巨淀粉酶血癥長期誤診為胰腺炎一例

黃麗華 施榮杰

1 臨床資料患者女，65歲，于2019年4月16日因“反復(fù)腹痛20余年，再發(fā)加重4 d”收入大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊?0余年來反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，多次在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，均因血淀粉酶明顯升高診斷為急性胰腺炎并多次住院治療，但上述癥狀反復(fù)發(fā)作。2016年因血淀粉酶進(jìn)行性升高就診于某三級甲等醫(yī)院，行十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）＋內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（EST）聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張。術(shù)后患者腹痛緩解，但血淀粉酶仍居高不下，術(shù)后多次復(fù)查血淀粉酶波動于583～677 U／L之間，血脂肪酶、肝腎功能無異常。既往史無特殊。入院后體格檢查：體溫36.5℃，脈搏73次／min，呼吸18次／min，血壓98／60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）；心、肺無異常，腹部平軟，中上腹部壓痛，無反跳痛和肌緊張，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶646 U／L（參考范圍0～220 U／L），尿淀粉酶102 U／L（參考范圍0～1 200 U／L），血脂肪酶48 U／L（參考值＜60 U／L），血肌酐126μmomL／L（參考范圍22～123μmmol／L）。24 h尿肌酐8 400μmol／L（參考范圍2 470～19 200μmol／L）。IgG 16.3 g／L（參考范圍7.0～16 g／L），Ig A、Ig M正常。腹部CT示：胰腺組織正常（圖1）。MRCP示：膽總管稍增厚，十二指腸乳頭部毛糙不清，胰腺未見異常。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛。淀粉酶清除率／肌酐清除率（CAm／CCr）為0.236%。診斷為巨淀粉酶血癥（macroamylasemia，M-AMS），予禁食、抑酸、補(bǔ)液治療2 d后，患者腹痛好轉(zhuǎn)，無腹脹、惡心、嘔吐等不適，后改為正常飲食，復(fù)查血淀粉酶為598 U／L?；颊吒雇淳徑獬鲈骸ｋS訪至今，患者仍間斷性出現(xiàn)腹痛，程度不劇烈、能忍受，無腹瀉、發(fā)熱、嘔吐等不適。

圖1 腹部CT示肝臟、脾臟、胰腺、雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。

2 討 論巨淀粉酶是一種相對分子質(zhì)量較大的淀粉酶復(fù)合物，具備淀粉酶（相對分子質(zhì)量4.5萬）的生物學(xué)作用，但因相對分子質(zhì)量（15萬～20萬）過大，腎小球不能將其濾過［1］（腎小球能濾過的相對分子質(zhì)量＜10萬）。故MAMS患者血淀粉酶進(jìn)行性升高，而尿淀粉酶不高或降低。對M-AMS的研究多為個案報道。M-AMS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為其與血清中正常的淀粉酶與免疫球蛋白（IgG、Ig A、Ig M）、糖類、其他大分子物質(zhì)結(jié)合或自身合成的一種復(fù)合物有關(guān)，本例患者IgG升高，考慮患者為淀粉酶與升高的IgG結(jié)合形成巨淀粉酶。

本例患者20余年來因反復(fù)腹痛、血淀粉酶明顯升高住院治療，與文獻(xiàn)［2-5］中報道半數(shù)以上M-AMS患者出現(xiàn)的腹痛癥狀一致。鄭榮娟等［6］曾報道M-AMS腹痛可能與大量的Ig A沉積于消化道黏膜有關(guān)。然而，Catassi等［7］研究發(fā)現(xiàn)，腹痛與M-AMS無因果關(guān)系。本例患者IgG升高、補(bǔ)體C3下降，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛，考慮腹痛發(fā)作可能與免疫復(fù)合物沉積于胃腸道引起黏膜炎癥有關(guān)，但未能進(jìn)一步檢測胃腸黏膜組織中免疫復(fù)合物沉積情況。本例患者M(jìn)RI檢查見膽總管稍增厚，十二指腸乳頭部毛糙不清，考慮與3年前行ERCP＋EST聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)后瘢痕形成有關(guān)，術(shù)后多次復(fù)查血淀粉酶波動于583～677 U／L之間，血脂肪酶、肝腎功能正常。參考文獻(xiàn)［8］方法計算患者腎CAm／CCr＝0.236%。Sakalliog︶lu［9］報道，CAm／CCr＜1%（正常值3.5%±0.1%）可考慮診斷為M-AMS。M-AMS的臨床特征［10］：①反復(fù)腹痛，腮腺無異常，血淀粉酶高于正常值的2～3倍，甚至更高，按胰腺炎治療效果差；②血肌酐、尿素氮無異常，血淀粉酶異常高者；③血肌酐、尿素氮無異常，血淀粉酶增高，尿淀粉酶在正常范圍或稍低；④血肌酐、尿素氮正常，CAm／CCr＜1%。結(jié)合臨床特征和檢查結(jié)果，本例患者診斷M-AMS成立。目前，還有其他一些技術(shù)可用于檢測血清中的巨淀粉酶，如瓊脂糖電泳層析法、聚乙二醇沉淀法和超濾法，后2種技術(shù)更為方便、有效、快速。

目前，M-AMS的治療無特效藥物，主要為對癥治療［11］，此患者予抑酸治療后腹痛緩解，與Satz等［12］報道的一致。

回顧本例患者就診歷程，誤診時間長達(dá)20余年，主要是由于M-AMS少見，臨床醫(yī)師對M-AMS的了解、認(rèn)識不足，診治過程中過分強(qiáng)調(diào)了血淀粉酶對急性胰腺炎的診斷價值，沒有考慮血淀粉酶與尿淀粉酶、血脂肪酶的相關(guān)性，對正常淀粉酶的產(chǎn)生、代謝過程不清楚。提示在臨床工作中，對血淀粉酶長期升高而脂肪酶、尿淀粉酶正常的患者，無論有無腹痛等消化道癥狀，均應(yīng)進(jìn)一步計算腎CAm／CCr比值，以明確是否為巨淀粉酶血癥，避免不必要的有創(chuàng)檢查和過度治療。