陳露

最近熱播的抗疫劇中，這樣的情節(jié)我們看過(guò)多次了：患者躺在病床上，醫(yī)生使用兩個(gè)像熨斗一樣的物體按壓患者胸部，對(duì)其進(jìn)行搶救。這個(gè)過(guò)程叫做除顫，最常用也最有效的方法就是電除顫，被心肺復(fù)蘇與心血管急救指南列為最高的推薦級(jí)。

電擊能使心律恢復(fù)正常

電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)室顫）終止的方法。如手術(shù)室必備的急救設(shè)備——除顫儀，就是利用較強(qiáng)的脈沖電流通過(guò)心臟來(lái)消除心律失常，使之恢復(fù)竇性心律。除顫儀主要由監(jiān)護(hù)部分、電復(fù)律機(jī)、電極板、電池等部分構(gòu)成。電復(fù)律機(jī)也稱(chēng)除顫器，是實(shí)施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。兩個(gè)像熨斗一樣的物體就是電極板，大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用兒童。

有人可能會(huì)疑惑，明明觸電會(huì)對(duì)人體造成傷害，為何電擊卻能救命？

首先，我們需了解何為心律失常，它是指心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所引起的心跳不規(guī)則、過(guò)快或過(guò)慢等癥狀的總稱(chēng)。其主要病因可分為遺傳性和后天獲得性，遺傳性因素多為基因突變，后天獲得性包括生理性因素如運(yùn)動(dòng)、情緒變化等；病理性因素如心血管疾病、全身性原因等。心臟以外的器官發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能改變時(shí)亦可誘發(fā)心律失常。臨床上常以心率快慢對(duì)心律失常進(jìn)行分類(lèi)，常見(jiàn)的緩慢型心律失常包括室性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯等；快速型心律失常包括早搏、心室顫動(dòng)、室上心動(dòng)過(guò)速等。

當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，如心房撲動(dòng)、心房纖顫、室上性或室性心動(dòng)過(guò)速等，往往造成不同程度的血液動(dòng)力障礙。尤其當(dāng)患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)，由于心室無(wú)整體收縮能力，心臟射血和血液循環(huán)終止，如不及時(shí)搶救，常造成患者因腦部缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而死亡。心室顫動(dòng)是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一，且具有不可預(yù)知性和突發(fā)性，有條件時(shí)應(yīng)立即行電復(fù)律。如采用除顫器，控制一定能量的電流通過(guò)心臟，能消除某些心律失常，可使心律恢復(fù)正常，從而使上述心臟疾病患者得到搶救和治療。心臟除顫復(fù)律時(shí)作用于心臟的是一次瞬時(shí)高能脈沖，一般持續(xù)時(shí)間是4～10ms（毫秒），電能在40～400J（焦耳）。原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進(jìn)行除顫的，這種除顫器常會(huì)導(dǎo)致患者因觸電而傷亡。因此，目前除心臟手術(shù)過(guò)程中還有用交流電進(jìn)行體內(nèi)除顫，其他一般都用直流電除顫。

電除顫的發(fā)展

早在19世紀(jì)中葉，歐洲醫(yī)學(xué)家開(kāi)始研究電對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的影響。1849年德國(guó)生理學(xué)家Carl Ludwig教授和學(xué)生首次發(fā)現(xiàn)并記錄了由電刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生的快速心肌收縮，導(dǎo)致心臟驟停。1887年Ludwig的學(xué)生Mac William首次闡釋室顫的病因?qū)W及其臨床意義。他認(rèn)為“纖維狀收縮”是心室肌肉不規(guī)則、無(wú)節(jié)律的收縮，同時(shí)動(dòng)脈血壓顯著下降的狀態(tài)。當(dāng)心室壁快速顫動(dòng)而不能將血液向前推動(dòng)的時(shí)候，心肌活動(dòng)也成為不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)。兩年后，Mac William明確地將心臟驟停的原因區(qū)分為心臟停搏和心室纖顫。他認(rèn)為“心臟驟停時(shí)仍表現(xiàn)出不規(guī)則的、不協(xié)調(diào)的能量（顫動(dòng)），而不是靜止的”，認(rèn)為心室纖顫是猝死的重要原因，而且心室纖顫引起的猝死可能在各種心臟狀態(tài)下發(fā)生。但由于當(dāng)時(shí)其他研究者都在關(guān)注剛剛興起的細(xì)菌學(xué)，所以Mac William理論未得到應(yīng)有的重視。

另一方面，1880年以后電開(kāi)始廣泛應(yīng)用，意外觸電身亡明顯增加。1882年人們發(fā)現(xiàn)250伏的交流電可以致命。瑞士生理學(xué)家Prevost和Batelli在1899年報(bào)道了不同電壓和電流經(jīng)過(guò)心臟后所產(chǎn)生的作用，發(fā)現(xiàn)一個(gè)微弱電刺激可以引起心室纖顫，但是一個(gè)更高強(qiáng)度的電刺激也能夠終止心室纖顫，并且恢復(fù)規(guī)則的節(jié)律。

