姚春美 鄧亞仙 王雅潔 高麗梅 高寶勤

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院兒科（北京 100070）；2.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院（北京 102600）

基底節(jié)區(qū)生殖細胞瘤（basal ganglia germinoma，BGC）是一類較為少見的顱內腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年。由于早期BGC 臨床癥狀與影像學檢查常缺乏特異性表現，易致誤診誤治。生殖細胞瘤對放射線高度敏感，早期治療可達到臨床治愈，延誤治療時間常導致不同程度的后遺癥[1-2]。本研究分析7例BGC患兒的臨床和影像學特點，明確BGC的臨床特征，以提高對疾病的認識。

1 臨床資料

收集自2017年1月至2019年12月收治的經立體定向活檢組織病理學檢查確診的7 例BGC 患兒的臨床資料。7例患兒中，男性6例、女性1例，中位年齡10歲8 個月（范圍7 歲10 個月～13 歲5 個月），自發(fā)病到確診的中位時間3個月（范圍1～19個月）。

7 例患兒中，除1 例以不自主運動起病外，其余6例均以偏側肢體無力起病，呈進行性加重。病程短者以偏側肢體無力為唯一表現；2 例累及雙側基底節(jié)者出現智力倒退；2 例病史超過1 年者同時合并構音障礙，其中1例病程19個月者隨著病程的進展出現吞咽困難、尿崩癥、便秘和情緒改變。7例患兒中，3例既往診斷為脫髓鞘?。ㄆ渲? 例因有頭部外傷史曾診斷為腦外傷后遺癥），2例診斷為基底節(jié)梗塞，1例累及雙側基底節(jié)者診斷為甲狀腺功能減退癥和線粒體腦肌病，1例診斷為膠質瘤。

除1 例患兒未行腫瘤標志物檢測外，其余6 例行血清甲胎蛋白（AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）檢測，結果均陰性。除1 例患兒外，其余6例送檢腦脊液AFP、β-hCG、24小時鞘內IgG合成率（IgG-Syn）和特異性寡克隆區(qū)帶（specific oligoclonal bands，SOB），6 例24 小時鞘內IgG 合成率、AFP 和β-hCG均陰性，5例腦脊液SOB陽性或弱陽性。見表1。

7例患兒均行影像學檢查。5例患兒瘤體位于單側基底節(jié)，2例累及雙側基底節(jié)；6例有肉眼可見的病灶側大腦腳萎縮，環(huán)池增寬；5例出現肉眼可見的病灶側皮層萎縮，表現為同側腦溝、側裂池增寬；2例病灶可見出血征象，2例病灶可見鈣化，僅1例出現囊變。7例患兒的病灶強化不明顯，增強掃描時，僅3例表現為小片狀或點狀強化影。1例患兒行磁共振波譜（MRS）檢查，表現為N-乙酰天門冬氨酸（N-acetyl aspartic acid，NAA）明顯降低，膽堿（CHO）明顯升高，CHO/NAA比值＞2。見圖1。

7 例患兒于明確診斷前用激素、維生素類和營養(yǎng)神經藥物，也有用丙種球蛋白（HGG）治療；其他最常見治療方式是康復治療。所有患兒均因病情無好轉或進行性加重，明確診斷后進一步行放療或化療。

2 討論

圖1 BGC 患兒雙側基底節(jié)受累的影像學表現

表1 7例患兒臨床資料

BGC 以男性多見，研究顯示，生殖細胞瘤男女發(fā)病率之間有差異約為5:1～30:1[3-8]。由于跨經基底節(jié)區(qū)的運動感覺通路受損，所以BGC最常見的表現為緩慢進行的偏側肢體無力，其他表現有不自主運動、認知能力下降、語言障礙、性格改變等[1,3,6-7,9]。不同研究顯示，以偏側肢體無力起病者約占1/3～2/3[1,3,6,8]。本組患兒中除1 例以不自主運動起病外，其余6 例均以偏側肢體無力起病，比例高于文獻報道，可能與本組病例數較少有關。研究顯示，認知功能減退更常見于雙側基底節(jié)病變患者[10-11]。本組患兒中2例智力減退者也為雙側基底節(jié)受累，其機制不明，考慮與損傷皮層有關。BGC起病方式隱匿，在出現癥狀前多有影像學改變，如P3患兒起病半年前曾因頭部外傷行CT檢查發(fā)現，基底節(jié)和同側大腦腳已有萎縮表現，而患兒無任何肢體無力的癥狀。

