陳小芳 王東進(jìn)

2018年4月底南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治一孕29+4周的快速心室率的心房顫動(dòng)的患者,心室率最快達(dá)140次/min以上,口服酒石酸美托洛爾效果欠佳。患者有明顯心慌胸悶不適主訴。電復(fù)律是用一定強(qiáng)度的電流作用于心臟，使全部或絕大多數(shù)心肌纖維在瞬間同時(shí)去極化，使心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。因國(guó)內(nèi)外對(duì)孕婦施行電復(fù)律的報(bào)導(dǎo)相對(duì)少，本研究的目的是通過(guò)分享一個(gè)電復(fù)律成功治療二尖瓣置換術(shù)后孕婦快速心室率的心房顫動(dòng)的患者來(lái)表明電復(fù)律對(duì)孕婦心房顫動(dòng)快速心室率的治療是安全可行的?，F(xiàn)將病例總結(jié)如下。

一、臨床資料

患者女性,31歲,因“二尖瓣置換術(shù)后六年,孕29+4周,發(fā)現(xiàn)房顫1 d”入院。患者2003年因二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科行二尖瓣及三尖瓣成形術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。2012年患者出現(xiàn)心慌氣短癥狀,多次復(fù)查心臟彩超提示二尖瓣中重度關(guān)閉不全,三尖瓣中度關(guān)閉不全,于2012年5月10日行二尖瓣置換+三尖瓣成形+房顫射頻消融術(shù),術(shù)后患者恢復(fù)良好,心電圖提示竇性心律。2013年5月術(shù)后復(fù)查心電圖提示房顫心律,予行電復(fù)律治療,成功恢復(fù)竇性心律?；颊咴?015年孕20+周及2017年5月孕20+周呈現(xiàn)房顫伴快速心室率,并出現(xiàn)胎停。人工引產(chǎn)后恢復(fù)竇性心律。此次患者在孕15+周時(shí)再次出現(xiàn)房顫伴快速心室率,心室率達(dá)到140次/min,患者有明顯心慌癥狀,入院后予完善各項(xiàng)檢查,無(wú)貧血及甲狀腺功能亢進(jìn)癥,心臟彩超及胎兒彩超均未見異常。在征得患者及家屬同意后對(duì)其施行電復(fù)律一次后恢復(fù)竇性心律,心室率80次/min,電復(fù)律后復(fù)查胎兒彩超提示胎兒各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍?；颊咭驌?dān)心孕期胎兒畸形或胎停,長(zhǎng)期速碧林皮下注射,q12 h抗凝。持續(xù)14周的竇性心律后再次出現(xiàn)胸悶心慌癥狀,查體示脈搏短拙,在二尖瓣區(qū)聞及人工機(jī)械瓣開瓣音,聽診心律不齊,心音強(qiáng)弱不等,心電圖示房顫心律,平均心室率146次/min,心臟彩超提示人工機(jī)械二尖瓣血流速度高值,為2.2 m/s,三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕中度返流,輕度肺動(dòng)脈高壓,LAD3.95 cm,LVDd4.7 cm,EF58%,心房?jī)?nèi)未見血栓。每天口服倍他樂(lè)克心室率仍快,且擔(dān)心服用藥物及長(zhǎng)期心室率偏快對(duì)胎兒造成危害,患者迫切地希望能生下一個(gè)健康寶寶,決定對(duì)該孕婦再次施行電復(fù)律。見圖1～3。

圖1 患者電復(fù)律前的心臟彩超

圖2 患者電復(fù)律前心臟彩超

圖3 患者電復(fù)律前的心電圖

操作步驟:請(qǐng)產(chǎn)科及麻醉科會(huì)診,在保證用藥安全的前提下并在產(chǎn)科醫(yī)師的輔助下對(duì)患者施行電復(fù)律,患者空腹8 h,取仰臥位,電復(fù)律前予復(fù)查心電圖提示房顫伴快速心室率,平均心室率146次/min,予氧氣吸入、心電監(jiān)測(cè)、胎心監(jiān)測(cè)、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)、靜脈輸液,予靜脈麻醉,待患者深睡后在心尖部及胸骨右緣鎖骨下放置生理鹽水濕紗布,以50J的能量同步電復(fù)律1次,心電監(jiān)測(cè)示竇性心律,心室率100次/min,胎心監(jiān)測(cè)示胎兒心率正常,電復(fù)律成功,5 min后患者蘇醒,無(wú)明顯不適主訴,以當(dāng)天下午出院。隨訪孕婦及胎兒均正常。

