潘薇薇

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院病案室 江蘇 南京 211100）

關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過應(yīng)用人工制作的各類生物材料關(guān)節(jié)對(duì)患者病變關(guān)節(jié)進(jìn)行替換，促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量。目前臨床上常見的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)類型包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨著上述術(shù)式應(yīng)用的不斷普及，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提升[1]。但I(xiàn)CD-9-CM-3 編碼的類目較為分散，可能存在漏編或者編錯(cuò)，不利于分類工作的高效實(shí)施。本文總結(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)的編碼原則與方法，以期提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的編碼質(zhì)量。

1.人工關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用和種類

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過生物材料來仿制人體的關(guān)節(jié)，取代人體關(guān)節(jié)的作用，改善患者臨床癥狀，關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。在對(duì)人工關(guān)節(jié)材料進(jìn)行選擇時(shí)，需選用具備良好生物相容性、耐磨性好、機(jī)械強(qiáng)度大的材料，如高分子聚乙烯、碳素、鈷鉻鉬合金、微晶陶瓷與硅膠等，目前臨床上應(yīng)用的材料主要為金屬以及聚乙烯。人工關(guān)節(jié)置換的類型包括：（1）根據(jù)置換范圍來進(jìn)行分類可分為：①全關(guān)節(jié)置換：是將患者發(fā)生壞死的關(guān)節(jié)兩側(cè)骨關(guān)節(jié)應(yīng)用關(guān)節(jié)假體進(jìn)行置換，對(duì)于需要進(jìn)行全關(guān)節(jié)置換的患者，可依據(jù)關(guān)節(jié)具備的具體結(jié)構(gòu)，應(yīng)用兩個(gè)不同材料的半關(guān)節(jié)進(jìn)行置換；②關(guān)節(jié)表面置換：其主要被用在機(jī)體關(guān)節(jié)表面骨與軟骨發(fā)生破壞，而關(guān)節(jié)骨組織基本完整，且具備完好的關(guān)節(jié)周圍韌帶的治療，對(duì)于關(guān)節(jié)面凸側(cè)，需為其采用金屬假體進(jìn)行置換，對(duì)于關(guān)節(jié)面凹側(cè)，需為其采用塑料假體進(jìn)行置換；③半關(guān)節(jié)置換：其主要被用于關(guān)節(jié)一側(cè)出現(xiàn)骨損傷或受到破壞，僅可應(yīng)用假體對(duì)破壞部分進(jìn)行代替的治療，一般情況下為患者應(yīng)用金屬材料進(jìn)行置換。（2）根據(jù)假體具備的固定方式可分為：①骨水泥型：其主要是用于發(fā)生骨質(zhì)疏松，或是自身機(jī)體不具備較好骨質(zhì)條件的患者治療，在對(duì)人工關(guān)節(jié)進(jìn)行安裝的過程中，需借助骨水泥實(shí)施固定；②非骨水泥型：其主要被用于具備較好骨質(zhì)條件的青年與中年患者的治療，該類型的人工關(guān)節(jié)的表面存在著微孔，或是具備生物涂層材料覆蓋，骨質(zhì)可與其融合，由此使人工關(guān)節(jié)得到有效固定[2]。

2.各關(guān)節(jié)ICD-9-CM-3編碼情況

2.1 機(jī)體不同關(guān)節(jié)置換范圍的ICD-9-CM-3 編碼

在對(duì)機(jī)體的上肢關(guān)節(jié)開展置換手術(shù)治療時(shí)，分類包括兩個(gè)亞目，分別為81.7（手、指和腕關(guān)節(jié)成形術(shù)和修補(bǔ)術(shù)）和81.8（肩和肘關(guān)節(jié)成形術(shù)和修補(bǔ)術(shù)）；而在對(duì)機(jī)體的上肢關(guān)節(jié)開展置換修正術(shù)時(shí)，其編碼為81.97；在對(duì)機(jī)體的下肢關(guān)節(jié)開展置換手術(shù)治療時(shí)，分類包括兩個(gè)亞目，分別為81.5（下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)）和00.8（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的其他操作），比如進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)主要編碼是81.54，再根據(jù)是軸面類型選擇具體的材料00.74 ～00.77。如果是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換修正術(shù)，依據(jù)是否確定特定的修正成分，其編碼為81.55 或00.80 ～00.84[3]。

2.2 髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)的編碼案例分析

在進(jìn)行編碼時(shí)，首先需要確定置換關(guān)節(jié)在機(jī)體中所處的位置與類型，如是接受全關(guān)節(jié)置換、表面置換或半關(guān)節(jié)置換，再查看更換的材料和成分。某一例患者，其具備高血壓病史9 年，日常行走中發(fā)生跌倒，出現(xiàn)劇烈疼痛感，入院后為其開展X 線檢查，結(jié)果顯示為股骨頸骨折，為其開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，在手術(shù)開展的過程中為患者行持續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，保持健側(cè)在下，手術(shù)切口入路為Gibson’s 切口，將皮膚與皮下組織逐層切開，將關(guān)節(jié)囊切除，在與股骨頸骨折線距離為1.5cm 的位置將股骨頸切斷；擴(kuò)銼髖臼，使其呈凹平狀，完全磨除軟骨面，采用骨水泥填放，應(yīng)用人工金屬髖臼假體杯置入，擰入2 枚固定螺絲，C 臂機(jī)透視位置深度好，遂裝入配套高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯；開展擴(kuò)髓處理，對(duì)骨髓腔進(jìn)行修鑿；對(duì)髓腔開展沖洗，應(yīng)用髓腔塞或骨塞進(jìn)行安放；將骨水泥填入，采用人工金屬股骨頭假體柄置入，等到骨水泥固定后，復(fù)位，止血，沖洗后置管縫合。該患者由于發(fā)生骨折而接受關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)類型為髖關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)置換，采用假體對(duì)患者機(jī)體骨折部位的髖臼與股骨近端進(jìn)行置換，因此ICD-9-CM-3 編碼為81.51，而股骨頭和髖臼假體采用的是金屬與聚乙烯，選擇手術(shù)編碼00.74（髖軸面，金屬與聚乙烯）[4]。

