苗 壯，聞慶平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116000)

自2019年底中國湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染相關(guān)肺炎，簡稱新冠肺炎(novel coronavirus pneunonia, NCP)以來，我國多個地區(qū)相繼啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[1]。目前傳染源主要是2019-nCoV感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，其主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。2019-nCoV對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定不能有效滅活病毒[2]。

在當(dāng)前疫情防控的關(guān)鍵時期，麻醉科的感控成為當(dāng)前醫(yī)院疫情防控工作的重點之一。原因如下：(1)手術(shù)室和麻醉科是醫(yī)院的平臺和樞紐科室，其業(yè)務(wù)包括手術(shù)室內(nèi)手術(shù)和手術(shù)室外手術(shù)，范圍涉及門診、急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房(ICU)等醫(yī)院內(nèi)的多個區(qū)域；(2)手術(shù)室工作人員包括醫(yī)生、護士、醫(yī)輔及后勤人員等，流動性大，如感染控制工作不到位，容易造成院內(nèi)交叉感染；(3)麻醉期間患者需要麻醉機進行氧療和機械通氣，在面罩通氣、氣管插管和麻醉機的使用過程中易出現(xiàn)攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴散，是一種高風(fēng)險的感染傳播途徑，容易造成交叉感染，帶來災(zāi)難性的后果。

目前我國醫(yī)院呼吸機氣道管路消毒和維護方面的水平和意識參差不齊，管理還存在不足。中國心胸血管麻醉學(xué)會圍術(shù)期感染控制分會2016年底對1172名麻醉醫(yī)師(65%來自全國范圍的三級甲等醫(yī)院)進行的的問卷調(diào)查結(jié)果顯示[3]，麻醉機內(nèi)呼吸回路從未進行過消毒和僅偶爾不規(guī)律消毒的比率高于66%。2017年針對全國范圍內(nèi)286家不同級別醫(yī)院呼吸機消毒管理現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，三級醫(yī)院主要采用環(huán)氧乙烷方式對呼吸機外部管路消毒，二級醫(yī)院主要采用酒精浸泡消毒，44.41%的醫(yī)院進行呼吸機內(nèi)部氣路消毒，有70.63%和72.38%的醫(yī)院能夠做到消毒重復(fù)使用呼吸機細菌過濾器或更換一次性呼吸機細菌過濾器[4]。

依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會和中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)[2]，參考國內(nèi)外最佳相關(guān)證據(jù)以及《新型冠狀病毒肺炎患者圍術(shù)期感染控制的指導(dǎo)建議》[5]、《新型冠狀病毒肺炎患者呼吸機使用感控管理專家共識》[6]等相關(guān)共識，我們結(jié)合麻醉臨床工作特點和麻醉機日常保養(yǎng)和消毒的臨床經(jīng)驗，對疑似和確診NCP在圍術(shù)期麻醉管理中麻醉機的感控管理提出建議，以期減少病毒的院內(nèi)傳播風(fēng)險，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 麻醉機使用前的感控管理

1.1 麻醉用品準(zhǔn)備

盡量采用一次性麻醉耗材用品。直接接觸患者呼吸道的麻醉用品有可視喉鏡鏡片、螺紋管、面罩、過濾器、呼吸球囊、吸引器管、吸痰管、呼氣末CO2采樣管、儲水槽等。

1.2 呼吸機過濾器(breathing filter, BF)的選擇和使用

全身麻醉機械通氣本身可造成肺部感染發(fā)生率上升，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)，參與促進急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)發(fā)生[7]。其主要原因為機械通氣過程中，氣體并未通過鼻咽部對呼入氣體進行濾過凈化及加濕加溫，而直接通過氣管插管和氣管造口處進行通氣所導(dǎo)致。

BF，又稱生物過濾器、熱濕交換過濾器、人工鼻等，是一大類在呼吸回路中使用的過濾器，具有不同程度的生物濾過功能和加溫保濕作用，用于機械通氣期間保護氣道、降低呼吸回路微生物污染和控制院內(nèi)感染。

