王偉

（上海市松江區(qū)方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201620）

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素的復(fù)合病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)利用缺陷所致。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂[1]。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）發(fā)布的糖尿病概況[2]，2017 年全球糖尿病患者總?cè)藬?shù)約4.25 億，糖尿病相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)達(dá)7270 億美元。我國(guó)成人糖尿病患病人數(shù)約為1.14 億[3]。2 型糖尿病患者占所有糖尿病的90%～95%[4]。隨著國(guó)家醫(yī)療改革的深入，分級(jí)診療及慢性病管理政策逐漸完善，社區(qū)等基層醫(yī)務(wù)人員在2 型糖尿病患者的血糖管理上扮演著越來(lái)越重要的角色。

POCT 血糖儀，因其體積小、操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)時(shí)間短、取血痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于患者居家血糖監(jiān)測(cè)、社區(qū)門診快速檢測(cè)、及住院床邊檢測(cè)[2，5]。因此，了解患者POCT 血糖儀的使用現(xiàn)狀，并針對(duì)性地普及糖尿病知識(shí)與培訓(xùn)POCT 血糖儀操作、進(jìn)行POCT 血糖儀質(zhì)量管理，對(duì)社區(qū)患者血糖管理有重要作用。通過(guò)查閱近3 年上海社區(qū)2 型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)及血糖儀的質(zhì)控文獻(xiàn)，結(jié)合筆者自身多年社區(qū)工作的臨床與管理經(jīng)驗(yàn)，分析當(dāng)前患者血糖測(cè)量中的問(wèn)題，為社區(qū)2 型糖尿病患者的血糖管理提出合理的建議。

1.患者自身因素

1.1 患者糖尿病知識(shí)缺乏

有研究者認(rèn)為上海市云松社區(qū)249 例中老年2 型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)維度得分（54.54%）最低，與患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的重要性及必要性認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)[6]。對(duì)川沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心114例糖尿病患者在原治療方案基礎(chǔ)上增加健康教育并觀察6 個(gè)月，結(jié)果顯示：大部分患者對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不足而直接影響了治療效果[7]。875 例濰坊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2 型糖尿病患者的卷調(diào)查結(jié)果從側(cè)面反映了患者的糖尿病知識(shí)不足及對(duì)SMBG 的重要性不清楚[8]。有文獻(xiàn)對(duì)200 例虹橋社區(qū)2 型糖尿病患者的飲食管理現(xiàn)狀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病知識(shí)知曉掌握較好的患者僅有26.70%[9]。豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確診的186 例患者中接受過(guò)糖尿病健康教育的人僅占36.56%[10]。胡曉艷發(fā)現(xiàn)臨汾路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的811 例2 型糖尿病患者治療效果差的原因?yàn)榇蟛糠只颊邔?duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不足[11]。

1.2 患者血糖儀操作及保養(yǎng)知識(shí)的缺乏

339 例南京西路街道社區(qū)2 型糖尿病患者便攜式血糖儀擁有率為38.3%，未進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的原因中“不會(huì)使用血糖儀”占到近一半，對(duì)相關(guān)操作內(nèi)容基本掌握患者有27.8%，40%以上患者存在操作不規(guī)范的情況[12]。200 例長(zhǎng)寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2 型糖尿病患者血糖控制不良相關(guān)因素研究中，僅36.0%的患者家中購(gòu)買了血糖儀，對(duì)血糖儀的操作知識(shí)更不甚了解[13]。

通過(guò)以上文獻(xiàn)分析，上海地區(qū)社區(qū)2 型糖尿病患者糖尿病知識(shí)掌握普遍不足，且缺乏多中心，大樣本的調(diào)查。糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)缺乏和血糖儀的操作及保養(yǎng)知識(shí)缺乏是導(dǎo)致患者SMBG 頻率降低的重要原因。SMBG 的頻率增加，能顯著降低糖化血紅蛋白和減少急性并發(fā)癥的發(fā)生[14]，SMBG 對(duì)于2 型糖尿病患者血糖控制有效[15]。目前上海社區(qū)2 型糖尿病患者的SMBG 的監(jiān)測(cè)率仍然低下[8]，《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017版）》建議血糖控制差的患者每天監(jiān)測(cè)血糖的次數(shù)至少為4～7 次[16]。隨著POCT 技術(shù)的成熟，血糖儀在患者SMBG 中愈加重要。上海社區(qū)醫(yī)生對(duì)2 型糖尿病患者POCT 血糖儀的知識(shí)掌握情況研究較少，因此筆者建議在普及糖尿病知識(shí)的同時(shí)，應(yīng)加大POCT 血糖儀的操作及保養(yǎng)知識(shí)的宣傳力度，使患者獲取準(zhǔn)確的結(jié)果，為自身血糖的控制提供參考。

