朱成杰 卞婷（通訊作者）

( 中國人民解放軍94804 部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì) 上海 200434)

1.病例資料

患者，女性，48 歲，因“咳嗽、痰稠、咽痛3 天”，于2019 年12 月16 日來門診就診。既往有“青霉素”、“頭孢菌素”過敏史。查體：T 38.5℃，P 76 次/min，R 24 次/min，BP 126/82mmHg；神志清，口唇無發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，心臟聽診未聞及異常。扁桃體腫大（Ⅱ度），表面有少量膿性分泌物。胸部CT 提示：雙肺肺紋理增粗；血常規(guī)示：WBC 12.3×109/L，單核細(xì)胞0.12，中性粒細(xì)胞0.76。門診診斷：急性上呼吸道感染。給予患者乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（100ml：0.3g）靜脈滴注，30 滴/min。靜滴10 分鐘時(shí)，患者靜脈穿刺的左手臂出現(xiàn)水腫、皮疹，并感覺全身瘙癢逐漸加劇，隨即出現(xiàn)心悸、氣急、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、四肢無力、意識模糊。病友立即呼叫醫(yī)護(hù)人員，查體：BP 72/56mmHg，心率126 次/min，律齊，心音有力，肺部聽診可聞及雙肺散在濕啰音?？紤]為藥物過敏反應(yīng)，隨即停藥，迅速?zèng)_去輸液管道中殘留液體，予地塞米松10mg+腎上腺素1mg 靜注，5%葡萄糖注射液250ml+維生素C 注射液2.0g靜滴，持續(xù)吸氧（5L/min），約10 分鐘后患者面色恢復(fù)紅潤，肢端回暖，四肢肌力恢復(fù)，心悸、氣急癥狀緩解，意識清楚，測BP 110/68mmHg，心率92 次/min。40 分鐘后，上述癥狀消失，局部水腫、皮疹消退，測BP 124/76mmHg，心率80 次/min。后予阿奇霉素+氨溴索靜滴3 天，呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)。

2.討論

左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類廣譜抗生素，其可降低細(xì)菌DNA解旋酶活性，使細(xì)菌在體內(nèi)無法正常合成和復(fù)制DNA，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌、消除病因的作用，臨床上廣泛應(yīng)用于敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)感染性疾病[1]。靜滴左氧氟沙星的過敏反應(yīng)發(fā)生率低，無需皮試，具有較高的安全性和依從性，是基層門診常用的抗生素之一。近年來臨床上不斷出現(xiàn)左氧氟沙星致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病例報(bào)告，主要表現(xiàn)為皮疹紅斑、瘙癢、水腫，嚴(yán)重的可出現(xiàn)過敏性休克[2]。

抗生素相關(guān)的過敏反應(yīng)可能涉及以下四種不同類型[3]：Ⅰ型反應(yīng)，由IgE 介導(dǎo)，可能導(dǎo)致超敏反應(yīng)；Ⅱ型反應(yīng)，由抗體介導(dǎo)，可能導(dǎo)致溶血性貧血、血小板減少癥或中性粒細(xì)胞減少癥；Ⅲ型反應(yīng)，涉及免疫復(fù)合物的形成，如血管炎；以及Ⅳ型反應(yīng)，由四種亞型組成，典型癥狀包括嚴(yán)重程度不同的皮疹，有或沒有全身性體征和癥狀。

本例患者既往有青霉素及頭孢菌素的藥物過敏史，因此選用左氧氟沙星抗感染治療，但用藥10min 時(shí)出現(xiàn)局部過敏體征，并隨即發(fā)生了全身過敏性休克癥狀。經(jīng)及時(shí)搶救，癥狀很快消失。若處理稍有遲緩，患者可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。抗生素與其他所有的藥物一樣，都可能會發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床醫(yī)生應(yīng)該能夠準(zhǔn)確地識別它們并給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)募本却胧4]。

因此在臨床使用左氧氟沙星過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)要求：一是全面了解患者的藥物過敏史，尤其不能對喹諾酮類抗生素過敏者使用左氧氟沙星[2]。據(jù)該患者事后回憶，其曾于兩年前靜滴莫西沙星后出現(xiàn)相似癥狀，因此臨床醫(yī)生在問診查體時(shí)需要特別仔細(xì)謹(jǐn)慎。對有藥物過敏史的患者，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)觀察監(jiān)護(hù)力度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)的發(fā)生。二是嚴(yán)格掌握適用范圍，用藥濃度、劑量不宜過大，科學(xué)配伍、合理應(yīng)用，對兒童、高齡和肝腎功能不全患者，需要慎用或減量使用。為預(yù)防致病菌耐藥，左氧氟沙星不再作為抗感染的首選藥物[5]。三是合理選擇給藥途徑，靜脈用藥較口服給藥吸收快，不良反應(yīng)的發(fā)生率前者明顯高于后者，因此應(yīng)盡量選用口服用藥作為首選給藥途徑[6]，如果必須靜脈用藥，則應(yīng)降低滴注速度，以減少發(fā)生藥物過敏反應(yīng)。四是醫(yī)護(hù)人員要充分掌握藥物過敏反應(yīng)的臨床特征及搶救措施，準(zhǔn)備好急救藥品，一旦患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)（如皮疹瘙癢、局部水腫），須立即停藥、準(zhǔn)確處置，避免發(fā)生嚴(yán)重臨床事件[5]。