《新型冠狀病毒肺炎患者圍術(shù)期感染控制的指導(dǎo)建議》指出，“術(shù)中推薦使用人工鼻，有證據(jù)表明人工鼻的使用可以有效地預(yù)防麻醉機免受細菌和病毒的污染”[5]。人工鼻根據(jù)功能可以分為濕熱交換器(heat and moisture exchanger，HME)、單純過濾器(Fliter)和復(fù)合式人工鼻(HME+Fliter, FHME)，又叫熱濕交換過濾器(heat and moisture exchange filter,HMEF)。

(1)HME具有將呼出氣體的溫度、濕度保留，并加到吸入氣體中，盡可能的為氣道保存水分和溫度的作用，但HME沒有過濾功能，不能阻斷新冠病毒[8]。應(yīng)推薦使用有過濾功能的人工鼻，即單純過濾器或FHME(HMEF)，它們都有濾過膜。

(2)單純過濾器分為單純靜電型過濾器、單純皺褶型過濾器，沒有保溫保濕功能[9]。

(3)HMEF屬于被動加濕型，巧妙地結(jié)合了濾過膜可以阻隔并循環(huán)利用呼出氣中的水分和熱能的特性，除了對微生物有濾過作用，還可以對吸入氣進行加溫加濕[10]。其按結(jié)構(gòu)可分為兩種：一種為復(fù)合型，以一層親水濾過膜結(jié)合一層極化的電解質(zhì)氈(electret felt)，孔徑大，阻力小，濾過膜平坦；一種為皺褶型，只有一層疏水濾過膜，孔徑小而致密，通過皺褶增加表面積和減少膜的厚度從而減少阻力。呼吸道內(nèi)的微生物主要是以液體為載體運輸?shù)模杷曰驅(qū)挂簯B(tài)污染的能力是決定過濾器濾過效功能的一個關(guān)鍵因素，研究表明疏水性好、濾過膜孔徑小的皺褶型HMEF的臨床濾過性能更可靠[11-12]。

注意事項：

(1)單純過濾器可以放在呼吸環(huán)路的麻醉機端(吸氣和呼氣端均應(yīng)放置)或患者端，HMEF應(yīng)該置于患者端，以減少對呼吸回路的污染[6]。

(2)患者呼吸道的液體(痰或水分)、呼吸機環(huán)路中的冷凝水及霧化吸入的藥物等均可流入濕熱交換器和過濾器，研究表明已經(jīng)潮濕了的過濾器不論哪一種類型對病原菌幾乎無濾過效果，還可引起氣流阻力增加，甚至完全阻塞。過濾器應(yīng)放在比患者肺水平高的位置上，并且過濾器應(yīng)處于垂直而不是水平方向[12]。術(shù)中過濾器一旦出現(xiàn)氣道分泌物或血液污染應(yīng)及時更換，避免失效和/或通氣阻力增加。

(3)有研究表明，部分疏水的復(fù)合型HMEF濕熱交換部件有聚氨酯泡沫或纖維素膜，能使呼吸道阻力增加70%～480%，其中含纖維素膜的HMEF氣道阻力顯著偏高，可增加呼吸道阻力。而疏水性皺褶型BF不增加呼吸道阻力[13]。

(4)相對于重癥監(jiān)護治療的患者，麻醉下手術(shù)治療的患者機械通氣時間較短。有研究認(rèn)為，短時間行機械通氣的患者，氣道濕度不足對呼吸道的正常功能無明顯影響。全麻期間，特別是低流量麻醉下，麻醉機呼吸環(huán)路的二氧化碳吸收罐產(chǎn)生的水蒸氣的濕度足以使氣管支氣管上皮細胞耐受10 h機械通氣[9]。