2.POCT 血糖儀因素

2.1 POCT 血糖儀的型號(hào)方面

由于患者自身經(jīng)濟(jì)條件的差異，且購(gòu)買渠道多樣，導(dǎo)致其持有POCT 血糖儀的品牌雜亂，質(zhì)量參差不齊。有研究中[17]，強(qiáng)生血糖儀在測(cè)量過(guò)程中相對(duì)表現(xiàn)優(yōu)良，但除了和自身質(zhì)量有關(guān)外，還與操作者，規(guī)范程度密切相關(guān)。也有報(bào)道指出[18]，不同型號(hào)的血糖儀在不同干擾因素下表現(xiàn)出的性能不一，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但其測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確程度都符合國(guó)家血糖儀的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；同一品牌血糖儀，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)的型號(hào)輸出的結(jié)果，更符合大型生化儀的結(jié)果。因此，血糖儀的型號(hào)能夠?qū)ρ菧y(cè)量值產(chǎn)生一定的影響，在經(jīng)濟(jì)能力允許的情況下，選擇大品牌、正規(guī)廠商生產(chǎn)的產(chǎn)品測(cè)量的結(jié)果較為可靠，除去患者操作規(guī)范性的影響，血糖儀的產(chǎn)品質(zhì)量在確保測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性方面就顯得尤為重要。

2.2 POCT 血糖儀的質(zhì)量控制方面

血糖儀的質(zhì)量控制分為室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)。溫度、濕度、灰塵、電磁場(chǎng)、電量的不足均可對(duì)POCT 血糖儀的傳感器造成影響。血糖儀的使用與保存須在適宜的環(huán)境下，并定期清洗，及時(shí)更換電池，校正測(cè)量誤差。有研究表明[19]，沒(méi)有居民半年進(jìn)行一次血糖儀的校準(zhǔn)，只有一半居民會(huì)對(duì)血糖儀進(jìn)行清理。室內(nèi)質(zhì)控，根據(jù)《便攜式POCT 血糖儀血液葡萄糖測(cè)定指南》的要求，每半年須用與血糖儀配套的標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)，并與檢驗(yàn)科的大型生化儀分析結(jié)果進(jìn)行比對(duì)與調(diào)試，結(jié)果差異較大時(shí)，須及時(shí)找出原因并校準(zhǔn)儀器。室間質(zhì)評(píng)：多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本并由外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集和反饋實(shí)驗(yàn)室上報(bào)結(jié)果，并依此評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作過(guò)程[20]。室內(nèi)質(zhì)控能夠及時(shí)快速的發(fā)現(xiàn)血糖儀的問(wèn)題并加以糾正，室間質(zhì)評(píng)更能客觀的評(píng)價(jià)血糖儀的性能，二者在確保血糖儀的正常運(yùn)轉(zhuǎn)起到相互補(bǔ)充的作用。血糖儀能夠分析標(biāo)本并讀出數(shù)值，血糖試紙作為連接標(biāo)本與血糖儀的載體，其質(zhì)量控制亦顯得十分重要。

2.3 POCT 血糖試紙的質(zhì)量控制方面

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范》中沒(méi)有對(duì)血糖儀試紙的質(zhì)量與性能做出明確的要求[21]。有研究顯示[22]，由血糖試紙引起的傷害主要表現(xiàn)為試紙污染、試紙斷裂、試紙過(guò)期等，試紙的保存和使用不當(dāng)是不良事件發(fā)生的主要原因。血糖試紙主要是利用電化學(xué)原理進(jìn)行測(cè)試，溫度、濕度、光照等都會(huì)影響試紙的質(zhì)量。筆者通過(guò)現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)未查閱到對(duì)上海社區(qū)居民所用血糖試紙的保存與使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)，偶有文獻(xiàn)將其作為調(diào)查問(wèn)卷或宣教的次要內(nèi)容，并未對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)與分析。