其次還需要注意患者是否為首次接受關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，若患者非首次治療，還需要確定其為置換或修復(fù)，置換是更換以往應(yīng)用的關(guān)節(jié)修復(fù)材料，而翻修則是修正原有的材料。當(dāng)前ICD-9-CM-3 編碼中，髖關(guān)節(jié)置換的編碼位于“肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)（76～84）”章節(jié)，置換修復(fù)術(shù)的編碼位于“操作與介入，不能分類于他處（00）”章節(jié)，若患者接受置換手術(shù)治療，則“置換”為主導(dǎo)詞，可根據(jù)上述分類方法開展分類操作，若患者接受修復(fù)手術(shù)治療，則“修復(fù)術(shù)”為主導(dǎo)詞，則根據(jù)應(yīng)用的修復(fù)的關(guān)節(jié)成分將其確定在00.7 亞目下，要另外再加上編碼84.57（填充物去除）和軸面類型（00.74 ～00.77）。需要注意的是，編碼81.53 確定為“髖關(guān)節(jié)置換修正術(shù)NOS”，也就是指手術(shù)治療過程中未確定修復(fù)的成分，在手術(shù)記錄也無法確定修復(fù)成分，其為殘余類目[5]。編碼員在開展編碼工作時(shí)，需要對(duì)病歷進(jìn)行嚴(yán)格審查，盡可能通過患者的病程、手術(shù)記錄來對(duì)修復(fù)成分資料進(jìn)行查找，使分類得到進(jìn)一步細(xì)化，若完全無法確定修復(fù)成分類型，則可將其編碼為NOS。

3.ICD-9-CM-3編碼在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

3.1 ICD-9-CM-3 編碼可為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床科研論文提供精確的信息

通過手術(shù)實(shí)踐分析可知，ICD-9-CM-3 編碼可統(tǒng)一規(guī)定手術(shù)類型、術(shù)中材料類型標(biāo)準(zhǔn)，可以快捷準(zhǔn)確檢索到手術(shù)信息，為臨床科研論文提供精確資料，減少臨床醫(yī)師翻閱大量非需病歷資料，早日獲得研究成果。

3.2 ICD-9-CM-3 編碼可為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)化提供幫助

通過臨床實(shí)踐可知，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者間存在個(gè)體差異，因此需根據(jù)患者的具體情況來進(jìn)行手術(shù)方案制定，ICD-9-CM-3編碼規(guī)定了具體的手術(shù)器材與類型，在為患者開展手術(shù)方案制定時(shí)，參照病案資料中記錄的ICD-9-CM-3 編碼以及手術(shù)效果，可優(yōu)化最終確定的手術(shù)治療方案，由此使其更符合患者的具體情況，提升手術(shù)治療效果[6]。

3.3 ICD-9-CM-3 編碼可促使人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成本得到控制

在對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)成本進(jìn)行控制時(shí)，主要是通過對(duì)材料進(jìn)行合理利用，或優(yōu)化手術(shù)治療方法，從而避免患者的治療周期延長(zhǎng)，使治療成本得到有效控制[7]。通過應(yīng)用ICD-9-CM-3編碼，可有效確定手術(shù)類型與應(yīng)用的材料，因此在臨床實(shí)踐中，僅需開展相似案例分析，便可確定手術(shù)類型與材料選取，從而促使手術(shù)效果提升，將患者的疾病治療周期盡可能縮短，有效控制手術(shù)治療成本。隨著國(guó)家醫(yī)保DRGs 工作的不斷開展，準(zhǔn)確的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)編碼可以分到相應(yīng)的DRGs 組別，醫(yī)保中心根據(jù)DRGs 組別給予費(fèi)用，幫助醫(yī)院控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[8]。

4.小結(jié)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3 編碼首先需要確定置換關(guān)節(jié)的位置與類型，其次需要對(duì)患者是首次接受關(guān)節(jié)置換治療，或是再次接受關(guān)節(jié)置換或翻修進(jìn)行確定，最后需要做好關(guān)節(jié)假體軸面材質(zhì)的確定工作，這整個(gè)過程需要準(zhǔn)確掌握關(guān)節(jié)置換術(shù)的主導(dǎo)詞。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)編碼類目較為分散，為使人工關(guān)節(jié)置換得到準(zhǔn)確的編碼，編碼員需要將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)不斷加強(qiáng)，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行掌握，包括手術(shù)類型、材料類別等，并且在編碼的過程中需要對(duì)患者的病歷進(jìn)行仔細(xì)翻閱，通過手術(shù)記錄對(duì)詳細(xì)信息進(jìn)行查找，由此制定更為準(zhǔn)確的編碼類別，高質(zhì)量的編碼為臨床醫(yī)師科研、手術(shù)治療方案選擇、住院費(fèi)用控制、DRGs 的分組提供參考依據(jù)。