(5)有研究表明，增加地氟醚的吸入濃度(>6%)和吸入時間(>1 h)，可顯著降低過濾器的濾過效能，對復(fù)合型過濾器的影響比對皺褶型過濾器明顯[14]。

2 麻醉機使用中的感控管理

2.1 麻醉機環(huán)路

術(shù)前對麻醉機進行常規(guī)檢查、以及鈉石灰更換等。對疑似或確診NCP的患者不建議術(shù)中更換或斷開呼吸機環(huán)路，僅當(dāng)存在機械故障時才進行相應(yīng)處理。因更換或斷開環(huán)路過程易導(dǎo)致飛沫和氣溶膠的播散，且增加醫(yī)護人員工作量和醫(yī)療成本。

術(shù)中吸痰首選密閉式吸引裝置，次選可吸痰延長管，以減少斷開呼吸機管道幾率。開放式吸痰會導(dǎo)致氣溶膠的大量外放[6]。

2.2 冷凝水

低流量循環(huán)緊閉麻醉是臨床普遍使用的麻醉，其密閉且濕熱的內(nèi)部環(huán)境甚為有利致病微生物繁殖?；芈穬?nèi)的冷凝液中含有高濃度致病菌，應(yīng)嚴(yán)格按照感染性廢物進行處理，嚴(yán)禁隨手亂倒[6,9]。在斷開呼吸機或處理冷凝液的過程中，應(yīng)避免冷凝液意外噴濺污染護理人員或倒灌入患者氣道，且不建議在機械通氣過程中進行。建議操作前先將麻醉機調(diào)至手動模式，暫停通氣，然后在近呼吸機出氣端直接斷開呼吸機進行操作，可減少冷凝液噴濺的幾率。

2.3 麻醉廢氣清除系統(tǒng)

研究表明機械通氣的病人通過呼吸機可將體內(nèi)的致病微生物排放至10 m遠，嚴(yán)重污染手術(shù)間環(huán)境[15]。另有研究顯示將呼吸機廢氣排入空氣凈化系統(tǒng)，可顯著降低相關(guān)感染的發(fā)生率[16]。因此，麻醉機應(yīng)常規(guī)配備麻醉廢氣清除系統(tǒng)，使用麻醉機前必須檢查廢氣清除系統(tǒng)功能是否正常，使用過程中嚴(yán)防管道脫開、成角或阻塞[17]。

3 麻醉機終末的感控管理

NCP感染患者使用后的呼吸機終末消毒可大致分為4部分：即呼吸機外表面、外部回路、內(nèi)部回路和特殊元件。

3.1 呼吸機外表面

呼吸機外表面包括主機外殼、插件式模塊外殼、備用空氣氧源模塊外殼、電源線、高壓氣源管路，臺車與支臂、屏幕、鍵盤、萬向臂架等可選擇75%醫(yī)用酒精擦拭消毒，電腦屏幕可使用雙氧水或潔爾滅濕巾擦拭[3,6,18]。

3.2 外部回路

呼吸機外部回路主要包括呼吸管路、連接管等。呼吸機外部回路是和病人呼吸系統(tǒng)直接連接的部分，也是受污染最直接、最嚴(yán)重的部分。

最后，建立多元評價機制來了解學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的掌握程度。一方面翻轉(zhuǎn)課堂利用多媒體和互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)，網(wǎng)站的數(shù)據(jù)能直觀的反映學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，教師調(diào)取平臺數(shù)據(jù)，查詢學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、任務(wù)完成情況、線上交流的情況以及線上測試的完成結(jié)果情況，就能對學(xué)生的課前和課后學(xué)習(xí)情況進行監(jiān)督與評價。另一方面學(xué)生課堂中的表現(xiàn)也是監(jiān)督評價體系的重要構(gòu)成方面。通過學(xué)生上課提問的次數(shù)、對例子的解析深度，課堂回答問題與課后作業(yè)完成的情況也能深度了解學(xué)生對知識掌握和運用的情況。綜上所述，通過對學(xué)生視頻學(xué)習(xí)和課堂討論的監(jiān)督價能綜合掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。

