李 軍，許 凝，孔慶龍，劉 通，何學(xué)志，莊熙晶

(1.大連市中心醫(yī)院 胸外科，遼寧 大連 116000；2.大連市中心醫(yī)院 心臟大血管外科，遼寧 大連 116000)

隨著肺癌發(fā)病率的提高以及CT在術(shù)前檢查中的廣泛運用，發(fā)現(xiàn)越來越多的心臟病患者合并肺小結(jié)節(jié)。在這些肺部小結(jié)節(jié)中有相當(dāng)一部分是早期肺癌，故采用何種治療方式是臨床中的難題。在心功能未糾正前無法耐受肺部手術(shù)，先行心臟手術(shù)可能因術(shù)后抗凝藥物的使用增加肺部手術(shù)出血的風(fēng)險，甚至導(dǎo)致肺癌擴(kuò)散而失去手術(shù)機(jī)會。為保證療效同時降低手術(shù)風(fēng)險，大連市中心醫(yī)院在2010年8月至2018年11月完成了同期心臟直視手術(shù)聯(lián)合肺楔形切除手術(shù)18例，效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年8月至2018年11月大連市中心醫(yī)院收治的心臟病合并肺小結(jié)節(jié)患者18例。其中冠心病11例，二尖瓣狹窄5例，主動脈瓣狹窄2例，均具備外科手術(shù)治療指征。男性8例，女性10例，年齡48～67歲，平均年齡(58.8±4.3)歲，術(shù)前心功能(NYHA標(biāo)準(zhǔn))Ⅱ～Ⅲ級。術(shù)前均常規(guī)行雙肺CT檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍型小結(jié)節(jié)，直徑在0.8～2.2 cm，其中磨玻璃結(jié)節(jié)16例，實性結(jié)節(jié)2例。進(jìn)一步完善胸部增強(qiáng)CT、頭部及腹部CT、骨掃描、肺功能等，未發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者在心臟手術(shù)時均行肺楔形切除，其中右肺上葉8例，右肺中葉1例，右肺下葉3例，左肺下葉1例，左肺上葉5例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用平臥位，雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，胸骨正中切口。7例心臟瓣膜病患者首先建立體外循環(huán)，停跳下完成瓣膜置換手術(shù)，心臟復(fù)跳后撤除管道，魚精蛋白拮抗肝素。11例冠心病患者，移植血管前肝素化，術(shù)中采用心臟表面固定器固定冠狀動脈局部，游離左側(cè)胸廓內(nèi)動脈及大隱靜脈作為移植血管，完成血管移植后中和肝素。然后單肺通氣，打開肺結(jié)節(jié)所在側(cè)的縱隔胸膜，觸及結(jié)節(jié)后用直線切割閉合器楔形切除腫瘤，并保證切緣距腫瘤>2 cm。確保切緣無滲血后于腋中線第7肋間放置胸腔引流管一枚至胸膜頂，吸痰膨肺，關(guān)閉縱隔胸膜，放置心包及縱隔引流管后關(guān)胸。

1.3 療效觀察

觀察并記錄手術(shù)時間，呼吸機(jī)輔助時間，ICU治療時間，胸腔引流量，胸腔引流管放置時間，術(shù)后平均住院時間以及術(shù)后是否發(fā)生心律失常、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，評估手術(shù)的安全性。

出院后門診隨訪復(fù)查心臟彩超、冠狀動脈CTA了解術(shù)后心功能恢復(fù)情況、心臟瓣膜是否正常以及橋血管是否通暢。對肺癌患者頭、胸、腹CT及骨掃描明確腫瘤有無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，無二次開胸手術(shù)，術(shù)后均順利脫離呼吸機(jī)，未發(fā)生呼吸衰竭及持續(xù)漏氣。手術(shù)時間(188±36.7)min,呼吸機(jī)輔助時間(20.3±8.2)h，ICU治療時間(40.1±30.6)h，胸腔引流量(195.7±50.5)mL，胸腔引流管放置時間(3.5±1.3)d，術(shù)后平均住院時間(10.2±2.8)d。術(shù)后2例發(fā)生房顫，經(jīng)藥物治療后成功轉(zhuǎn)律，術(shù)后1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)氣管鏡吸痰及抗感染治療后痊愈出院。術(shù)后病理提示腺癌15例(其中原位腺癌2例，微浸潤腺癌8例，浸潤性腺癌5例)，結(jié)核肉芽腫1例，慢性炎癥2例。

患者出院后門診隨訪6～64個月，行心臟超聲檢查示心功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級，較術(shù)前改善，人工瓣膜未見異常，橋血管通暢,無心絞痛癥狀發(fā)作。15例肺癌患者行頭、胸、腹部CT及骨掃描未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

近年來，隨著螺旋CT影像技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)檢出率明顯增高，越來越多的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)。在CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣影(ground-glass opacity，GGO)的結(jié)節(jié)因其惡性概率較高，經(jīng)手術(shù)治療后效果較好，受到醫(yī)生的普遍重視。文獻(xiàn)報道，持續(xù)存在的GGO診斷為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌或浸潤性腺癌的比例約為80%[1]。因此臨床上發(fā)現(xiàn)很多需要手術(shù)治療的心臟病患者同時合并肺部小結(jié)節(jié)，有些表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，高度懷疑為早期肺癌。由于心臟手術(shù)和肺癌手術(shù)均是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，對合并這兩種疾病的患者采用怎樣的手術(shù)方式才能保證手術(shù)安全及較好的臨床療效，值得探討。