1933年，約翰·霍普金斯大學(xué)有學(xué)者開(kāi)始在狗身上誘發(fā)室顫并成功進(jìn)行交流電體內(nèi)除顫實(shí)驗(yàn)，顯示了對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行胸外電除顫的可能性。1936年，Carl Wiggers在美國(guó)生理協(xié)會(huì)的年會(huì)上宣布，將人工心臟按壓和電除顫相結(jié)合可以增加心臟手術(shù)中突發(fā)室顫后復(fù)蘇成功的可能性。1947年，Claude Beck首次在暴露的心臟表面使用了除顫器，并成功救治了一位14歲的男孩。這是一次體內(nèi)除顫治療，也是首次對(duì)人類(lèi)除顫成功。成功的案例促進(jìn)了電擊除顫方式很快被臨床接受，并且開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)對(duì)心室纖顫和除顫廣泛的基礎(chǔ)和臨床研究起點(diǎn)，一項(xiàng)將人類(lèi)室顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的技術(shù)從此誕生。1960年左右，醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了有關(guān)直流電和交流電除顫的爭(zhēng)論。1961年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用直流電除顫不僅并發(fā)癥更少，除顫器使用的電容器還可以儲(chǔ)存電能，因此可以用電池為除顫器供電，從而大大改善了除顫器的可移動(dòng)性。1969年，第一臺(tái)可移動(dòng)除顫器上市，重達(dá)33磅（約15公斤）。

自動(dòng)除顫器亟需普及

后來(lái)，人們發(fā)明了能植入患者胸腔或腹腔的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。對(duì)于高?；颊?，一旦發(fā)生快速性室性心律失常，ICD能在數(shù)秒內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律；當(dāng)出現(xiàn)緩慢性心律失常，它又可起搏心臟。臨床資料表明，合理使用ICD可以糾正快速性室性心律失常，減少猝死的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者壽命。當(dāng)然，患者在佩戴過(guò)程中應(yīng)注意定期隨訪。

現(xiàn)在，人們還能在不少公眾場(chǎng)合看到自動(dòng)體外除顫器（AED），是未經(jīng)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)人士也能使用的便攜式除顫器，又被叫做“傻瓜電擊器”。除顫過(guò)程中，AED的語(yǔ)音提示和屏幕動(dòng)畫(huà)操作提示使操作更為簡(jiǎn)便易行。自動(dòng)體外除顫器對(duì)多數(shù)人來(lái)說(shuō)，只需幾小時(shí)的培訓(xùn)便能操作。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）認(rèn)為，學(xué)用AED比學(xué)心肺復(fù)蘇（CPR）更為簡(jiǎn)單，也更為重要。

目前，我國(guó)心血管疾?。–VD）導(dǎo)致的死亡已成為城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，其中，心源性猝死（SCD）是CVD患者致死的主要原因。心源性猝死是指以意識(shí)突然喪失為特點(diǎn)、由心臟原因引起的急性癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)突然死亡。研究表明，心臟驟停時(shí)間每增加1分，患者生存率就下降7%～10%。作為一個(gè)應(yīng)急搶救設(shè)備，除顫儀在致命性心律失常的搶救和治療中發(fā)揮重要作用。因此，除了醫(yī)院內(nèi)配置公共自動(dòng)體外除顫儀，除顫儀還應(yīng)廣泛配置在機(jī)場(chǎng)、車(chē)站、購(gòu)物中心、寫(xiě)字樓等公共場(chǎng)所。

但中國(guó)公眾醫(yī)療設(shè)備AED配置率非常低，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前美國(guó)AED配備率為317臺(tái)/10萬(wàn)人，日本AED配備率為235臺(tái)/10萬(wàn)人，而中國(guó)每10萬(wàn)人口AED配備數(shù)量?jī)H為0.2臺(tái)，與海外發(fā)達(dá)國(guó)家相比相差甚遠(yuǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。

AED可使我國(guó)每年近百萬(wàn)的猝死患者有望獲得及時(shí)救治，從而挽救更多寶貴的生命，與搶救成功率高于我國(guó)的美國(guó)、日本、新加坡等國(guó)家相比，我國(guó)AED知曉率明顯偏低。針對(duì)于這一矛盾，我國(guó)需要出臺(tái)相關(guān)政策，例如：政府部門(mén)及社會(huì)企業(yè)接受專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的知識(shí)培訓(xùn)；校園內(nèi)開(kāi)設(shè)CPR和AED應(yīng)用的相關(guān)課程，并且加大經(jīng)費(fèi)投入，增加AED公共設(shè)施建設(shè)。需要注意的是，目前國(guó)內(nèi)有些公共場(chǎng)所配備的并非這種“傻瓜”式除顫器，而是需由專(zhuān)業(yè)人士操作的醫(yī)用除顫器，使用時(shí)要注意區(qū)分。