丁明 上官磊 廖炳輝 王迎春 張春禮 徐虎

凍結肩是肩袖撕裂后的一類常見的臨床并發(fā)癥［1?2］。由于肩袖撕裂后疼痛、患肢拒動及關節(jié)內炎癥反應等共同作用，使肩關節(jié)滑囊產(chǎn)生保護性緊縮機制，進而導致肩關節(jié)活動受限［3］。

肩袖撕裂合并凍結肩的治療方案有物理治療、非甾體類抗炎藥、皮質激素治療、麻醉后關節(jié)手法松解、關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術等［4］，其中麻醉后關節(jié)手法松解聯(lián)合關節(jié)鏡手術可在治療凍結肩的同時積極治療肩關節(jié)內其他病變，是目前肩袖撕裂合并凍結肩的主要治療手段，多數(shù)文獻報道該治療方法可取得優(yōu)良的預后［5?7］，但麻醉后關節(jié)手法松解是否會對肩關節(jié)造成損傷，這些損傷在關節(jié)鏡下的表現(xiàn)如何，卻鮮有報道。

本回顧性研究的主要目的是：①對肩袖撕裂合并凍結肩病人一期行麻醉下手法松解后，通過關節(jié)鏡檢查總結手法松解損傷的鏡下表現(xiàn)；②探討手法松解損傷可能的影響因素；③探討手法松解后損傷的預后。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①經(jīng)門診肩關節(jié)主動活動及被動活動檢查，X線、MRI影像學檢查等確診為肩袖撕裂合并凍結肩的病人；②治療方式為麻醉后關節(jié)手法松解聯(lián)合關節(jié)鏡下肩袖修復術；③病例資料（文字記錄、手術錄像）完整的病人；④術后隨訪持續(xù)至少6個月。

排除標準：①術前已行理療、中醫(yī)治療（針灸、推拿）者；②肩袖巨大撕裂伴假性癱瘓；③合并肩關節(jié)骨折；④肩關節(jié)暴力性創(chuàng)傷3個月內手術者；⑤術后失訪或病例資料不完善。

二、一般資料

共納入2017 年9 月至2019 年9 月 收治的68 例肩袖撕裂合并凍結肩病人。其中，男35例，女33例，年齡為（52.68±6.54）歲，左肩37例，右肩31例。

三、手術操作

手法松解和關節(jié)鏡下操作均由同一名醫(yī)師完成。病人在全身麻醉誘導完成后均采用沙灘椅位。

先行患側肩關節(jié)手法松解，操作者一手穩(wěn)定肩胛骨，用另一手臂作支撐活動患肩關節(jié)。手法松解按照患肩屈曲、后伸、內收、外展、內旋、外旋的活動順序，輕柔反復實施，逐漸增加松解應力，直至聽到或觸感關節(jié)松解。上述操作所用時間定義為實施手法松解時間。而后常規(guī)消毒鋪單，轉關節(jié)鏡下進一步270°松解，并行肩袖雙排縫合修復術。

術后當日即開始患側手肘、手腕、手指功能鍛煉；術后第2 日開始肩關節(jié)全范圍被動活動度鍛煉以防止關節(jié)再次粘連；術后3 周持續(xù)佩戴外展抱枕固定患肩關節(jié)以減張縫合的肩袖。

四、觀察指標

收集并總結關節(jié)鏡下所觀察到的手法松解損傷表現(xiàn)（手法松解后、鏡下松解前先行關節(jié)鏡檢查，此時發(fā)現(xiàn)新鮮撕裂即可定義為手法松解損傷）；根據(jù)是否發(fā)生手法松解損傷，將本組病人分為松解損傷組和松解無損傷組，分析性別、患側、肩袖撕裂程度、患肩關節(jié)疼痛時間、肩關節(jié)活動受限病程、實施手法松解時間等因素與手法松解損傷的相關性。

術后第1、3、6、12 個月定期隨訪。收集病人的數(shù)字分級法（numerical rating scale,NRS）疼痛評分、美國肩肘外科醫(yī)師學會（American Shoulder and El?bow Surgeons,ASES）評分、Constant?Murley評分及丹麥健康與醫(yī)療管理局（Danish Health and Medicine Authority）滿意度評分。

五、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）的形式表示，手術前后NRS 評分、ASES 評分及Constant?Murley 評分的比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗。手法松解損傷組與松解未損傷組之間性別、患側、肩袖撕裂程度的比較采用卡方檢驗；組間年齡、患肩關節(jié)疼痛時間、肩關節(jié)活動受限病程和實施手法松解時間的比較，采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