(1)呼吸管路：建議使用一次性呼吸機回路，使用完畢后放入指定醫(yī)用廢物收集袋，按疫情醫(yī)療廢物處理。若使用的是可重復(fù)用呼吸回路，則應(yīng)該做好消毒措施。對于NCP感染的環(huán)路，推薦1∶25～1∶50的施康(含氯制劑1000～2000 mg)浸泡消毒(環(huán)路)和高溫高壓(過濾器)滅菌[3,6]。

(2)呼吸過濾器(breathing filter，BF)：一次性BF丟棄至指定醫(yī)療垃圾桶；可復(fù)消的BF(如PB840呼吸機近呼吸機呼出端的呼出過濾器，病毒/細菌過濾效果超過99.999%)，高溫高壓(132 ℃高壓蒸汽20 min)滅菌，并參照設(shè)備供應(yīng)商的建議定期更新[6]。

3.3 內(nèi)部回路

3.3.1 麻醉機內(nèi)部回路消毒方法

(1)麻醉消毒機：麻醉機內(nèi)呼吸回路消毒機(簡稱麻醉消毒機)，根據(jù)消毒劑的不同有效成分，主要分為臭氧消毒機和復(fù)合醇消毒機。

臭氧消毒機使用的消毒劑為臭氧(O3)混合過氧化氫(H2O2)。通過氣泵將O3和H2O2霧化氣體導(dǎo)入待消毒的回路內(nèi)部，殺滅內(nèi)部回路表面上的細菌及病毒等，無需把回路從麻醉機上拆卸下來[19]。由于消毒氣體對銅鋁等材質(zhì)有腐蝕作用，在消毒之前應(yīng)卸下銅鋁等部件，避免損傷。

復(fù)合醇消毒機使用的消毒劑為乙醇混合氯己定，麻醉機內(nèi)呼吸回路與消毒機回路通過螺紋管進行對接，將乙醇與氯己定混合消毒液以氣壓式等離子霧化分布于麻醉機內(nèi)呼吸回路。無需拆卸麻醉機，霧化消毒10 min，解析干燥20 min，即可完成消毒。主要特點及注意事項如下：①對麻醉機內(nèi)呼吸回路和部件無腐蝕性，使用方便；②能達到中、高水平消毒效果；③禁止在易燃易爆場合使用；④建議消毒前，仔細閱讀麻醉機說明書，并請麻醉機廠家技術(shù)人員指導(dǎo)。

指南建議，對于空氣傳播的感染性疾病的手術(shù)患者，如H7N9型禽流感等使用麻醉機后，建議采用復(fù)合醇消毒機對內(nèi)呼吸回路進行消毒，每例消毒1次[3,6]。

消毒機的工作流程如下：自動注液、氣壓霧化、消毒、恒溫干燥、消除殘留、實時打印。

(2)高溫高壓：除氧傳感器、氣道壓力表和流量傳感器外，大多數(shù)呼吸系統(tǒng)部件，如鈉石灰罐等，都可以耐高溫高壓蒸汽消毒，最高溫度為134 ℃，消毒時間為20 min。

(3)消毒劑消毒：如1∶25～1∶50的施康、環(huán)氧乙烷(消毒后有48 h的釋放殘留)、0.5%過氧乙酸溶液、84消毒液等。這幾種消毒劑都是高效消毒劑對殺滅細菌、真菌和病毒都具有較好的效果[10]。

環(huán)氧乙烷被用于2003年SARS病人呼吸機的消毒。使用經(jīng)驗為：在密閉容器中，加溫到50 ℃，濕度50%～60%，連續(xù)8～12 h，根據(jù)防疫部門認(rèn)定，環(huán)氧乙烷能有效的殺死各種病毒和細菌，為了清除殘留在管路中的有毒氣體，呼吸機在使用前通電充氣1 h就可將殘留在管路中的有毒氣體清除干凈，但使用前建議有關(guān)部門檢測合格后再用于病人[20]。