傳統上凡是生殖細胞來源的腫瘤統稱為生殖細胞腫瘤，包含6大類：生殖細胞瘤、胚胎癌、內胚竇瘤、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤和混合性生殖細胞腫瘤，以生殖細胞瘤最為常見。腫瘤標志物的產生與腫瘤成分密切相關，不同組織成分產生的標志物不同，如絨毛膜上皮癌中的合胞體滋養(yǎng)層產生促性腺激素，內胚竇瘤產生AFP，胚胎癌含有合胞體滋養(yǎng)層和內胚竇成分，因此具有促性腺激素和AFP兩種標記物，僅胎盤堿性磷酸酶（PLAP）升高應考慮為生殖細胞瘤[12]。根據不同腫瘤成分所生成的標志物，生殖細胞腫瘤的常用標志物有PLAP、AFP 和β-hCG，在血清和腦脊液中均可檢測到。受取材部位和大小的限制，腫瘤標志物甚至比病理檢查結果要準確[12-13]。本組7例患兒AFP和β-hCG均在 正常范圍，故考慮為單純生殖細胞瘤，遺憾的是均未行PLAP檢測，由于腫瘤成分不同，產生的標志物不同，不是所有的生殖細胞腫瘤都會出現AFP和β-hCG升高。

BGC 好發(fā)于左側，占位效應及瘤周水腫不明顯，可有囊變和鈣化，同側大腦半球萎縮伴大腦腳萎縮是BGC 的特征性表現[7,8,14-16]。本組7 例患兒影像學特點基本與之相符。

對于青春期前后的男性患者，出現隱匿起病緩慢進展的偏側肢體無力，結合影像學特征如基底節(jié)萎縮、囊變、鈣化及大腦半球和大腦腳萎縮等，應警惕BGC 可能[15-16]。故掌握其臨床表現和影像學特點對BGC的診斷至關重要。雖然立體定向腦活檢組織病理學檢查是確診顱內腫瘤的金標準，但是由于組織學檢查受取材部位的影響，有可能遺漏一些有分泌功能的惡性細胞成分，所以需要結合腫瘤標志物檢測[12-14]。生殖細胞瘤的特點是對放射線高度敏感，小劑量放療后腫瘤可消失50%以上，且不良反應較少，診斷不清無法行腦活檢時，可予診斷性放療輔助診斷[8]。

BGC發(fā)病率低，尤其是早期臨床表現和影像學特點不典型，主要應與以下疾病相鑒別。①特發(fā)性炎性脫髓鞘病：本癥是一大類疾病，是指免疫因素介導的腦白質脫髓鞘改變，鞘內IgG合成是其重要的免疫學表現，腦脊液SOB是判定IgG鞘內合成的重要定性指標，是診斷脫髓鞘病的一項重要指標。本研究中多例患兒腦脊液SOB 陽性是導致誤診為脫髓鞘病的主要原因。在正常情況下，免疫系統對中樞神經系統的成分不識別，中樞神經系統是“免疫豁免區(qū)”。BGC患者之所以呈現陽性，推測可能是腫瘤發(fā)生時，血腦屏障破壞，免疫活性細胞進入，腫瘤細胞釋放抗原刺激B細胞增殖產生特異性IgG，從而導致SOB 陽性，但具體機制仍待進一步研究。藥物治療是區(qū)別脫髓鞘病和BGC 的試驗性診斷方法，一般BGC 對激素治療不會有明顯效果，且病灶很少縮小，但脫髓鞘病對激素治療反應較好，本組幾例應用激素的患兒也是因臨床效果欠佳而就診于我院進一步診療。兩者主要鑒別點除對激素的反應性不同外，臨床表現及影像學表現也有一定差異。一般情況下，BGC起病及病情進展相對緩慢，癥狀較輕或較少，而脫髓鞘病臨床表現相對豐富，以精神和認知功能受累為多，早期肢體無力及感覺缺失較BGC更為明顯[17]。影像學表現中脫髓鞘病在CT上呈低密度表現，而BGC可因囊變、出血、鈣化，從而呈現一定的高信號特點；MRI增強掃描時在脫髓鞘病?？梢姷健伴_環(huán)樣”強化，且強化隨著病程的進展越來越不明顯，而BGC多為點狀或片狀強化，隨著病程的進展強化越來越明顯[17]。②膠質瘤：基底節(jié)區(qū)腫瘤以膠質瘤和生殖細胞腫瘤最為常見，生殖細胞腫瘤發(fā)病年齡小于膠質瘤，男性更多見，影像表現上囊變概率更大，水腫比膠質瘤輕，BGC 常見華勒變性，后者為病變累及皮質脊髓束所致，極少見于膠質瘤[7,18]。并且神經膠質瘤多位于丘腦累及基底節(jié)區(qū)，而BGC則主要位于基底節(jié)區(qū)而累及丘腦，這一細微區(qū)別對于兩者的鑒別診斷非常重要，BGC除非腫瘤巨大否則病變的占位效應不明顯，這是BGC 和膠質瘤的重要區(qū)別之處[14]。③鑒于BGC的起病部位、臨床表現和影像學易出現囊變、鈣化等，還需要與基底節(jié)梗塞、肝豆狀核變性、甲狀旁腺功能減退、線粒體腦肌病等疾病相鑒別，根據不同疾病的起病方式、臨床表現、實驗室檢查和特征性的影像學檢查結果等一般不難鑒別。