經(jīng)關節(jié)鏡檢查，26 例為小型肩袖撕裂，26 例為中型肩袖撕裂，6例為大型肩袖撕裂，10例為巨大肩袖撕裂。

一、手法松解損傷的鏡下表現(xiàn)

手法松解后，通過關節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)16 例（23.53%）存在新鮮損傷，損傷類型為前關節(jié)囊撕裂（3 例，18.75%）、下關節(jié)囊撕裂（6 例，37.50%）、盂肱中韌帶撕裂（7例，43.75%）、盂肱下韌帶肱骨端撕裂（humeral avulsion of the glenohumeral ligament, HA?GL）（3 例，18.75%）、前盂唇撕裂（2 例，12.50%）（圖1）。其中，發(fā)生單一損傷者共12 例，發(fā)生率為75.00%；同時發(fā)生兩種及以上損傷為4例，發(fā)生率為25.00%，其中2例為盂肱中韌帶及前盂唇同時撕裂，1 例為盂肱中韌帶撕裂、下關節(jié)囊撕裂及HAGL 損傷，1例為盂肱中韌帶及前關節(jié)囊同時撕裂。

二、手法松解損傷的影響因素

將16例手法松解損傷者納入松解損傷組，年齡為（53.81±8.24）歲，其中男8 例，女8 例；左側損傷9 例，右側損傷7 例。余52 例（76.47%）未見新鮮損傷者納入松解無損傷組，年齡為（52.33±5.98）歲，其中男27 例，女25 例；左側損傷28 例，右側損傷24 例。兩組病人的年齡、性別、患側等指標進行均衡性檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。松解損傷組的患肩關節(jié)疼痛時間為（11.96±17.56）個月，肩關節(jié)活動受限病程為（4.87±3.78）個月，實施手法松解時間為（22.57±6.72）min；手法松解無損傷組患肩關節(jié)疼痛時間為（13.74±14.38）個月，肩關節(jié)活動受限病程為（6.89±2.15）個月，實施手法松解時間為（17.41±10.87）min。

性別（P=0.893）、患側（P=0.673）、肩袖撕裂程度（P=0.723）、年齡（P=0.431）、患肩關節(jié)疼痛時間（P=0.813）、肩關節(jié)活動受限病程（P=0.250）、實施手法松解時間（P=0.125）與發(fā)生手法松解損傷無明確相關性。

圖1 手法松解后，通過關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的新鮮損傷類型 a：箭頭所指為前關節(jié)囊撕裂；b：箭頭所指為撕裂的前盂唇；c：箭頭所指為HAGL損傷；d：箭頭所指為撕裂的盂肱中韌帶殘端；e：箭頭所指為下關節(jié)囊撕裂（GL：關節(jié)盂，HH：肱骨頭，AL：前盂唇，AP：腋囊，S：上方，A：前方，L：外側，M：內側，I：下方）

三、手法松解損傷的預后

68例病人均未發(fā)生骨折、神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥；術后的NRS評分、ASES評分、Constant?Murley 評分分別為（1.19±0.85）分、（88.03±3.66）分、（88.09±2.64）分，均顯著優(yōu)于術前的（4.38±1.01）分、（60.69±5.00）分、（51.15±4.96）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；病人整體滿意度評分為（8.79±0.66）分。

松解損傷組和松解無損傷組手術前后的NRS評分、肩關節(jié)功能ASES評分、Constant?Murley 評分、病人滿意度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。兩組術后NRS評分均較術前明顯降低，肩關節(jié)功能評分較術前明顯改善（P均＜0.05）。

討 論

凍結肩在1896 年被首次報道為一類以肩痛與肩活動受限為典型癥狀的肩峰下滑囊炎癥［4］。目前研究認為凍結肩發(fā)病的病理學基礎是由于疾病激惹引起肩關節(jié)滑膜炎癥反應及缺血，進而形成滑膜增生、纖維化，并最終導致了肩關節(jié)囊的攣縮［3］。肩袖撕裂合并凍結肩的發(fā)生率占肩袖撕裂病人的2.7%～15%［8?9］。部分學者建議先行關節(jié)松解鍛煉，待關節(jié)活動度完全正常后再行關節(jié)鏡下肩袖修復術［2，10?11］。但這種治療方式可能會使肩袖修復術延遲數(shù)月，進而造成肩袖撕裂擴大，肩袖肌群萎縮及脂肪變性，最終有可能導致可修復的肩袖撕裂進展為不可修復的肩袖撕裂；同時病人可能因疼痛加劇而無法忍受物理治療?；诖耍胁糠謱W者提出一期行麻醉后肩關節(jié)手法松解聯(lián)合關節(jié)鏡下肩袖修復術，能夠取得優(yōu)良預后，縮短病人康復時間，提高病人術后滿意度［7，12］。但目前尚無文獻研究報道麻醉后關節(jié)手法松解對肩關節(jié)造成的損傷在關節(jié)鏡下表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉后行關節(jié)手法松解發(fā)生肩關節(jié)損傷的概率為23.53%，其中盂肱中韌帶損傷發(fā)生率最高。這可能是由于盂肱中韌帶的解剖位置位于前盂唇中下部，與肩胛下肌腱鞘膜緊鄰。肩關節(jié)炎性激惹、關節(jié)囊攣縮導致盂肱中韌帶剛性增加，因此在關節(jié)手法松解時更易撕裂。這可能也提示，在關節(jié)鏡下行肩關節(jié)松解時，盂肱中韌帶的松解值得關注。