傳統(tǒng)消毒方法注意事項如下：①所有部件均可用環(huán)氧乙烷滅菌；②耐高溫、高壓、耐濕的部件建議用高壓蒸汽滅菌；③合成橡膠部件的浸泡時間不要超過15 min，以免導(dǎo)致膨脹或加劇老化[9]。

研究顯示同傳統(tǒng)麻醉機消毒方法相比，使用麻醉消毒機對麻醉機內(nèi)部回路進行消毒，可有效降低麻醉機通氣回路的細菌陽性率，明顯降低全身麻患者術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生率[21]。《新型冠狀病毒肺炎患者呼吸機使用感控管理專家共識》提出，呼吸機氣路為單向開放氣路，無需使用“專用設(shè)備”進行內(nèi)部環(huán)路消毒[6]。

3.3.2 空氣過濾網(wǎng)的消毒方法

麻醉機供氣系統(tǒng)通常來源于中央供氣系統(tǒng)，在沒有中央供氣系統(tǒng)或防止中央供氣系統(tǒng)出現(xiàn)故障的情況下，氧氣可由高壓氧氣氣瓶供給，空氣由單獨空氣壓縮機供給。為避免環(huán)境中的灰塵和致病菌，多數(shù)呼吸機在入氣端裝有空氣過濾網(wǎng)，部分帶有高效過濾器，一般位于主機的后面，常規(guī)清潔方法只需定期將其取出，用軟毛刷輕掃表面的灰塵，然后再浸泡消毒。但對于疑似或感染NCP患者，建議常規(guī)更換呼吸機主機和空氣壓縮機的空氣過濾網(wǎng)[6]。

3.4 流量傳感器、呼氣閥

需要清潔或消毒處理的呼吸機特殊元件主要是呼氣閥和位于呼氣閥和呼氣端的流量傳感器。單回路轉(zhuǎn)運呼吸機的主動呼氣閥非一次性耗材，使用結(jié)束后需拆卸進行終末消毒并進行常規(guī)性能檢測。

不同的呼出流量傳感器一般都可以進行浸泡消毒或高溫高壓消毒，但在維護、消毒及管理上存在一定的差異[3,6]。

(1)超聲流量傳感器：以MAQUET呼吸機為代表，在消毒前使用熱水(<35 ℃)漂洗呼出盒以去除諸如血漬或其他積存的有機物質(zhì)。建議優(yōu)先選擇75%酒精、鄰苯二甲醛消毒劑(Cidex OPA)、HexaniosG+R、多酶清洗劑(Aniosyme DD1)等浸泡消毒。

(2)壓差式流量傳感器：主要品牌有鳥牌、哈美頓、邁瑞等。這種流量傳感器通常在呼吸機外部，通過兩根測壓軟管與呼吸機內(nèi)部的監(jiān)測部分相連，終末處理時應(yīng)將外部的傳感器連同呼氣閥一起消毒。

(3)熱絲式流量傳感器：以德爾格和PB呼吸機為代表。內(nèi)部是極其細微的鉑金絲，因此它既不能用清水沖洗，也不能用含氯消毒液浸泡，也不能用高壓滅菌鍋消毒和蒸汽滅菌，以免損壞其性能?？刹捎脷怏w消毒方式消毒，也可浸泡于75%酒精溶液浸泡消毒1 h，并在浸泡消毒后至少需晾干30 min，切勿甩干。

3.5 其他管理

建立麻醉儀器設(shè)備消毒制度，每臺呼吸機使用前進行徹底終末處理，登記每日消毒清潔情況，并由科室感控小組檢查及記錄消毒情況，減少設(shè)備污染給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來的感染。

綜上，我們根據(jù)國家頒布的法律法規(guī)、診療指南、防護標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范，以及以往傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的管理經(jīng)驗、麻醉機部件的特點和麻醉機日常消毒方法，總結(jié)了疫情期間新型冠狀病毒肺炎患者麻醉機使用感控管理建議，相信科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ê鸵?guī)范的操作必將為防控疫情帶來益處。