目前對早期周圍型小病灶肺癌，亞肺葉切除術(shù)能否取代肺葉切除術(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是胸外科領(lǐng)域研究的熱點問題[2]。亞肺葉切除術(shù)包括解剖性肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)，可用于部分高度選擇的非小細(xì)胞肺癌患者。亞肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期病死率低，可有效減少肺功能的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并縮短住院時間[3]。臨床上主要運用于高齡、心肺功能差、腫瘤直徑≤2 cm的周圍型Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌以及CT上表現(xiàn)為磨玻璃密度樣結(jié)節(jié)的患者。 可根據(jù)結(jié)節(jié)在肺內(nèi)的位置、結(jié)節(jié)的形態(tài)以及患者的具體情況選擇楔形切除或者肺段切除。

影響亞肺葉切除療效的因素包括腫瘤大小，腫瘤的病理類型，手術(shù)方式以及患者因素。近年來普遍認(rèn)為直徑≤2 cm的周圍型肺癌采用亞肺葉切除與肺葉切除相比，同樣安全有效。張寧等[4]研究了92例早期非小細(xì)胞肺癌行胸腔鏡楔形切除與解剖性肺葉切除的療效，肺楔形切除縮短手術(shù)時間，減少出血量，未增加局部復(fù)發(fā)率，未降低遠(yuǎn)期生存率。Sagawa等[5]研究了53例CT中以GGO成分≥80%的早期肺癌患者行亞肺葉切除手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Ito等[6]回顧分析了176例原位腺癌、微浸潤腺癌及貼壁狀為主的浸潤性腺癌的資料，發(fā)現(xiàn)行肺葉切除和行亞肺葉切除的患者均未復(fù)發(fā)。為了最大限度降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，目前認(rèn)為切緣距離應(yīng)>2 cm。Sagawa等[7]研究表明在GG0的治療中，保證切緣陰性的亞肺葉切除沒有任何復(fù)發(fā)，并且術(shù)后肺功能可得到更好的保留。

淋巴結(jié)清掃一直是肺癌手術(shù)的重要組成部分，而早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率較低。在行肺癌手術(shù)中，針對表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)的早期肺癌患者，目前有很多醫(yī)師采用淋巴結(jié)采樣或者選擇性淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)中的損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Tsutani等[8]研究了618例Ⅰa期肺腺癌患者，在高分辨CT病灶直徑<8 mm且PET/CT SUVmax<1.5 g/dL的病例中，沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故認(rèn)為對特定Ⅰa期肺癌患者無需行縱隔淋巴結(jié)清掃。

本組18例患者均是因心臟病住院期間常規(guī)術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，我們采用同期心臟直視手術(shù)及肺楔形切除的方式，取得了良好的治療效果。這些患者中有3例為肺良性結(jié)節(jié)，而15例肺癌患者均為Ⅰa期肺癌，采用肺楔形切除，能安全有效的切除腫瘤，手術(shù)方式相對簡單，不會出現(xiàn)術(shù)中大出血等風(fēng)險，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)風(fēng)險。因體位及顯露的關(guān)系，對肺癌患者均未行淋巴結(jié)清掃，隨訪中未見腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，但早期肺癌仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，特別是對那些實性結(jié)節(jié)及分化程度較差的腫瘤，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較高，故術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，需采用放化療或者靶向治療延長患者的生存期。

本組同期手術(shù)分別由心臟外科、胸外科兩組人員合作完成，在完成心臟手術(shù)后再行肺楔形切除，故在行肺手術(shù)時應(yīng)避免對心臟的刺激，避免對血管橋的損傷。對左肺下葉病灶因心臟的阻擋，顯露較困難，在選擇手術(shù)時應(yīng)慎重。由于心臟及肺手術(shù)創(chuàng)傷較大，故在麻醉的管理、圍手術(shù)期心肺功能的維護(hù)上有更高的要求。通過術(shù)前對患者肺內(nèi)結(jié)節(jié)及心肺功能的評估，術(shù)中采用切割閉合器快速切掉腫物，縮短手術(shù)時間，并保證有足夠的切緣距離，同時保證循環(huán)穩(wěn)定、減少心肌耗氧量、術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，加強(qiáng)咳嗽排痰，預(yù)防肺不張及肺內(nèi)感染，有效心功能的支持，可降低圍手術(shù)期的死亡率，取得良好的臨床療效。近年來，微創(chuàng)心臟手術(shù)得以快速發(fā)展，胸腔鏡輔助已涵蓋除大血管手術(shù)外各類心臟手術(shù)[9-10],相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，以后可通過胸腔鏡同期完成心臟及肺手術(shù)，使患者創(chuàng)傷更小。

總之，對于心臟病合并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者的治療，采用同期手術(shù)對心肺功能影響較大，增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生幾率，可能導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率的增加，因此在圍手術(shù)期加強(qiáng)對心肺功能的保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于本組病例數(shù)目有限，有許多問題仍需要更深入的探討。但在選擇合適的病例前提下，同期行心臟直視手術(shù)及肺楔形切除，是一種安全有效的治療方式。