前盂唇及下盂肱韌帶復合體被認為是維持肩關節(jié)前向穩(wěn)定的重要結構［13］，多數(shù)文獻報道復發(fā)性肩關節(jié)前脫位會導致前盂唇撕裂及HAGL 損傷，而前盂唇撕裂及HAGL損傷也是肩關節(jié)前脫位反復發(fā)生的生物力學因素［13?16］。本研究也發(fā)現(xiàn)，手法松解可導致前盂唇撕裂及HAGL 損傷，術后隨訪發(fā)現(xiàn)病人并未出現(xiàn)肩關節(jié)前脫位并發(fā)癥，推測原因，可能是因為病人因關節(jié)粘連，肩關節(jié)容積縮小，起到了穩(wěn)定肩關節(jié)的作用。而進行關節(jié)手法松解并在鏡下進一步松解粘連的關節(jié)囊，這些操作可能并未明顯擴大肩關節(jié)容積，故術后病人未發(fā)生肩關節(jié)前脫位并發(fā)癥。

本研究還發(fā)現(xiàn)，病人術后預后優(yōu)良，術后肩關節(jié)活動度恢復滿意，這提示一期行麻醉后肩關節(jié)手法松解聯(lián)合關節(jié)鏡下肩袖修復術是治療肩袖撕裂合并凍結肩的可靠治療方案，這也與之前的研究結果一致。Cho等［5］發(fā)現(xiàn)，一期行麻醉后肩關節(jié)手法松解聯(lián)合關節(jié)鏡下肩袖修復術能夠取得較好的預后。Oh等［17］觀察了125 例肩袖撕裂的病人，發(fā)現(xiàn)無凍結肩病人和合并凍結肩一期手術的病人在術后6個月時的關節(jié)活動度無顯著差異。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，在術后至少6 個月的隨訪中，病人肩關節(jié)疼痛NRS 評分顯著低于術前評分，肩關節(jié)功能評分顯著優(yōu)于術前評分，病人滿意度評分較高，提示對于肩袖撕裂合并凍結肩的病人，一期行麻醉后肩關節(jié)手法松解聯(lián)合關節(jié)鏡下肩袖修復術療效肯定。

本研究也存在以下不足：①本研究用于觀察手法松解損傷鏡下表現(xiàn)的樣本量偏??；②針對鏡下?lián)p傷的具體表現(xiàn)，是否和其他某些因素相關，仍需要進一步研究。

肩袖撕裂合并凍結肩的病人，在麻醉后行肩關節(jié)手法松解可能造成單一或合并的前關節(jié)囊撕裂、下關節(jié)囊撕裂、盂肱中韌帶撕裂、HAGL 損傷、前盂唇撕裂等鏡下?lián)p傷表現(xiàn)；性別、患側、肩袖撕裂程度、患肩關節(jié)疼痛時間、肩關節(jié)活動受限病程、年齡、實施手法松解時間與手法松解損傷無明確相關性。

表1 兩組病人預后的相關指標比較（±s，分）

表1 兩組病人預后的相關指標比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

病人滿意度評分8.87±0.72 8.76±0.65 0.018 0.895組別松解損傷組松解無損傷組t值P值例數(shù)16 52--NRS評分術前4.50±1.09 4.35±0.99 0.284 0.596術后1.31±1.01*1.15±0.80*2.481 0.120 ASES評分術前60.87±5.26 60.63±4.97 0.012 0.913術后87.31±3.48*88.25±3.73*0.010 0.920 Constant?Murley評分術前51.31±4.73 51.09±5.08 0.596 0.443術后88.06±2.32*88.09±2.75*0.134 0.716