二、討論

孕婦心律失常的發(fā)生率在千分之1.2左右,通常是在孕中晚期,其中50%的患者無(wú)任何癥狀。有些人是在孕期第一次發(fā)作,有些人是復(fù)發(fā)的。不到1%的孕婦心律失常發(fā)作的一個(gè)重要原因是有結(jié)構(gòu)性心臟病。本例患者有明確的結(jié)構(gòu)性心臟病,且做過(guò)多次心臟外科手術(shù),孕前已多次發(fā)作過(guò)心房顫動(dòng)并行電復(fù)律治療,此次懷孕期間再次發(fā)作心房顫動(dòng),并已是第二次孕期行電復(fù)律治療。在做好充分的準(zhǔn)備,并在產(chǎn)科保駕、胎兒心電監(jiān)測(cè)及孕婦心電監(jiān)測(cè)的情況下用極小量的能量行電復(fù)律,電復(fù)律一次后孕婦恢復(fù)竇性心律,電復(fù)律的過(guò)程中及電復(fù)律后胎兒及孕婦心電監(jiān)測(cè)未見異常。

診斷孕婦心律失常的癥狀包括如呼吸困難、心悸、頭暈眼花、暈厥前狀態(tài)及暈厥。心電圖可以明確診斷,但是有必要做心臟彩超排除結(jié)構(gòu)性和功能性心臟病。治療包括藥物治療和電復(fù)律治療。首選藥物治療,如倍他樂(lè)克、地高辛、異搏定等控制心室率。當(dāng)藥物治療無(wú)效或患者有生命危險(xiǎn)如出現(xiàn)休克或肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下可以施行電復(fù)律治療。電復(fù)律本身有一定的風(fēng)險(xiǎn),孕婦可能會(huì)出現(xiàn)心室顫動(dòng)、血栓栓塞、非持續(xù)性室速、房性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、一過(guò)性左束支傳導(dǎo)阻滯、心肌壞死、心肌功能不全、一過(guò)性低血壓、肺水腫和皮膚灼傷等;對(duì)于胎兒可能會(huì)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,胎心停搏甚至胎死宮內(nèi),雖然發(fā)生的概率極小,但對(duì)孕婦施行電復(fù)律時(shí)仍然要有胎心監(jiān)測(cè)及隨時(shí)準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)的條件。1965年Vogel等[1]第一次報(bào)導(dǎo)了對(duì)二尖瓣切開術(shù)后孕婦心房顫動(dòng)患者施行電復(fù)律治療,結(jié)果是安全的也是有效的。

