操勞用力過(guò)度，都會(huì)損傷絡(luò)脈。陽(yáng)絡(luò)受傷就會(huì)使血外出，血外出就會(huì)引起衄血；陰絡(luò)受傷就會(huì)使血內(nèi)出，血內(nèi)出就會(huì)引起便血?？梢?jiàn)血證的病機(jī)特點(diǎn)為氣虛火盛、正虛邪實(shí)，治療的根本原則應(yīng)為治血四法，即止血、寧血、消瘀以及補(bǔ)血。

3 病因病機(jī)

中醫(yī)各家均表明ITP病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主要特點(diǎn)，本虛所代指的即陰虛、氣虛，主要病灶為患者的肝部、腎部、脾部；而標(biāo)實(shí)所代指的即淤血、熱毒，但也有學(xué)者表明，標(biāo)實(shí)的一個(gè)重要致病因素也包含濕熱?；颊唧w內(nèi)因正氣不足導(dǎo)致堆積了大量的病理產(chǎn)物，以此為致病因素最終進(jìn)一步損傷患者的正氣，以此形成本虛、標(biāo)實(shí)彼此影響、促進(jìn)的關(guān)聯(lián)，例如氣虛導(dǎo)致血行受阻、陰虛火旺導(dǎo)致血絡(luò)受損脈外溢血，形成瘀血，瘀血不僅屬于病理產(chǎn)物，同時(shí)也是ITP致病因素。但不同學(xué)者在ITP認(rèn)知上存有差異，但均認(rèn)為其病機(jī)主要有四個(gè)，即氣虛、瘀血、火熱、陰虛，同時(shí)可能伴有痰濕之癥。查閱既有資料發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為外感邪熱、血熱妄行是ITP的主要病機(jī)，所以結(jié)合患者病癥，可以劃分為氣虛不攝、陰虛火旺、熱盛迫血、瘀血阻絡(luò)四型。但也有學(xué)者持不同意見(jiàn)，認(rèn)為脾腎虧虛是ITP患者的本病機(jī)，而火傷血絡(luò)則為標(biāo)，因脾腎虧虛損傷臟腑，繼而滋生內(nèi)火，形成瘀血，進(jìn)一步損傷脾腎，以此循環(huán)，所以標(biāo)本之間屬于彼此轉(zhuǎn)換的變化過(guò)程[2]。黃振翹學(xué)者指出，ITP患者初始癥狀為外邪侵襲陰分，導(dǎo)致迫血妄行，隨著病程的延長(zhǎng)，脾腎受損則會(huì)影響血陰，導(dǎo)致病情遷延難愈[3]。綜上可見(jiàn)，ITP的影響因素應(yīng)涵蓋先天稟賦不足、勞倦、外感、毒邪等方面，所以在患者發(fā)病急性期，癥狀主要為血熱熾盛，病情中后期表現(xiàn)則主要為氣不攝血與陰虛火旺，所以治療應(yīng)遵循涼血止血、健脾益腎補(bǔ)肝、活血化瘀的原則。

4 辯證療法

ITP治療可以概括為兩種方案:急性期涼血止血，緩解期健脾益腎補(bǔ)肝、活血化瘀。ITP患者的征象較為復(fù)雜，普遍同時(shí)存在熱證、瘀證、虛癥，所以有學(xué)者提出治療的基本法則應(yīng)為清熱（清熱解毒、涼血）、補(bǔ)虛（益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)）以及化瘀（活血消淤）[4]。但也有資料指出，ITP病機(jī)主要以急性期（風(fēng)、火）、慢性期（虛、瘀）劃分，所以也應(yīng)以此進(jìn)行治療，即在急性期采取清熱祛風(fēng)與涼血止血方案，例如龍膽瀉肝湯、犀角地黃湯、加味清胃散等；慢性期應(yīng)采取補(bǔ)益脾腎與益氣化瘀方案，例如一貫煎、知柏地黃丸、百合固金湯等[5]。韓寧林則以ITP患者全病程均貫穿脾虛失統(tǒng)之癥為基礎(chǔ)，提出了益氣健脾止血療法，即在治療期間重用黨參、黃芪為患者脾胃提供全程保護(hù)[6]。嚴(yán)魯萍學(xué)者針對(duì)ITP患者提出了辨證療法，主要有三個(gè)方面，即清熱涼血、益氣攝血、養(yǎng)陰止血，三個(gè)方案均重用止血藥物，例如側(cè)柏葉、紫草以及仙鶴草等，取得了較為理想的臨床效果[7]。此外，還有研究中指出，ITP主要病機(jī)為脾虛濕濁內(nèi)生，所以針對(duì)急性期應(yīng)在清熱的同時(shí)健脾化濁，而針對(duì)慢性期應(yīng)在健脾益氣的同時(shí)除濕化濁[8]。ITP患者全病程均有瘀血之癥，所以治療應(yīng)給予養(yǎng)血活血化瘀的藥物，例如丹參、當(dāng)歸等，以促進(jìn)心血自生[9]。由此可見(jiàn)，雖然中醫(yī)各家在ITP辨證治療方面所提出的方案有差異性，但均可歸納為止血、寧血、祛瘀、補(bǔ)血四個(gè)方面，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者脾胃的保護(hù)。

5 實(shí)驗(yàn)研究

單純中藥治療:有學(xué)者以陰虛血熱癥ITP患者為例，給予寧血絡(luò)片，與西藥組對(duì)照，結(jié)果顯示，中藥組治療有效率在73%左右，西藥組治療有效率在63%左右，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而以藤草煎對(duì)照糖皮質(zhì)激素，結(jié)果兩組治療有效率趨同（P＞0.05），可見(jiàn)單純給予ITP患者中藥療法，可以有效改善其臨床癥狀，有利于患者獲取更好的預(yù)后質(zhì)量[10]。

中西藥聯(lián)合治療:既有研究中，分別以糖皮質(zhì)激素、藤草煎、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合藤草煎治療ITP患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組患者的治療有效率在96%左右，與西藥組、中藥組比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此可見(jiàn)，中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)ITP有更為確切的治療效果，可在糾正患者臨床癥狀的同時(shí)，還能為治療安全性提供保障[11]。

中藥自擬方治療:既有研究中，有學(xué)者針對(duì)ITP患者提出了自擬芪桂升板方，并通過(guò)臨床證實(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)ITP患者行自擬方治療，與單純的西藥組患者對(duì)比，自擬方可以有效提高患者的血小板水平，同時(shí)調(diào)節(jié)T細(xì)胞變化[12]。

由此可見(jiàn)中醫(yī)藥在ITP臨床治療中有較為可靠且穩(wěn)定的效果，同時(shí)安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，在ITP治療方面中醫(yī)藥的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)值得肯定，在不同方案的治療中均體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治以及整體觀念的優(yōu)勢(shì)，有利于提高患者血小板濃度，糾正出血癥狀等，此外其相對(duì)比常規(guī)西醫(yī)療法而言，副作用較小，患者不易出現(xiàn)不良反應(yīng)，不會(huì)給患者造成較大的生理、心理負(fù)擔(dān)，更利于推廣[13]。但縱觀近些年相關(guān)研究資料可以發(fā)現(xiàn)，這些研究以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、小樣本研究為主，導(dǎo)致中醫(yī)藥臨床應(yīng)用仍缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，需要相關(guān)學(xué)者對(duì)中醫(yī)藥治療ITP的機(jī)制進(jìn)行深入探討，以強(qiáng)化中醫(yī)藥的作用效果。