3.分析與對(duì)策

上海社區(qū)醫(yī)院對(duì)于2 型糖尿病患者的糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況，血糖儀的選擇、操作與保養(yǎng)，血糖試紙的使用情況缺乏系統(tǒng)的調(diào)查研究與分析應(yīng)對(duì)。掌握這些情況，將有利于患者SMBG 的達(dá)標(biāo)，更好地促使患者進(jìn)行血糖管理，降低并發(fā)癥與突發(fā)不良事件的發(fā)生[23]。患者血糖儀持有率不高，品牌參差不齊，進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控需要患者、社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院檢驗(yàn)科、生產(chǎn)廠家四方的合作，且只能針對(duì)持有率高的主要品牌血糖儀進(jìn)行。對(duì)社區(qū)居民所持有的血糖儀進(jìn)行室間質(zhì)評(píng)難度高、實(shí)施困難，需要進(jìn)一步的調(diào)查分析來(lái)解決。144 例社區(qū)2 型糖尿病患者中有68.1%是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員講解獲得血糖儀的使用方法[24]。因此筆者認(rèn)為，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)模式與互聯(lián)網(wǎng)的作用，普及患者的相關(guān)知識(shí)，提高患者的操作技能與規(guī)范程度，幫助患者更合理、高效地利用血糖儀進(jìn)行自身的血糖管理。

3.1 成立社區(qū)醫(yī)院POCT 血糖儀質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

由社區(qū)醫(yī)院分管醫(yī)技的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科牽頭，成立由醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、臨床醫(yī)護(hù)人員（主要為家庭醫(yī)生）組成的社區(qū)居民2 型糖尿病患者自持的POCT 血糖儀質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)包括：聯(lián)絡(luò)二級(jí)三級(jí)醫(yī)院的檢驗(yàn)科專家到社區(qū)醫(yī)院講解POCT 血糖儀的相關(guān)知識(shí)；定期組織培訓(xùn)與考核臨床醫(yī)護(hù)人員（主要為家庭醫(yī)生）對(duì)患者自持的主要品牌POCT 血糖儀的操作技能與使用、保養(yǎng)知識(shí)；為患者提供POCT 血糖儀校準(zhǔn)與保養(yǎng)的技術(shù)支持。只有臨床醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)的掌握相關(guān)知識(shí)，才能更好地向患者普及，更加有利于患者的血糖管理。

3.2 充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的橋梁作用

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由1 名全科醫(yī)生、1 名社區(qū)護(hù)士和1名公共衛(wèi)生人員組成，以“契約式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實(shí)施以人為中心、以家庭為單位和以居民整體健康服務(wù)為服務(wù)方向的糖尿病健康管理[25]。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為連接患者與社區(qū)醫(yī)院的橋梁，既能夠?qū)⑸鐓^(qū)醫(yī)院優(yōu)化的醫(yī)療資源提供給患者，又能夠及時(shí)將患者的訴求反饋到醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)可定期組織患者進(jìn)行糖尿病科普講座與血糖儀操作技能培訓(xùn)；統(tǒng)計(jì)與團(tuán)隊(duì)簽約患者的血糖儀品牌，記錄患者血糖儀的校準(zhǔn)與保養(yǎng)情況；可分批組織持有相同品牌及型號(hào)血糖儀（血糖儀的數(shù)量應(yīng)≥3 臺(tái)）的患者進(jìn)行知識(shí)與技能競(jìng)賽，加深患者的認(rèn)知；對(duì)患者手中測(cè)量不準(zhǔn)確的血糖儀，積極聯(lián)系檢驗(yàn)科或廠家提供技術(shù)支持。

3.3 積極利用互聯(lián)網(wǎng)與智能設(shè)備進(jìn)行宣教

有學(xué)者認(rèn)為[26]，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)施社區(qū)2 型糖尿病管理，能夠較好地控制患者的空腹血糖，提高患者生活質(zhì)量。鑒于上海社區(qū)2 型糖尿病患者的年齡特點(diǎn)，社區(qū)醫(yī)院可以通過(guò)公眾號(hào)或APP 發(fā)布通俗易懂的糖尿病科普講座與血糖儀操作、保養(yǎng)的視頻，也可開啟網(wǎng)絡(luò)直播，線上與患者互動(dòng)，使患者足不出戶就可以學(xué)到知識(shí)。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建立患者血糖管理與血糖儀質(zhì)控檔案，根據(jù)患者前期上傳的記錄，設(shè)定時(shí)間自動(dòng)提醒患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)與血糖儀的校準(zhǔn)、保養(yǎng)。利用互聯(lián)網(wǎng)與智能設(shè)備多方面、多渠道的提高患者的自我管理意識(shí)。