對(duì)患者施行電復(fù)律時(shí)應(yīng)該在電復(fù)律前口服華法林抗凝治療并達(dá)標(biāo)三周,對(duì)于沒(méi)有口服華法林的患者,應(yīng)行食道超聲檢查以排除血栓,電復(fù)律后繼續(xù)口服華法林抗凝治療四周。不管是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外,目前對(duì)孕婦施行電復(fù)律還是比較少的,但也是相對(duì)安全的。Tromp 等[2]對(duì)兩例孕婦施行電復(fù)律治療,其中1例為孕21+1周,有焦慮、心悸癥狀,脈搏160次/min,血壓127/86 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),無(wú)外周水腫,無(wú)貧血及甲狀腺功能亢進(jìn)癥,心肺聽診無(wú)異常,心電圖提示心房顫動(dòng),平均心室率194次/min,心臟彩超未見功能性或結(jié)構(gòu)性心臟病,開始用倍他樂(lè)克控制心室率,沒(méi)有轉(zhuǎn)成竇性心律,對(duì)該患者成功施行了電復(fù)律治療,能量50J,超聲監(jiān)測(cè)胎兒情況,未發(fā)現(xiàn)不良影響,孕婦當(dāng)天即出院。孕40+1周,誕下一名3 620 g的健康男嬰,產(chǎn)婦及新生兒觀察24 h均未見異常。另一位患者是29歲初孕婦,既往無(wú)相關(guān)病史,在孕34周時(shí)感心悸,脈搏160次/min,血壓118/79 mmHg,血氧飽和度98%,無(wú)貧血及甲狀腺功能亢進(jìn)癥,排除了房室折返性心動(dòng)過(guò)速,但未排除房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速及腺苷敏感性心動(dòng)過(guò)速,診斷可能是特發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速。腺苷及異搏定沒(méi)有終止心動(dòng)過(guò)速,分別用100J,200J,及360J對(duì)該患者施行電復(fù)律,患者心率變慢,但未恢復(fù)竇性心律。為了控制心室率,給患者口服地高辛及心律平,心臟彩超提示左室收縮功能正常,輕度的二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全,在藥物治療及電復(fù)律過(guò)程中胎兒正常。在孕36+6周時(shí)患者剖宮產(chǎn)下一個(gè)重3 095 g的正常女嬰。Galczynski等[3]成功對(duì)一個(gè)33歲的孕33周的孕婦施行電復(fù)律的情況。患者患有先天性心臟病,在孩童時(shí)代已行心臟手術(shù),此次是孕期第一次發(fā)作心房撲動(dòng)。電復(fù)律前7周出現(xiàn)心律失常,當(dāng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且患者不同意行電復(fù)律,開始時(shí)用倍他樂(lè)克及地高辛控制心室率,用華法林抗凝治療,并適當(dāng)補(bǔ)充鈣和鉀,詳盡的治療沒(méi)有使房撲轉(zhuǎn)為竇性心律,在孕33周時(shí)患者同意行電復(fù)律治療。行經(jīng)食道心臟彩超檢查排除心房?jī)?nèi)血栓后用50J的能量對(duì)其施行電復(fù)律,患者順利恢復(fù)竇性心律,心電監(jiān)測(cè)孕婦及胎兒均未見異常,后期妊娠及產(chǎn)褥期未見明顯異常。Oliver 等[4]成功對(duì)一例32歲的孕35周患者施行電復(fù)律,術(shù)后患者恢復(fù)良好。本研究對(duì)同一孕婦在孕15+周及孕29+周時(shí)分別施行電復(fù)律一次,均轉(zhuǎn)復(fù)成功,電復(fù)律過(guò)程中及電復(fù)律后孕婦及胎兒心電監(jiān)護(hù)顯示孕婦及胎兒均未見明顯異常。在孕35+5周時(shí)剖宮產(chǎn)下一重2 550 g的男嬰,產(chǎn)后產(chǎn)婦及嬰兒均正常,產(chǎn)后10 d順利出院。目前產(chǎn)婦及嬰兒均正常,患者仍為竇性心律,心室率100次/min左右。

電復(fù)律治療房顫或房撲有一定的風(fēng)險(xiǎn),但是在做好充分的準(zhǔn)備、充分抗凝的基礎(chǔ)上進(jìn)行是相對(duì)安全的,在做電復(fù)律的時(shí)候應(yīng)注意風(fēng)險(xiǎn)的存在[5]。電復(fù)律治療時(shí)電極放置的位置對(duì)成功率也有影響。有研究表明電極放置在前后側(cè)較電極放置在前側(cè)成功率高,需要的電擊能量較小[6]。電復(fù)律在房顫發(fā)作后的24～48 h內(nèi)進(jìn)行成功率較高,不良事件較少[7]。有研究表明[8],電復(fù)律時(shí)靜脈用的麻醉藥對(duì)電復(fù)律后的康復(fù)和血流動(dòng)力學(xué)也有影響,芬太尼加依托咪酯較芬太尼加丙泊酚康復(fù)更快、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,本單位使用丙泊酚,患者耐受性較好。

三、總結(jié)

現(xiàn)有研究表明,對(duì)孕婦施行電復(fù)律在有產(chǎn)科保駕情況下,并在嚴(yán)密孕婦及胎兒心電監(jiān)護(hù)下是安全的,也是可行的[9-10]。當(dāng)物理治療或藥物治療無(wú)效或患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)選擇電復(fù)律來(lái)使患者轉(zhuǎn)復(fù)來(lái)保證母體及胎兒的安全[2、11-14]。歐洲心臟病協(xié)會(huì)建議當(dāng)孕婦并發(fā)快速心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)給予電復(fù)律治療[15]。本研究提示在產(chǎn)科保駕、施行嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)及胎心監(jiān)護(hù)下對(duì)孕婦施行電復(fù)律是安全的、可行的,對(duì)胎兒無(wú)明顯不良影響。